کرنیکتروس

کرنیکتروس

کرنیکتروس یاانسفالوپاتی بیلی روبین، یک سندروم  نورولوژیک  ناشی ازرسوب بیلی روبین غیرمستقیم در گانگلیون های  بازال وهسته‌های ساقه مغزاست. پاتوژنزآن، مولتی فاکتوریال بوده وشامل تداخل عمل بین سطح بیلی روبین غیرمستقیم، سطوح بیلی روبین پیوندیافته وبدون پیوندباآلبومین، عبورازسدخونی مغزی و استعدادنرونها نسبت به آسیب می‌باشد. تخریب سدخونی مغزی توسط  بیماری ها ، آسفیکسی و سایرفاکتورها وتغییرات تکاملی درنفوذپذیری سدخونی مغزی، براین خطرتاثیرمی گذارد.

هنوزبطورقطعی نمی توان گفت که دریک نوزادخاص ،افزایش بیلی روبین آزادیابیلی روبین غیرمستقیم ازچه سطحی می تواندتوکسیک باشد.البته دریک مطالعه بزرگ ، کرنیکتروس تنهادرنوزادانی دیده شده که بیلی روبین آنها >20 mg/dL بوده است. نوددرصدمواردکرنیکتروس درنوزادانی رخ داده که قبلا سالم  وعمدتا ترم ونزدیک به ترم باتغذیه ازشیرمادربوده اند. مدت زمان تماس بامقادیربالای بیلی روبین که اثرات توکسیک راایجادکند، نامشخص است. هرچه  نوزاد نارس ترباشد، احتمال کرنیکتروس بیشتراست.

تظاهرات بالینی

علائم ونشانه‌های کرنیکتروس معمولا 5-2 روزپس ازتولد درنوزادان ترم وبافاصله بیشتر، تاروز7، درنوزادان پره ماچورآشکارمی شود. البته هیپربیلی روبینمی می‌تواند درهرزمانی دردوران نوزادی سبب انسفالوپاتی شود. نشانه‌های اولیه می‌تواندنهفته (subtle) وغیرقابل تفکیک ازسپسیس، آسفیکسی، هیپوگلیسمی،  خونریزی اینتراکرانیال و سایرناخوشی‌های سیستمیک حادنوزادی باشد. نشانه‌های شایع اولیه شامل لتارژی، تغذیه ضعیف و کاهش رفلکس مورومی باشد. نوزادپس ازآن  به شدت  ناخوش وخسته، بارفلکس‌های تاندونی کاهش یافته ودیسترس تنفسی دیده می‌شود. اوپیستوتنوس همراه بافونتانل برجسته، پرش صورت یااندام ها و گریه زیرشبیه جیغ  به دنبال  آن اتفاق می‌افتد. درمواردپیشرفته، تشنج واسپاسم بروزمی‌کند . به شکلی که نوزادبازوهای خودرابه حالت کشیده (اکستانسیون) با دست ها ی مشت کرده وبا روتاسیون  به داخل  درآورده است (جدول 1.5). دراین مرحله تاخیری،  رژیدیتی  نادراست.

جدول 1.5 :  ویژگی های بالینی کرنیکتروس

نوع حاد

فاز1(2-1روزاول) : ضعف مکیدن، استوپور، تشنج، هیپوتونی فاز2(وسط هفته اول) : هیپرتونی عضلات اکستنسور، اوپیستوتنوس، رتروکولیس، تب فاز3( پس ازهفته اول): هیپرتونی

نوع مزمن

سال اول: هیپوتونی ، رفلکس‌های عمقی تاندونی فعال، رفلکس‌های تونیک گردنی اجباری، تاخیر مهارت ها ی  حرکتی پس ازسال اول: اختلالات حرکتی (کره آتتوز، بالیسموس، ترمور) ،خیرگی به بالا، کاهش شنوائی حسی عصبی

زمانی که نشانه های شدید نورولوژیک  فوق الذکرآشکارشوند،بسیاری ازنوزادان فوت می شوند. آنهائی که زنده می مانندمعمولا به شدت  آسیب  دیده شده است  و لی ممکن است به ظاهر بهبودی یافته وبرای 3-2 ماه  ناهنجاری های  اندکی درآنهادیده شود. آنگاه اوپیستوتنوس،  رژیدیتی  عضلانی، حرکات غیرنرمال و تشنج درسال اول زندگی بازگشت می‌کند. درسال دوم، اوپیستوتنوس وتشنج برطرف شده، اماحرکات نامنظم وغیرارادی،  رژیدیتی  عضلانی، یادربرخی نوزادان، هیپوتونی  به تدریج  افزایش می‌یابد. اغلب در3سالگی، سندروم کامل  نورولوژیک  آشکارشده که شامل کره آتتوزدوطرفه همراه بااسپاسم غیرارادی عضلات، نشانه‌های اکستراپیرامیدال، تشنج، کاهش قوای ذهنی، تکلم دیس آرتریک(dysarthric) کاهش شنوائی فرکانس بالا، لوچی چشم و حرکات ناقص روبه بالای چشم می‌باشد. نشانه‌های پیرامیدال، هیپوتونی و آتاکسی درمعدودی ازنوزادان دیده می‌شود. سندروم درنوزادانی که بیماری آنها خفیف است، تنهاباناهنجاری نروماسکولار خفیف تامتوسط، کری نسبی، یا “کمترین اختلال در عملکرد مغزی” تظاهرمی‌کندکه به تنهائی یاتوام باهم هستند. این مشکلات ممکن است تازمان ورود کودک به دبستان، ناپیدا باشند (جدول 1.5).

شیوع وپیش آگهی

براساس معیارهای پاتولوژیک، کرنیکتروس در30% نوزادان (درتمامی سنین باروری) مبتلابه بیماری همولیتیک بدون درمان وسطح بیلی روبین >25–30 mg/dL ایجادمی شود. شیوع بیماری دراتوپسی نوزادان پره ماچورمبتلابه هیپربیلی روبینمی، 16-2% می باشد.

به علت  وسیع بودن تظاهرات بیماری، تخمین صحیحی ازوفورسندروم بالینی دردست نمی باشد. درصورت وجودنشانه‌های بارز نورولوژیک ،پیش آگهی بیماری وخیم است. بیش از75% این نوزادان می‌میرندو80% بازماندگان دچارکره آتتوزواسپاسم عضلانی غیرارادی می‌شوند. عقب ماندگی ذهنی، کری و کوادری پلژی اسپاستیک شایع است.

پیشگیری

هرچندکه کرنیکتروس رامتعلق به  گذشته‌ها می‌دانند، اماگزارشاتی ازنوزادان ترم ونزدیک به ترم مبتلابه آثارنروتوکسیک بیلی روبین که  به عنوان  نوزاد  سالم  مرخص گشته‌اند، موجوداست. برخی متخصصین توصیه به غربالگری جهانی برای هیپربیلی روبینمی در48-24 ساعت اول نموده‌اند تابدین وسیله نوزادان پر خطربرای آسیب  نورولوژیک  ناشی ازبیلی روبین ویرقان شدید، شناسائی شوند.

جهت پیشگیری موثرازاین بیماری نیازمنددقت کافی وبرخوردی سیستماتیک است ،  به گونه ای که بتوان نوزادان بایرقان خوش خیم نوزادی راازنوزادانی که سیربالینی یرقان آنها قابل پیش بینی نبوده ولی بالقوه خطرناک است، تفکیک نمود.

پروتوکل هائی که براساس نوموگرام بیلی روبین خاص هرساعت (شکل 1.8) ،معاینه فیزیکی و  عوامل خطر بالینی تنظیم گشته اند، درشناسائی نوزادان درمعرض خطر هیپربیلی روبینمی وانتخاب بیماران برای مراقبت‌های هدف داربسیارمفیدبوده اند.  علت ها ی قابل پیشگیری کرنیکتروس توسط آکادمی اطفال آمریکا(AAP) ارائه شده است: 1) ترخیص زودرس(  <48 hr) بدون پیگیری اولیه (طی 48 ساعت بعدازترخیص) این مشکل  به خصوص  درنوزادان نزدیک به ترم ( هفته 37-35) اهمیت می یابد، 2)عدم کنترل بیلی روبین درنوزادی که در24 ساعت اول مبتلابه زردی بوده است ،3) عدم شناسائی عوامل خطر هیپربیلی روبینمی، 4) تخمین اندک شدت یرقان ازطریق ارزیابی بالینی(معاینه ظاهری) ، 5) عدم توجه به وجودیرقان ، 6) تاخیردرسنجش بیلی روبین سرم  علی رغم  یرقان شدید یا تاخیردرشروع فتوتراپی درحضورمقادیربالای بیلی رویبن سرم  و 7) عدم توجه به نگرانی والدین اززردی، تغذیه ضعیف، یالتارژی نوزاد.

دستورالعمل مراقبت‌ مبتنی برشواهد توسط AAP برای نوزادان درشکل 1.10  ارائه شده است. همچنین طبق توصیه این آکادمی باید  عوامل خطر هرنوزادراطبق پروتکل‌های تائیدشده (جدول 1.2) قبل ازترخیص نوزادمشخص نمود.

جدول 1.2 :   عوامل خطر ایجادهیپربیلی روبینمی شدید درنوزادان   ≥35  هفته بارداری  (به ترتیب اهمیت نسبی)

عوامل خطر ماژور

سطح TSB  یا  TcBقبل ازترخیص درناحیه پرخطر(شکل 1.8) یرقان در24 ساعت اول عدم سازگاری گروه خونی باتست آنتی گلوبولین مستقیم مثبت، سایر بیماری های  همولتیک شناخته شده(کمبودG6PD) افزایش غلظت انتهای دمی CO سن باردرای 36-35 هفته فرزندقبلی تحت فتوتراپی سفال هماتوم  یا کبودی مهم تغذیه منحصرباشیرمادر،  به خصوص  اگرشیردهی کامل نبوده وکاهش وزن شدیدباشد. نژادآسیای شرقی *

عوامل خطر مینور

سطح TSB  یا  TcBقبل ازترخیض درناحیه بالای میانه (اینترمدیت) سن بارداری 38-37 هفته یرقان قبل ازترخیص سابقه یرقان درفرزند قبلی نوزادماکروزومی مادردیابتیک سن مادر≥25 yr جنس مذکر

کاهش خطر ( این فاکتورهاباکاهش خطر یرقان شدید همراه است، که به ترتیب اهمیت آمده است)

سطح TSB  یا  TcBدرناحیه کم خطر(شکل 1.8) سن بارداری ≥41 wk منحصراتغذیه بابطری نژادسیاه ترخیص پس از73 ساعت

TcB،  transcutaneous bilirubin: TSB،  total serum bilirubin *نژادطبق تعریف مادرمشخص می‌شود.

 

 

 

 

شکل 1.10 : نمودار توصیه‌های مراقبت وپیگیری نوزادان مطابق بابررسی بیلی روبین قبل ازترخیص، سن بارداری و   عوامل خطر هیپربیلی روبینمی بعدی (TcB, transcutaneous bilirubin; TSB, total serum bilirubin).

نکات زیرازدیگرتوصیه‌های این آکادمی است:

1)درهرنوزادی که قبل از24 ساعت زردباشد، بایدسطح بیلی روبین سرم سنجیده شده ودرصورت بالابودن، باید احتمال بیماری همولتیک رابررسی نمود و

2) همه نوزادانی که زودتراز48 ساعت پس ازتولدمرخص شده‌اند، بایدطی 3-2 روزپیگیری شوند.

پیگیری زودرس  به خصوص  برای نوزادانی که زیر38 هفته هستند، حائزاهمیت است. زمان پیگیری نوزادبه سن زمان ترخیص واحتمال وجود  عوامل خطر بستگی دارد. دربرخی مواردویزیت مجددطی 24 ساعت ضروری است. پیگیری نوزادان بعدازترخیص، برای شناسائی  به موقع  مشکلات مرتبط باهیپربیلی روبینمی وپیشرفت بیماری، کاملا ضروری است. ارتباط باوالدین به منظورآموزش لازم جهت دقت به رنگ پوست ورفتارنوزاد، ازجمله آگاهی یافتن ازعوامل خطربالقوه و نروتوکسیسیتی  ، اهمیت فراوان دارد.ارائه برنامه ای برای شیردهی مرتب ، آموزش ، حمایت وخدمات پیوسته برای والدین درطی دوران نوزادی ضروی است. مادربایدتشویق شودکه هر3-2 ساعت نوزادخودراشیرداده وازافزودن آب ویاآب قند به منظورهیدراسیون وافزودن کالری اجتناب کند.