درمان هیپربیلی روبینمی

درمان هیپربیلی روبینمی

هدف ازدرمان صرف نظرازعلت، جلوگیری از نروتوکسیسیتی  ناشی ازبیلی روبین غیرمستقیم ودرعین حال اجتناب ازهرگونه آسیب ناخواسته برای نوزاداست.  روش های  درمانی اولیه برای حفظ حداکثربیلی روبین سرم درسطح کمترازمقدارپاتولوژیک، شامل فتوتراپی و درصورت عدم موفقیت، تعویض خون است(شکل‌های 1.11 و1.12 و جدول 1.6). لازم است تاخطرات آسیب CNS  دراثربیلی روبین بامخاطرات بالقوه درمان مقایسه شود. هنوزهم توافقی وجودندارد که باچه سطحی ازبیلی روبین باید فتوتراپی راشروع کرد.باتوجه به آنکه 12-6 ساعت طول می کشد تافتوتراپی موثرواقع شود، بنابراین زمانی بایداقدام به فتوتراپی نمودکه سطح بیلی روبین کمترازحدتعویض خون باشد.ضروری است که علل طبی وعوامل فیزیولوژیک موثردرآسیب پذیری نرونی ، شناسائی ودرمان شوند(آنتی بیوتیک برای سپتی سمی واصلاح اسیدوز)(جدول 1.7).

شکل 1.11 : دستورالعمل فتوتراپی درنوزادان بستری باسن ≥35 weeks. توجه : این دستورالعمل هامبتنی برشواهدمعدودی بوده وسطح مورداشاره، تقریبی هستند. دستورالعمل‌ها مربوط به شروع فتوتراپی شدید(intensive) است که بایدهنگامی استفاده گرددکه   TSB بیش ازمنحنی مربوط به هرگروه باشد. نوزادانی راپرخطرمی دانندکه درمعرض عوارض منفی  زیرباشند:اختلال پیوندآلبومین بابیلی روبین،اختلالات سدمغزی خونی و  استعداد سلول های  عصبی مغزبه بیلی روبین. فتوتراپی شدید طبق تعریف یعنی : تابش طیف آبی – سبز(باطول موج تقریبا 430-490 nm) بادست کم 30 µW/cm²/nm  ( که روی پوست نوزاددقیقادرمرکزواحدفتوتراپی سنجیده می‌شود) که روی پوست نوزادبابیشترین سطح ممکن تابیده شود. توجه کنیدکه تابش زیرمرکزمنبع نور، به مراتب بیشترازمقدارآن درمحیط است. سنجش باید به کمک  رادیومترمخصوص فتوتراپی انجام گیرد. هرگاه TSB به منحنی ترانسفوزیون نزدیک شده ویاازآن بگذرد(شکل 1.12) بایداطراف گهواره /انکوباتور/وارمربافویل آلومینیم یا پرده سفید مفروش شودتاسطح موثرتماس پوستی نوزادونیزکارائی فتوتراپی افزایش یابد. اگر علی رغم  فتوتراپی شدید، TSBکاهش نیافته یادرحال افزایش باشدقویابایدبفکرهمولیزبود. نوزادی که تحت فتوتراپی بوده وبیلی روبین مستقیم یاکونژوگه اوبالاباشد (یرقان کلستاتیک) همیشه دچارسندروم کودک – برونزه خواهدشد.

 

 

 

 

شکل 1.12 : دستورالعمل برای تعویض خون درنوزادان بستری باسن ≥35. توجه : مقادیرگفته شده دراین شکل بیانگرمقادیرموردتائید اکثرکمیته‌های تخصصی بوده ولی مبتنی برشواهداندکی است. مقادیر، تقریبی هستند. طی بستری شدن نوزادهرگاه صرف نظرازفتوتراپی شدید، مقدار TSB به این مقادیربرسد توصیه به تعویض خون می‌شود. درموردنوزادبستری مجدد، هرگاه مقدار TSB بالاترازحدتعویض خون باشد، بایدآن راهر3-2 ساعت تکرارکردواگر TSB پس از6 ساعت فتوتراپی شدید، هنوزهم بالاترازمقادیرگفته شده باشد،  تعویض خون بایدمدنظرباشد. نسبت های بعدی B/A  رامی توان همراه با   TSB و نه  به جای  آن، به عنوان یک فاکتوراضافی درتعیین نیازبه تعویض خون استفاده کرد.

جدول 1.6 : مقادیرحداکثرمجازبیلی روبین غیرمستقیم (mg/dL) درنوزادان پره‌ترم وزن تولد(g) بدون عارضه * باعارضه * 1000> 13-12 12-10 1250-1000 14-12 12-10 1499-1251 16-14 14-12 1999-1500 20-16 17-15 2500-2000 22-20 20-18

*عوارض شاملندبر:آسفیکسی پری ناتال، اسیدوز، هیپوکسی، هیپوترمی، هیپوآلبومینمی، مننژیت،  خونریزی داخل بطنی، همولیز، هیپوگلیسمی، یانشانه‌های  کرنیکتروس. فتوتراپی معمولادرمقادیر70-50% حداکثرسطح غیرمستقیم شروع می‌شود. درصورت بالارفتن مقادیربیش ازاین حد، درصورت عدم توفیق فتوتراپی درکاهش حداکثرسطح غیرمستقیم، یادرصورت بروزنشانه‌های کرنیکتروس، توصیه به تعویض خون می‌شود.

 

 

جدول 1.7 : نمونه سیربالینی برای مراقبت ازنوزادان بستری مجددبه منظورفتوتراپی یاتعویض خون

درمان

استفاده ازفتوتراپی شدیدویاتعویض خون طبق اندیکاسیون شکل‌های 1.11 و 1.12

تست  ها ی  آزمایشگاهی

سطح TSB و بیلی روبین مستقیم گروه خونی (ABO، Rh) تست آنتی بادی مستقیم(کومبس) آلبومین سرم شمارش کامل سلول خونی باافتراق سلولی واسمیرخون محیطی شمارش رتیکولوسیت غلظت انتهای بازدمی CO(درصورت موجودبودن) بررسی G6PD اگربراساس مشخصات قومی یا جغرافیایئ توجیه داشته ویا اگرپاسخ خوبی به فتوتراپی دیده نشود. ادراربرای مواداحیاء کننده انجام کشت خون، کشت ادرار و مایع نخاعی برای پروتئین، گلوکز، شمارش سلولی و کشت درصورتی که شرح حال ویا تظاهرات بیماری توجیه کند.

مداخلات

اگردریک نوزاد ناخوش یانوزادکمتراز38 هفته بارداری، TSB ≥25 mg/dL (428 µmol/L)  یا ≥20 mg/dL (342 µmol/L) باشد، انگاه گروه خونی وکراس ماچ درخواست کرده ودرصورت نیازبرای تعویض خون، نمونه خون درخواست کنید. درنوزادی که مبتلابه بیماری همولتیک ایزوایمون بوده ویاسطح TSB بیمار علی رغم  فتوتراپی شدید بالارفته ویا مقداربیلی روبین 2-3 mg/dL (34-51 µmol/L) به حدتعویض خون مانده است (شکل 1.12) اقدام به تجویز ایمونوگلوبولین  (0. 5-1 g/kg over 2 hr) نمائیدکه می‌توان آن راطبق نیازدر12 ساعت بعدتکرارکرد. اگرکاهش وزن نوزادازبدوتولدبیش از12% باشدیاآنکه شواهدبالینی وبیوشیمیائی دهیدراسیون دیده شود، توصیه به فورمولایاشیرمادرمازاد(expressed)می گردد. اگردریافت خوراکی نوزادمشکل باشد، می‌توان مایع وریدی داد.

برای نوزادان تحت فتوتراپی شدید:

تغذیه باشیرمادریابطری(فورمولایاشیردوشیده شده ازمادر) هر3-2ساعت اگر TSB ≥25 mg/dL (428 µmol/L) باشد، آنگاه مقدار TSB راطی 3-2 ساعت تکرارکنید. اگر TSB 20-25 mg/dL (342-428 µmol/L)باشد، آنگاه طی 4-3 ساعت تکرارکنید. اگر If TSB <20 mg/dL (342 µmol/L) باشد، آنگاه طی 6-4 ساعت تکرارکنید. اگر TSBدرحال کاهش باشد، طی 12-8 ساعت تکرارکنید. اگر TSB کاهش نیافته یا نزدیک به سطح تعویض خون شودیانسبت TSB/albumin بیش ازحدی شودکه درشکل 1.12 آمده، آنگاه تعویض خون بایدمدنظرباشد(شکل 1.12، برای توصیه‌های تعویض خون). هرگاه TSB <13-14 mg/dL (239 µmol/L) باشد، فتوتراپی قطع شود. بسته به علت هیپربیلی روبینمی، می‌توان سطح TSB را24 ساعت پس ازترخیص به منظوربررسی بازگشت بیماری، کنترل نمود.

 

فتوتراپی

 ایمونوگلوبولین  وریدی

تجویزIVIg درمان کمکی برای هیپربیلی روبینمی ناشی ازهمولیزایزوایمون است. تجویزاین ماده زمانی توصیه می‌شود که  علی رغم  حداکثرمداخلات درمانی ازجمله فتوتراپی، سطح بیلی روبین به مقدارتعویض خون نزدیک شود.  دیده شده است  که  ایمونوگلوبولین  (  0. 5–1. 0 g/kg/dose; repeat in 12 hr) نیازبه تعویض خون رادر بیماری های  همولتیک ABO و Rh، احتمالا ازطریق کاهش همولیز، کم می‌کند.

متالوپورفیرین ها(Metalloporphyrins)

یک روش درمانی بالقوه مهم درهیپربیلی روبینمی است. متالوپورفیرین Sn-mesoporphyrin (SnMP) داروی انتخابی  این گروه  است. مکانیسم احتمالی آن، مهارآنزیماتیک رقابتی درتبدیل پروتئین – هم به بیلی وردین (متابولیت بینابینی درتولید بیلی رویبن غیرکونژوگه) توسط هم – اکسیژنازمی باشد. یک تزریق عضلانی دراولین روززندگی می‌تواندنیازبه فتوتراپی راکاهش دهد. زمانی که انتظاریرقان،  به خصوص  دربیماران باناسازگاری ABO یاکمبود G6PD، راداشته  باشیم ویا زمانی که  استفاده ازفراورده‌های خونی مکروه باشد(مثلا دربیماران فرقه شاهدین یهوه[Jehovah’s Witness]) ، استفاده ازاین دارومی تواندمفیدواقع گردد. عارضه دارو، اریتم گذرادر نوزادتحت فتوتراپی است. تجویز SnMPگرچه سطح بیلی روبین  راکم کرده ونیازبه فتوتراپی ونیزمدت بستری  راکاهش می‌دهد، امامشخص نیست که  خطر کرنیکتروس ویااختلالات درازمدت تکامل عصبی راتغییردهد. اطلاعات موجودازکارائی، مسمومیت و مزایای طولانی مدت آن تحت بررسی است.

تعویض خون

هرگاه با فتوتراپی شدید، نتوان سطح بیلی روبین رابه مقدارمطمئن آن کاهش دادویا خطر  کرنیکتروس بیش ازخطرتعویض خون باشد، تعویض خون بامقداردوبرابرحجم خون توصیه می‌شود. عوارض احتمالی این روش، بی اهمیت نبوده وشامل اسیدوزمتابولیک،  ناهنجاری های  الکترولیت، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، ترومبوسیتوپنی، افزایش حجم، آریتمی، NEC، عفونت، بیماری پیوندعلیه میزبان و مرگ می باشد. جهت حفظ بیلی روبین درحدمطمئن (شکل 1.12 وجدول 1.7) می‌توان تعویض خون راتکرارکرد.

تعویض خون تحت تاثیرعوامل مختلفی است . بروزنشانه‌های بالینی کرنیکتروس باهرسطحی ازبیلی روبین، اندیکاسیون تعویض خون است. یک نوزادترم سالم که دچاریرقان فیزیولوژیک یایرقان شیرمادرشده، می‌تواند  غلظت های  اندکی بیش از 25 mg/dLرابدون هیچگونه نشانه‌ای ازناخوشی تحمل کند، درحالی که یک  نوزادان ناخوش پره ماچوربامقادیربه مراتب کمترممکن است دچارکرنیکتروس شود. مقداری ازبیلی روبین، باتوجه به احتمال افزایش آن، که ممکن است دراولین یادومین روزتولد منجربه تعویض خون نوزادشودممکن است دریک نوزادترم (درروز4 تولد) ویادریک نوزادپره ماچور(درروز7 )مشکلی ایجادنکند زیراکارائی  کونژوگاسیون کبدی دراین روزهابیشترشده است.