نوزاد پرخطر

نوزادپرخطر

---

نوزادان پرخطربایددرحدامکان خیلی سریع شناسائی شوندتااز موربیدیتی  و مورتالیتی  نوزادی کاسته شود. نوزادترم پرخطربایدتحت نظارت دقیق متخصصین وپرستاران مجرب باشد. فاکتورهائی که نوزادان پرخطررامشخص می‌کنددرجدول 1.1آمده است. تقریبا9% تمام تولدهانیازمندمراقبت ویژه یاNICU دارد.  این گونه  مراقبت‌ها، که معمولافقط چندروزموردنیازاست، ممکن است ازچندساعت تاچندین ماه به طول بکشد. دربرخی مراکزدیده شده که ارائه خدمات ویژه یامراقبتهای انتقالی برای این گونه نوزادان پرخطربخصوص اگردراتاق زایمان وتولد باشد، می تواندبسیارمفیدواقع گردد.توصیه شده که این واحدها مجهزبوده وپرسنل آن درحد  NICU باشند.معاینه نمونه تازه جفت، بندناف و غشاء هامی تواندنوزادپرخطررامشخص کندوبه تشخیص  نوزادان ناخوش کمک نماید. رنگ پریدگی جفت، هماتوم رتروپلاسنتا و پارگی دربندناف غشائی یاعروق خونی کوریون که تغذیه کننده  لوب ها ی  فرعی  (succenturiate) هستند، بیانگرخونریزی جنینی است. ادم جفت و کمبوداحتمالی ثانویه  ایمونوگلوبولین  G درنوزادان می‌تواند باسندروم ترانسفوزیون جنین به جنین، هیدروپس فتالیس، نفروزمادرزادی یا بیماری کبدی همراه باشد. آمنیون ندوزوم(گرانول درآمنیون) و اولیگوهیدرآمنیوس، با هیپوپلازی ریوی و آژنزی کلیوی همراه است .درحالی که  ندول های  سفید کوچک روی بندناف، بیانگرعفونت کاندیدیائی است. بندناف کوتاه یا بدون قوس، در ناهنجاری های  کروموزومی وامفالوسل دیده می‌شود. گره حقیقی بندناف درتقریبا1% نوزادان دیده شده وبابندناف بلند، سایزکوچک جنین،  پلی هیدرامنیوس ، دوقلوئی مونوآمنیوتیک، تخریب جنینی و آپگارپائین دیده می‌شود. کوریوآنژیوم، با پره ماچوریتی ، دکولمان جفت،  پلی هیدرامنیوس و IUGR دیده می‌شود. آلودگی با مکونیوم، بیانگراسترس داخل رحمی ومات بودن سطح جنینی جفت بیانگرعفونت است. شریان منفردنافی، با افزایش شیوع  سندروم ها و ناهنجاری های  مادرزادی کلیوی همراه است.

درموردبسیاری ازنوزادان پره ماچور، آنهائی که  SGA هستند، دچارآسفیکسی شدید پری ناتال شده‌اند، بریچ بوده اند، یا مبتلا  به  ناهنجاری های  کشنده مادرزادی هستند، هیچگونه  عامل خطر مشخصی دیده نمی شود. درهرسن بارداری، هرچه وزن کمترباشد،  مورتالیتی  نوزادی نیزبالاتر است وبرای هروزن تولدی، هرچه سن بارداری کمترباشدنیز مورتالیتی  بیشتراست (شکل 1.1) بالاترین خطر  مورتالیتی  دروزن کمتراز1000گرم  به هنگام  تولد وسن بارداری کمتراز28 هفته و کمترین خطردرنوزادان باوزن 4000-3000 گرم وسن بارداری 42-38 هفته است. باافزایش وزن تولد از500 به 3000 گرم، کاهش لگاریتمی در مورتالیتی  نوزادی دیده می‌شود. باهرهفته افزایش درسن بارداری ازهفته 25 تا 37،  مورتالیتی  نوزادی تقریبا نصف می‌شود. بااین حال  حدود40% کل مرگ‌های پری ناتال پس ازهفته 37 درنوزادان بوزن 2500 گرم یابیشتردیده می‌شود، بسیاری ازاین مرگ‌ها درفاصله زمانی بلافاصله قبل ازتولدرخداده وبه مراتب بهترازنوزادان  کوچک تر ونارس تر، قابل پیشگیری هستند. باافزایش وزن نوزادبه بالای 4000 ویا سن بیش از42 هفته، نیزمیزان  مورتالیتی  جنینی  به شدت  افزایش می‌یابد. از آنجائی که   مورتالیتی  نوزادی تاحدزیادی وابسته به وزن  تولدوسن بارداری است،  به کمک  شکل 1.1می‌توان نوزادان پرخطررا به سرعت  شناسائی کرد. این آنالیزمبتنی برکل تولدهای زنده بوده وبنابراین فقط خطر  مورتالیتی  رادربدوتولدنشان می‌دهد. چون اکثر مورتالیتی ‌های نوزادی دراولین ساعات وروزهای بعدازتولدرخ می‌دهد، بابهبودبقای پست – ناتال، نتیجه بشدت بهترمی شود.

جدول 1.1: نوزادان پرخطر

فاکتورهای اجتماعی دموگرافیک

سن مادری  <16  یا  >40  سال مواداعتیادآور،  الکل،  مصرف سیگار فقر بدون تاهل استرس هیجانی یافیزیکی

سابقه پزشکی

اختلالات ژنتیک دیابت ملیتوس هیپرتانسیون باکتریوری بدون علامت ناخوشی روماتولوژیک ( لوپوس اریتماتوس سیستمیک) مصرف طولانی مدت دارو(جدول‌های 90.5 و90.6)

حاملگی قبلی

نابودی جنین داخل رحم مرگ نوزاد پره ماچوریتی محدودیت رشد داخل رحمی ناهنجاری های  مادرزادی سرویکس نارسا حساسیت باگروه خونی،   یرقان نوزاد ی ترومبوسیتوپنی نوزادی هیدروپس خطاهای مادرزادی متابولیسم

حاملگی کنونی

خونریزی واژینا ل(دکولمان جفت،  جفت سرراهی) عفونت‌های مقاربتی ( کلونیزاسیون : هرپس سیمپلکس،  استرپتوکوک گروه B،  کلامیدیا،  سفلیس،  هپاتیت B،  HIV) حاملگی چندقلوئی پره اکلامپسی پارگی زودرس غشاء فواصل بین بارداری کوتاه پولی / اولیگو هیدرامنیوس ناخوشی حادطبی یاجراحی مراقبت‌های پره ناتال ناکافی وضعیت های  ازدیادانعقادپذیری فامیلیال یا اکتسابی یافته‌های غیرنرمال سونوگرافی جنینی درمان نازائی

زایمان وتولد

زایمان پره ماچور(<37 w ) حاملگی پس ازتاریخ  (≥42 wk ) دیسترس جنینی نسبت نارس لستین :اسفنگومیلین : فقدان فسفاتیدیل گلیسرول نمایش بریچ مایع مکونیومی بندناف گردنی سزارین زایمان بافورسپس آپگار<4 دردقیقه 1

نوزاد ی

وزن تولد  <2000،  یا  >4000 گرم تولددرهفته   <37  یا  ≥42 کوچک یابزرگ برای سن بارداری دیسترس تنفسی،   سیانوز ناهنجاری های  مادرزادی رنگ پریدگی،  پلوتورا،  پتشی

 

شکل 1.1: خطر   مورتالیتی  تخمینی باتوجه به وزن  تولد وسن بارداری براساس نوزادان تک قل، در NICHDبین اول ژانویه 1995 و 31 دسامبر1996

 

 

بارداری های  چندقلوئی

شیوع

شیوع مواردگزارش شده ازدوقلوئی خودبخودی ابتدابین   سیاه پوستان وبومیان شرق آمریکاوسپس بین  سفید پوست ها ی اروپای شمالی بالاست و درنژادهای آسیائی کمترین می‌باشد. میزان‌های خاص شامل 56/1دربلژیک، 70/1در سیاه پوست ها  آمریکائی، 86/1 درایتالیا، 88/1در سفید پوست ها ی آمریکائی، 130/1 دریونان، 150/1 درژاپن، 300/1 درچین می‌باشد. تفاوت شیوع دوقلوئی عمدتا شامل دوقلوهای  دی زیگوت  [fraternal] (پولی اولار) می‌باشد.

تخمین زده اندکه سه قلوئی در1 مورداز86² حاملگی وچهارقلوئی در1 موردازهر86³حاملگی درآمریکا رخ می‌دهد. شیوع دوقلوهای منوزیگوت (1000/5-3)تحت تاثیرعوامل نژادی یاخانوادگی نیست. شیوع مواردشناخته شده دوقلوئی باسونوگرافی طی هفته 12 بارداری (5-3%) به مراتب بیشترازمیزانی است که دراواخربارداری دیده می‌شود. سندروم قل تحلیل رفته (vanishing twin syndrome) منجربه جنین تک قل می‌شود. هرچندکه شیوع بارداری چندجنینی خودبخودی طی سال‌ها ثابت مانده است اماشیوع کلی بارداری چندقلوئی  به علت  درمان نازائی باتحریک تخمدان (کلومیفن، گنادوتروپین ها) ولقاح آزمایشگاهی، روبه افزایش می باشد. دوقلوها2.5% کل تولدهارابخوداختصاص داده ولی تنها20% نوزادان باوزن بسیارپائین (VLBW) راتشکیل می‌دهند.

اتیولوژی

بروزدوقلوئی مونواولارظاهرا مستقل ازتاثیرژنتیک است. حاملگی‌های پولی اولارپس ازدومین حاملگی، درزنان مسن تر و درخانواده‌های باسابقه دوقلوئی پولی اولارشایعتراست. این پدیده ممکن است ناشی ازبلوغ همزمان چندفولیکول تخمدانی باشد، هرچندکه فولیکوهائی حاوی دوتخمک  به عنوان  یک صفت ژنتیک منجربه حاملگی چندقلوئی، گزارش شده است. زنان مستعدبه دوقلوئی، سطح گنادوتروپین بالاتری دارند. حاملگی‌های پولی اولاردربسیاری اززنان تحت درمان برای نازائی دیده می‌شود.

دوقلوهای متصل (Conjoined، دوقلوهای سیامی باشیوع 50000/1) نظیرحضوردوآمبریوی مجزادرون یک ساک آمنیوتیک ، احتمالا ناشی ازجدائی نسبتاتاخیری مونواولارهستند. دوقلوهای متصل  به علت  انسدادگردش خون ناشی ازپیچ خوردن بندناف،  به شدت  مرگ ومیربالائی دارد. پیش آگهی دوقلوهای متصل، به امکان جدانمودن آنهاباجراحی بستگی داردکه این نیزبه میزان اشتراک اعضاء حیاتی آنهامتکی است. محل اتصال نیزمتفاوت است:توراکو- امفالوپاگوس (28% دوقلوهای متصل) توراکوپاگوس (18%) امفالوپاگوس (10%) کرانیوپاگوس (6%) ودوپلیکاسیون ناکامل (10%). گاهی دوقلوهائی که جداسازی آنهامشکل است، تابزرگسالی زنده می‌مانند. اکثراین دوقلوهای متصل، زن هستند.

فرالقاحی (Superfecundation) یا لقاح مجدد تخمک پس ازگشنیده شدن قبلی آن و فراجنینی (superfetation) یالقاح وسپس تکامل آمبریو زمانی که  یک جنین دیگر درون رحم بوده است،  به عنوان  علت ناشایعی ازتفاوت دراندازه وظاهربرخی دوقلوها به هنگام  تولدمطرح شده اند.

تشخیص پره ناتال دوقلوئی زمانی مطرح می‌شودکه اندازه رحم بیشترازسن تخمینی باروری باشد، صدای دوقلب جنینی سمع شود و سطح آلفافتوپروتئین مادری یاHCG بالاباشد و باسونوگرافی تائیدمی شود. نوددرصددوقلوهاقبل اززایمان، شناسائی می‌گردند.

دوقلوئی منوزیگوت درمقایسه با دی زیگوت

شناسائی دوقلوها به عنوان  منوزیگوت یا دی زیگوت (مونواولاریاپولی اولار) حائزاهمیت است، زیرامطالعه دوقلوهای منوزیگوت درتعیین تاثیرنسبی عوامل ارثی ومحیطی برتکامل و بیماری های  انسان مفیدواقع می‌شود. دوقلوهائی بااندازه‌های بسیارمتفاوت معمولا منوکوریونیک هستند.

دوقلوهائی که ازیک جنس نیستند، دی زیگوت می‌باشند. دردوقلوهائی که ازیک جنس هستند باید بامعاینه کامل جفت ، نوع زیگوسیته رامشخص ودربدوتولدآن راثبت نمود.همچنین می‌توان ازتعیین گروه خونی، آنالیزژن، یاتعیین گروه بافتی (HLA) برای تعیین زیگوسیته استفاده کرد. البته دوقلوهای منوزیگوت ممکن است  تفاوت ها ی فیزیکی وشناحتی  به علت  تفاوت درمحیط رحمی، تفاوت درژنوم میتوکندریال، درفراورده‌های نهائی ژنی و درتغییرات اپی ژنتیک ژن های هسته‌ای درپاسخ به عوامل محیطی داشته باشند.

معاینه جفت

اگرجفت جداباشد، همیشه (در75% موارد) دی کوریونیک است، امادوقلوهاحتما دی زیگوت نیستندزیراشروع دوقلوئی مونواولاردراولین تقسیم سلولی یاطی مرحله مورولاممکن است منجربه دوآمنیون، دوکوریون و حتی دوجفت شود. یک سوم دوقلوهای منوزیگوت، دی کوریونیک و دی آمنیونیک هستند.

جفت بظاهرمنفردممکن است بادوقلوئی منواولاریاپولی اولارهمراه باشد، در این صورت  بررسی جفت پولی اولارمعمولانشان میدهدکه هرقل، کوریون مجزائی داردکه جفت رادرحدفاصل بین محل اتصال بندنافها ودوآمنیون قطع می‌کند.  جفت های  مجزایا ملحق شده دی کوریونیک، ممکن است اندازه نامتناسب داشته باشند. جنین متصل به جفت  کوچک تر یا جزء  کوچک تر جفت، معمولا  کوچک تر ازقل دیگرویادفورمه می‌باشد. دوقلوهای منوکوریونیک ممکن است  به نظر منواولاربرسند. این نوع معمولادی آمنیوتیک وتقریباهمیشه، جفت آنهایک عددمی باشد.

مشکلات حاملگی چندقلوئی عبارتند از:  پلی هیدرامنیوس ،استفراغ مفرط حاملگی( هیپرامزیس گراویداروم) پره اکلامپسی، پارگی زودرس پرده ها، بندناف سرراهی، بندناف غشائی، نمایش غیرعادی(بریچ) وزایمان زودرس.خطرسندروم دیسترس تنفسی وآسفیکسی برای قل دوم بیش ازقل اول است .دوقلوهادرمعرض خطر IUGR، ترانسفوزیون قل به قل و   آنومالی ها ی مادرزادی ( که ترجیحادردوقلوهای منوزیگوت رخ می‌دهد) هستند. علل  آنومالی ها  عبارت است  از:بدشکلی ناشی ازکمپرسیون رحم  به علت  ازدحام (دررفتگی هیپ) ارتباط عروقی با آمبولیزاسیون (آترزی ایلئال، پورنسفالی، کوتیس آپلازیا) یا بدون آمبولیزاسیون( دوقلوی آکاردیک) و عوامل نامشخصی که دردوقلو ئی دیده می شوند(دوقلوهای متصل، آننسفالی، مننگومیلوسل).

آناستوموزعروق جفتی  دردوقلوهای مونوکویونیک بسیارشایع است. در جفت های  مونوکوریونیک، عروق جنین معمولامشترک بوده وگاهی دروضعیتی بسیارپیچیده هستند. آناستوموزهای عروقی در جفت های  مونوکوریونیک ممکن است شریان – شریان ، و رید- ورید، یاشریانی – وریدی باشند. این ناهنجاری معمولا بگونه‌ای متعادل است که هیچیک ازدوقلوها، آسیب نمی بینند. ارتباط شریان – شریان، ازروی وریدهای جفت عبورکرده ودرصورت وجودآناستوموز، خون  به سرعت  ازبسترعروقی یک جنین به دیگری انتقال می‌یابد. ارتباطات ورید- ورید، به همین شکل قابل شناسائی بوده ولی شیوع کمتری دارد. ترکیبی ازآناستوموزهای شریان – شریان و ورید- وریدبااختلال جنین آکاردیک همراه است. این آنومالی نادروکشنده(35000/1) ثانویه به سندروم TRAP (twin reversed arterial perfusion) می‌باشد.  به کمک  لیزر Nd:YAG می‌توان آناستوموزرادرون رحم نابودکردیااقدام به انسدادبندناف نموده ونارسائی قلبی رادرقل زنده  بدین گونه  درما ن کرد. درمواردنادر، یک بندناف ممکن است پس ازخروج ازجفت ازبنددیگرمنشعب شود. در این گونه  موارد، قل متصل به بنددوم معمولا بدشکل بوده یادرون رحم فوت می‌شود.

درسندروم ترانسفوزیون جنینی، یک شریان ازیک قل بطورحاد یامزمن، خون راازقل دوم به ورید قل دیگرمنتقل می‌کند. اولی دچارکمخونی وجثه کوچک شده، اما دومی درشت وپلئوتوریک می‌شود. درصورت مزمن بودن، دوجنین حدود 5 g/dL  تفاوت درهموگلوبین و20% تفاوت دروزن دارند. وجودهیدرآمنیوس درحضورحاملگی دوقلو،  نشان دهنده  سندروم ترانسفوزیون جنینی است. پیش‌بینی این احتمال وارائه ترانسفوزیون برای قل دهنده وفصدخون ازقل گیرنده، می‌تواندنجات بخش باشد. مرگ قل دهنده درون رحم می‌تواندسبب تشکیل ترومبوس فیبرین جنرالیزه درون شریانچه‌های  کوچک تر درقل گیرنده، احتمالا به علت  ترانسفوزیون خون انباشته ازترومبوپلاستین ازجنین دهنده روبه مرگ، شود. قل زنده مانده ممکن است دچارانعقادمنتشردرون عروقی شود.  شایع ترین  تغییرات همراه باشنت شریانی وریدی جبران نشده، ازجفت یک قل به دیگری، درجدول 1.2آمده است. درمان شامل تجویزدیگوکسین به  مادر، کاهش فوری آمنیون درصورت  پلی هیدرامنیوس ، ختم بارداری انتخابی برای یک قل و  نابودی لیزری یا فتوسکوپیک آناستوموزها می باشد.

جدول 1.2: تغییرات مشخص دردوقلوهای مونوکوریونیک مبتلابه شنت شریانی وریدی جفتی جبران نشده

TWIN ON
طرف شریانی : دهنده	طرف وریدی :گیرنده
پره ماچوریتی	پره ماچوریتی
اولیگو هیدرامنیوس	پلی هیدرامنیوس
پره ماچورکوچک	هیدروپس
سوءتغذیه	پره ماچوردرشت
رنگ پریده	باتغذیه خوب
آنمیک	پلوتوریک
هیپوولومی	پلی سایتمی ک
هیپوگلیسمی	هیپرولومیک
میکروکاردی	هیپرتروفی قلبی
گلومرولهای کوچک یانرمال	اختلال میوکارد
شریانچه‌های دیواره نازک	نارسائی دریچه تریکوسپید
	انسدادخروجی بطن راست
	گلومرولهای بزرگ
	شریانچه‌های دیواره ضخیم

 

شناسائی پست ناتال

معیارهای زیر می‌تواند بیانگر مونواولار بودن دوقلوها باشند: 1

) هردوبایدیک جنس باشند،

2) ویژگی های آنها، شامل گوش ودندان، بایدآشکارایکسان باشد(البته شباهت آنهابیش ازشباهت دونیمه یک فردنیست) 3

) موهای آنها باید رنگ، قوام، فر طبیعی و توزیع یکسان داشته باشد،

4) چشم‌ها باید رنگ وحالت یکسان داشته باشد، 5

) پوست آنها باید قوام ورنگ مشابه داشته باشد  ( خالهاممکن است توزیع وگسترش متفاوتی داشته باشد)

6) دست وپابایدیک شکل ویک اندازه باشد و

7) ارزیابی آنتروپومتریک آنها باید نظیرهم باشد.

 پیش آگهی

اکثردوقلوها پره ماچورمتولدشده وعوارض  این گونه  حاملگی‌ها برای مادران بیشترازبارداری تک قل است. خطر دوقلوهانیز اغلب ناشی ازترانسفوزیون قل به قل، تکنولوژی باروری مصنوعی و  رشد ناهمگون زودرس است. گرچه  مورتالیتی  پری ناتال دردوقلوهای مونوکوریونیک  به شدت  بالاست، تفاوت مهمی بین میزان  مورتالیتی دوقلوها وتک قل هاباتوجه به گروه وزنی وسنی مشابه و جودندارد(شکل 1.2). از آنجائی که  اکثردوقلوهاپره ماچورهستند،  مورتالیتی  کلی آنهابیشترازنوزادان تک قل می‌باشد.

مورتالیتی  پری ناتال دوقلوها حدودچهاربرابرتک قل هاست. احتمال گیرافتادن بندناف و درنتیجه آسفیکسی دردوقلوهای مونوآمنیوتیک بسیاربیشتراست. ازنظرتئوری، قل دوم بیش ازقل اول درمعرض آنوکسی است زیراجفت بعدازتولدقل اول وقبل ازتولد دومی، جدامی شود. وانگهی زایمان قل دوم ممکن است بعللی همچون قرارغیرنرمال جنین (بریچ، گیرافتاده) کاهش تونسیتی  رحم، یا بسته شدن سرویکس  به دنبال  زایمان قل اول دچارمشکل شود.  مورتالیتی  حاملگی‌های متعددباچهارجنین یابیشتر، برای هرجنین  به شدت  بالاست.

به علت   پیش آگهی ضعیفی که دارد، کاهش انتخابی جنین (باتزریق اینتراتوراسیک ترانس ابدومینال کلریدپتاسیم به جنین) به دویاسه جنین  به عنوان  یک شیوه درمانی ارائه شده است. دوقلوهای مونوزیگوت با خطر  بالای مرگ یک جنین در درون رحم همراه است. قل زنده مانده،به شدت درمعرض فلج مغزی و سایرعوارض تکامل عصبی است.

شکل 1.2:  مورتالیتی  برای کل ترخیص ها. میزان  مورتالیتی  نوزادی برای تمامی کودکانی که طی بستری شدن اولیه درهرهفته ازسن بارداری فوت شده‌اند، آمده است. ستون هادرسمت چپ بیانگرتک قل می‌باشد، ستون میانی بیانگردوقلوها و ستون سمت راست معرف سه قلوهاست. هیچگونه تفاوتی بین تولد تک قل، دوقل و سه قل وجودندارد(EGA, estimated gestational age)

 

 

درمان

روش ها ی تشخیص پره ناتال به متخصص مامائی وکودکان کمک می‌کندکه تولدنوزادان با خطر  بالای دوقلوئی راپیش بینی  کنند. نظارت دقیق طی زایمان و بلافاصله پس ازتولدتوصیه می‌شود.  به گونه ای که بتوان  آسفیکسی یا سندروم ترانسفوزیون جنینی رابه موقع درمان نمود. تصمیم گیری درموردترانسفوزیون فوری خون به ” قل دهنده ” که  به شدت  آنمیک است یا انجام تعویض خون نسبی برای “قل گیرنده “، بایدبراساس قضاوت بالینی باشد.

پره ماچوریتی ومحدودیت رشدداخل رحمی

تعاریف

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، نوزادزنده‌ای که قبل از37 هفته پس ازاولین روزآخرین دوره قاعدگی متولدشود، پره ماچورنامیده می‌شود. وزن تولد کم ([LBW ]  و زن 2500 گرم وکمتر) ناشی از  پره ماچوریتی ، رشد ضعیف داخل رحمی (  IUGR یا SGA) ویاهردومی باشد.

پره ماچوریتی و IUGR باافزایش  مورتالیتی  و موربیدیتی  همراه هستند. بهتراست که تعاریف LBW برای هرجامعه براساس داده هائی باشدکه تاحدامکان ازنظرژنتیک ومحیطی هستند. همانطورکه قبلاگفته شد، شکل 1.1بیانگرمتغییرهای  مورتالیتی  براساس وزن تولد، سن بارداری وجنسیت است.

شیوع

درصدمرگ‌های زیر5 سال که دردوران نوزادی رخ می‌دهد، روبه افزایش است. حدود57% مرگ‌های این گروه سنی دراولین ماه زندگی رخ می‌دهدکه ازاین گروه تقریبا36%  به علت  تولد پره ماچورمی باشد. 8.2% نوزادان زنده متولدشده درآمریکا درسال 2008وزنی کمتراز2500 گرم داشتند، این میزان برای   سیاه پوستان تقریبادوبرابر سفید پوست ها بود. طی دودهه گذشته، میزان LBW افزایش یافته که اصولا به علت  افزایش تولدهای پره‌ترم بوده است. زنانی که تولدنخستین فرزندآنهاقبل ازترم بوده است، به شدت درمعرض خطر زایمان پره‌ترم راجعه هستند. تقریبا30% نوزادان LBW درآمریکا دچارIUGR بوده وپس ازهفته 37 متولدگشته اند.باافزایش میزان LBW به بالای 10%، سهم IUGR افزایش یافته وسهم  پره ماچوریتی کاهش می‌یابد. درکشورهای درحال توسعه، حدود70% نوزادان LBW دچارIUGR هستند. نوزادان مبتلابه IUGR، موربیدیتی  و مورتالیتی  بیشتری ازنوزادان  هم سن  بارشدمناسب، دارند(شکل 1.1). هرچندکه میزان  مورتالیتی  نوزادان آمریکائی ازسال1971 روبه کاهش بوده است، تبعیض نژادی بین نوزادان سیاه وسفیدیانوزادان هیسپانیک، بدون تغییرمانده است. نوزادان سیاه پوست،  مورتالیتی  بیشتری داشته ودرصدبیشتری ازنوزادان باوزن تولد پائین رادرآمریکادارند.

شیوع تولدهای پره‌ترم درآمریکاروبه افزایش است (شکل1.3) که تاحدی ناشی ازحاملگی‌های چندقلوئی می‌باشد. درتولدتک قل، شیوع کلی ثابت مانده است و لی تولدپره ماچورناشی از زایمان ها ی بااندیکاسیون طبی، افزایش یافته وتولد پره ماچورناشی اززایمان پره‌ترم خودبخودی یا پارگی غشاء، کاهش یافته است (شکل1.4).

شکل1.3 :درصدکل تولدهای پره‌ترم درآمریکا، 2004-1981

شکل1.4 :تغییرات زمانی درکل تولدپره‌ترم تک قل وتغییرات زمانی ناشی ازپارگی غشاء، زایمان پره‌ترم بااندیکاسیون طبی و زایمان پره‌ترم خودبخودی درآمریکا، 2000-1989. A، میزان هادرهرگروه براساس سال. B، تغییرات درصددرمیزان‌ها نسبت به 1989.

نوزادان باوزن بسیارپائین

نوزادان VLBW (زیر1500 گرم) اصولا پره ماچور هستند. درسال 2008 درآمریکا، میزان VLBW تقریبا 1.46% کل، 3.01% بین  سیاه پوست ها  و 1.18% بین  سفید پوست ها  بود. میزان VLBW بیانگردقیقی ازمیزان  مورتالیتی  نوزادی است. نوزادان VLBW مسئول بیش از50% مرگ‌های نوزادی و50% نوزادان معلول هستند، بقاء آنهابصورت مستقیم با وزن  تولدبستگی دارد:تقریبا 20% ازنوزادان باوزن 500 و600 گرم وبیش از90% باوزن بین 1250 و1500 گرم زنده مانده اند. میزان VLBW برای  سیاه پوست ها ی آمریکا، بدون تغییرمانده ولی بین  سفید پوست ها روبه افزایش بوده است که احتمالاناشی ازافزایش درچندقلوزائی بین  سفید پوست ها ست. مراقبت پره ناتال سبب بهبودبقای نوزادان VLBW شده است.شیوع بستری مجدد در این نوزادان درمقایسه بانوزادان ترم،طی سال اول زندگی بسیاربالاتراست که علت آن عوارض  پره ماچوریتی ، عفونت‌ها، عوارض عصبی و اختلالات سایکوسوسیال می باشد.

فاکتورهای مرتبط به تولد پره ماچور یا وزن تولدپائین

به سختی  می‌توان فاکتورهای مرتبط به  پره ماچوریتی راازمواردمرتبط با IUGR بطورکامل منفک کرد. رابطه مثبت قوی بین تولدپره‌ترم و IUGR ووضعیت اقتصادی اجتماعی پائین وجوددارد. خانواده‌های باوضعیت اقتصادی اجتماعی پائین به احتمال بیشتری درمعرض سوء تغذیه، آنمی و ناخوشی مادری، مراقبت‌های پره ناتال ناکافی، سوء مصرف مواد، عوارض مامائی و سابقه نارسائی بارداری (مثل سقط، مرده زائی، نوزاد پره ماچوریا IUGR) هستند. سایرفاکتورهای همراه مثل خانواده‌های تک والد، حاملگی نوجوان، فواصل کوتاه بین حاملگی و  مادرانی که بیش ازچهاربارزایمان داشته‌اند، دراین گروه ازخانواده هابیشتردیده می‌شود. همچنین  تفاوت ها ی سیستماتیک دررشدجنین توام بااندازه مادر، ردیف تولد ،و زن خواهربرادرها، کلاس اجتماعی، سیگارکشیدن مادر و سایرفاکتورهاگزارش شده است . به سختی می‌توان سهم واریانس وزن تولد رادرپتانسیل رشد، بین جوامع مختلف به عوامل محیطی (اکسترافتال) نسبت دادتا تفاوت ها ی ژنتیک. اتیولوژی تولدپره‌ترم یک پدیده مولتی فاکتوریال بوده وشامل مداخلات پیچیده بین عوامل جنینی، جفتی، رحمی و مادری است (جدو ل1.3).

جدول1.3 : علت ها ی قابل شناسائی تولدپره‌ترم

جنینی

دیسترس جنینی حاملگی چندقلوئی اریتروبلاستوز هیدروپس غیرایمون

جفتی

اختلال کارجفت جفت سرراهی دکولمان جفت

رحمی

رحم دوشاخه سرویکس نارسا  (اتساع زودرس)

مادری

پره اکلامپسی ناخوشی‌های مزمن مادر( بیماری سیانوتیک قلبی، بیماری کلیه) عفونت (   لیستریامنوسیتوژن،  استرپتوکوک گروه B، عفونت ادراری،  واژینوزباکتریال،  کوریوآمنیونیت) سوء مصرف مواد (کوکائین)

سایرموارد

پارگی زودرس غشاء پلی هیدرامنیوس یاتروژنیک تروما

 

تولد پره ماچورنوزادانی که وزن تولدپائین آنها متناسب با سن بارداری پره ترم آن هاست ، عمدتا ناشی ازآن دسته ازاختلالات طبی است که بطورکلی سبب ناتوانی رحم درحفظ جنین، اختلال درسیربارداری، پارگی پره ماچورغشاء آمنیوتیک یاجدائی پره ماچورجفت، حاملگی چندقلوئی، یا تحریک ناموجه وزودرس رحم می شوند.

عفونت‌های باکتریال (group B streptococci, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp.) آشکاریابدون علامت مایع آمنیوتیک وغشاء (کوریوآمنیونیت) می‌تواندسبب زایمان پره‌ترم شود. فراورده‌های باکتریال می‌تواندسبب تولید میانجی‌های التهابی موضعی (اینترلوکین 6، پروستاگلاندین ها) شودکه خودباعث شروع انقباضات زودرس رحمی یا بروزیک پاسخ التهابی موضعی همراه باپارگی موضعی غشاء آمنیوتیک می‌شود. درمان مناسب باآنتی بیوتیک، خطر عفونت جنینی راکاسته ومی تواندطول حاملگی راافزایش دهد. IUGR با وضعیت های  طبی همراه است که باعث اختلال درجریان خون وکارائی جفت، اختلال درتکامل یارشدجنین، یا اختلال در سالم ی وتغذیه کلی مادرمی شوند (جدول1.4). بسیاری ازفاکتورهادرنوزادان  پره ماچورونوزادان LBW مبتلابه IUGR مشترک است. IUGR باکاهش تولیدانسولین یاعمل انسولین (یافاکتوررشدشبه انسولین [IGF ]) درمحل گیرنده همراه است. نوزادان مبتلابه نقائص گیرنده IGF-I، هیپوپلازی پانکراس، یا دیابت گذرای نوزادی دچارIUGR هستند. جهش‌های ژنتیک (اتلاف عملکردژن گلوکوکینازحس کننده گلوکز) موثربرمکانیسم‌های حس کننده گلوکزدرجزایرپانکراس که  ترشح انسولین راکاهش می‌دهند، منجربه IUGR می‌شوند.

جدول1.4 : فاکتورهائی که اغلب با محدودیت رشد داخل رحمی همراهند.

جنینی

اختلالات کروموزومی (تریزومی‌های اتوزوم) عفونت مزمن جنین( بیماری انکلوزیون سیتومگال، سرخچه مادرزادی،  سفلیس) آنومالی ها ی مادرزادی  – کمپلکس‌های سندرومی اشعه حاملگی چندقلوئی هیپوپلازی پانکراس کمبودانسولین (تولیدیاعمل انسولین) کمبودفاکتوررشدشبه انسولین  تیپ  1

جفتی

کاهش وزن، سلولاریته جفتی یاهردو کاهش سطح جفت پلاسنتیت ویلوس (باکتریال و یرال، انگلی) انفارکتوس تومور(کوریوآنژیوم، مول هیداتیفورم) جداشدگی جفت سندروم ترانسفوزیون دوقلوئی

مادری

توکسمی هیپرتانسیون یابیماری کلیه، یاهردو هیپوکسمی (ارتفاع بالا، بیماری سیانوتیک قلبی یاریوی) سوء تغذیه (کمبودموادمغذی ماکرو/میکرو) ناخوشی مزمن آنمی سیکل سل داروها (نارکوتیک ها،  الکل،  سیگار،  کوکائین،  آنتی متابولیت)

 

IUGR می‌تواندواکنش نرمال جنین به محرومیت تغذیه‌ای یا اکسیژن باشد. بنابراین، مساله مهم IUGR نیست بلکه خطردائمی سوء تغذیه یاهیپوکسی است. همچنین برخی تولدهای پره‌ترم بیانگرنیازبه زایمان زودرس  به علت  گریزازمحیط بالقوه خطرناک داخل رحمی است. IUGR به انواع سیمتریک (دورسر، قد و زن بطوریکسان مختل شده) یاآسیمتریک (به استثناء رشدسر) تقسیم می‌شود .

• IUGR سیمتریک معمولاشروع زودرس داشته وناشی ازعواملی است که برتعداد سلول های جنین تاثیردارندمثل علل  هیپرتانسیون  شدید مادری، اختلالات عفونی، تراتوژنیک، مالفورماسیون، ژنتیک و کروموزومی. تعیین سن واقعی بارداری درنوزادمشکوک به IUGR سیمتریک مهم است زیراتخمین اشتباه وزیادی سن بارداری می‌تواندمنجربه تشخیص IUGR سیمتریک شود.
• IUGR آسیمتریک، معمولاشروع تاخیری داشته وحفظ سرعت امواج داپلربسوی عروق کاروتیددراین نوع دیده می‌شود. این نوع ناشی ازتغذیه ضعیف مادری یا شروع تاخیری یاتشدید بیماری عروقی مادری(پره اکلامپسی، هیپرتانسیون مزمن) می‌باشد. مشکلات نوزادان مبتلابه IUGR درجدول 1.5آمده است.

جدول 1.5: مشکلات نوزادان کوچک برای سن باروری یا مبتلابه محدودیت رشد داخل رحمی *

مشکل	پاتوژنز
نابودی جنین داخل رحم	هیپوکسی،   اسیدوز،   عفونت،  آنومالی کشنده
آسفیکسی پری ناتال	کاهش پرفوزیون  رحمی – جفتی  طی زایمان ± هیپوکسی- اسیدوز مزمن جنینی، سندروم آسپیراسیون مکونیوم
هیپوگلیسمی	↓ ذخایرگلیکوژن بافتی،  ↓ گلوکونئوژنز،  هیپرانسولینیسم،  ↑ نیازهیپوکسی به گلوکز، هیپوترمی، مغزبزرگ
پلی سیتمی – هیپر ویسکوزیتی	هیپوکسی جنینی با  ↑تولیداریتروپویتین
کاهش مصرف اکسیژن/هیپوترمی	هیپوکسی،  هیپوگلیسمی، اثرگرسنگی، کاهش ذخایرچربی زیرجلدی
دیسمورفولوژی	آنومالی ها ی سندرومی،  اختلالات ژنتیک – کروموزومی، ناهنجاری ناشی ازاولیگوهیدرامنیوس، عفونت تورچ   ( توکسوپلاسموز،   سایرعوامل،   سرخچه،   سایتومگالوویروس، هرپس سیمپلکس)

 

*سایرمشکلات مشتمل است بر: خونریزی ریوی ومشکلاتی که درخطرهای پره ماچوریتی مرتبط به سن بارداری ،  به خصوص  زیر37 هفته حاملگی ، شایع هستند.

 

ارزیابی سن بارداری دربدوتولد

نوزادان IUGR درمقایسه با پره ماچورهای باوزن مناسب، دارای وزن کمترهستند اما درظاهرسربزگتری نسبت به بدن دارند، اماهردوگروه فاقد چربی زیرجلدی می‌باشند. بلوغ عصبی(سرعت هدایت عصبی) درفقدان آسفیکسی صرف نظرازکاهش وزن جنینی باسن بارداری ارتباط دارد.

برای تخمین سن بارداری دربدوتولد، استفاده ازنشانه‌های فیزیکی مفید است. سیستم امتیازدهی بالارد(  Ballard scoring system) بااختلاف 2 هفته (  ±2 wk) دقیق ومورداستفاده است(شکل‌های 1.5تا1.7). اگرتفاوتی بین تخمین سن بارداری درمعاینه فیزیکی و تاریخ تخمینی مادر(براساس تاریخ آخرین پریود) وارزیابی سونوگرافیک جنین مشاهده شود نوزادراباید درگروه پرخطرازنظر مورتالیتی  و موربیدیتی  قرارداد.

شکل 1.5: معیارهای فیزیکی بلوغ. روش توسعه یافته امتیازدهی بالارد، شامل نوزادان  به شدت  پره ماچوربوده وبه منظوربهبوددقت درنوزادان رسیده تر، اصلاح شده است.

 

 

 

شکل 1.6: معیارهای نروماسکولاربلوغ. روش توسعه یافته امتیازدهی بالارد، شامل نوزادان  به شدت  پره ماچوربوده وبه منظوربهبوددقت درنوزادان رسیده تر، اصلاح شده است.

 

 

 

شکل 1.7:رتبه بندی بلوغ. امتیازهای فیزیکی و نورولوژیک  برای محاسبه سن بارداری، اضافه شده است.

طیف  بیماری ها درنوزادان باوزن تولدپائین

نارسی سبب افزایش شدت اکثربیماری های نوزادی شده ولی ازتمایزیافته های بالینی می کاهد.عواملی که در مورتالیتی  و موربیدیتی  نوزادان با LBW وپره ماچوردخالت داردشامل عدم بلوغ درعملکرداعضاء بدن، عوارض درمان و اختلالاتی است که سبب زایمان پره ماچورمی شوند .

در نوزادان VLBW، موربیدیتی  رابطه معکوس باوزن تولددارد. سندروم دیسترس تنفسی درتقریبا 80% نوزادان  با وزن  750-501 گرم، در65% نوزادان  با وزن  1000-751 گرم، در45% نوزادان  با وزن  1250-1001 گرم و در25% نوزادان  با وزن  1500-1251 گرم دیده می‌شود.  خونریزی شدیدداخل بطنی (IVH) درحدود25% نوزادان  با وزن  750-501 گرم، در12%  با وزن  1000-751 گرم، در8%  با وزن  1250-1001 گرم و در3%  با وزن  1500-1251 گرم دیده می‌شود. بطورکلی خطر سپسیس تاخیری (24%) ، دیسپلازی برونکوپولمونر(23%)، IVH شدید(11%)، انتروکولیت نکروزان (7%) وبستری طولانی مدت (125-45 روز) درنوزادان VLBW بالاست. مشکلات مرتبط با  نوزادان IUGR LBW درجدول 1.5آمده است:هرگاه نوزاد IUGR ، پره ماچورنیزباشد، این مشکلات اغلب برمشکلات مندرج درجدول 1.6 اضافه خواهندشد. رشدضعیف پست ناتال، مشکل مهمی برای نوزادان IUGR ونوزادان پره‌ترم می‌باشد.

مراقبت‌های بخش نوزادان

اقدامات بدوتولدشامل پاک سازی مجاری هوائی، شروع تنفس، مراقبت ازبندناف وچشم ها و تجویزویتامین K درنوزادان نارس دقیقا نظیرنوزادان رسیده وباوزن نرمال است . مراقبت خاص جهت بازنگه داشتن مجاری هوائی لازم است.

سایرنکات شامل این موارداست:

(1) کنترل دماومونیتورینگ ضربان قلب وتنفس،

(2) درمان بااکسیژن و

(3) توجه خاص به جزئیات مایع درمانی وتغذیه.

اجتناب ازعفونت همیشه ضروری است. هرگونه اقدام متعارفی که سبب مختل شدن آرامش این نوزادان شود، می‌تواندمنجربه هیپوکسی آنهاگردد. مواردی که نیازبه دقت ویژه دارد شامل نیازبه دخالت منظم وفعالانه والدین درمراقبت ازنوزاددربخش نوزادان، نیازبه راهنمائی مادربه منظورمراقبت‌های درون خانه ازنوزاد و  مسئله  پیش آگهی رشدوتکامل آینده نوزاداست.

جدول 1.6: مشکلات نوزادی مرتبط به نوزادان پره ماچور

تنفسی

سندروم دیسترس تنفسی   (بیماری غشاء هیالین)* دیسپلازی برونکوپولمونر پنوموتوراکس،  پنومومدیاستن، آمفیزم انترستیس پنومونی مادرزادی آپنه*

قلبی عروقی

بازماندن مجرای شریانی * هیپوتانسیون برادیکاردی (باآپنه)*

هماتولوژیک

آنمی (زودرس یاتاخیری)

دستگاه گوارش

عملکردضعیف دستگاه گوارش – ضعف حرکت * انتروکولیت نکروزان هیپربیلی روبینمی – مستقیم وغیرمستقیم * پرفوراسیون ایزوله خودبخودی گوارشی

متابولیک – اندوکرین

هیپوکلسمی * هیپوگلیسمی * هیپرگلیسمی * اسیدوزمتابولیک تاخیری هیپوترمی * یوتیروئیدولی باتیروکسین پائین

سیستم عصبی مرکزی

خونریزی  داخل بطنی * لکومالاسی پری ونتریکولار تشنج رتینوپاتی  پره ماچوریتی کری هیپوتونی *

کلیوی

هیپوناترمی * هیپرناترمی * هیپرکالمی * اسیدوزتوبولار کلیوی گلیکوزوری کلیوی ادم

سایرموارد

عفونت ها*(مادرزادی، پری ناتال، بیمارستانی، باکتریال و یرال، قارچی، انگلی)

 

*	مواردشایع.

 

کنترل دما

میزان بقای نوزادان LBW وناخوش،  زمانی که  درمحیط بادمای طبیعی (neutral) یانزدیک به آن نگهداری شوند، بالاتراست. این محیط شامل مجموعه‌ای از وضعیت های  دمائی، ازجمله دمای سطوح تابشی وهوا، رطوبت نسبی و جریان هوا می‌باشدکه درآن تولید حرارت (که بطورتجربی بامصرف اکسیژن سنجیده می‌شود) درحداقل بوده ودمای مرکزی نوزاددرطیف نرمال قراردارد. محیطی بادمای طبیعی، تابع اندازه وسن پست ناتال نوزاد است، نوزادان درشت تروباسن بیشترنیازبه دمای کمتری درمقایسه بانوزادان  کوچک تر وباسن کمتردارند. برای حفظ دمای بدن می‌توان ازوارمرتابشی یاانکوباتوراستفاده کرد. حرارت بدن رامی توان باتامین رطوبت ومحیطی گرم، حفظ کرد. دمای مناسب محیط  برای کمترین مقداراتلاف حرارت و مصرف اکسیژن برای نوزادبدون لباس، دمائی است که بتوانددمای مرکزی نوزادرادرحد  36. 5-37. 0°C نگهداری کند. این دمابه اندازه وبلوغ نوزادبستگی دارد، هرچه نوزاد کوچک تر ونارس ترباشد، نیازبه دمای بیشتری درمحیط دارد. برای گرم نگه داشتن نوزادانی که  به شدت پره ترم و  LBW هستند (ELBW)  نیازبه محافظ حرارتی ازجنس رزین آکریلیک(Plexiglas) یا کلاه ولباس برای بدن می باشد. درجه حرارت نوزادرامی توان باگرم کردن هواتادمای مطلوب یا  به کمک  سرووکنترل (servo-controlling) درحدمطلوب حفظ نمود. برای نگهداری دمای مناسب بدن نوزاد، نیازبه مونیتورینگ مداوم دمای بدن است تا براساس آن بتوان دمای محیط راتنظیم نمود. مراقبت کانگوروئی مادر، باتماس مستقیم پوست به پوست  و پوشانیدن سرواستفاده ازپتوبرای نوزاد، آلترناتیومطمئن درمواردی است که دسترسی به انکوباتورنبوده یانوزادوضعیت پایداری داشته ومادرنیازبه تماس نزدیک بانوزادداشته باشد،  که البته برای اجتناب ازهیپوترمی وخیم نیازمندمونیتورینگ دقیق است.

حفظ رطوبت نسبی 60-40% می‌تواندبا کاهش اتلاف دما دردمای محیطی کمتر، بااجتناب ازخشک شدن وتحریک سطح مجاری تنفسی،  به خصوص  طی تجویزاکسیژن وهنگام انتوباسیون تراشه یاپس ازآن (معمولا بارطوبت 100%) وبارقیق سازی ترشحات غلیظ وکاهش اتلاف مایع نامحسوس ازریه‌ها، باعث ثابت ماندن دمای بدن نوزادشود.

نوزادبایدزمانی ازانکوباتوریا وارمرجداشودکه تغییرتدریجی هوای بخش، منجربه تغییرمهم دردما، رنگ، فعالیت، یاعلائم حیاتی  نوزادان نشود.

تجویزاکسیژن جهت کاهش خطر آسیب ناشی ازهیپوکسی ونارسائی گردش خون، بایدبامخاطرات هیپراکسی برای چشم (رتینوپاتی  پره ماچوریتی ) وآسیب اکسیژن به ریه ها قیاس شود. اکسیژن رابایدتوسط کلاهک سر، کانول بینی،با فشارمثبت پیوسته ( CPAP) یالوله اندوتراکئال تجویزنمودتا بدین گونه  غلظت پایدارومطمئنی ازاکسیژن دمی ایجادگردد. هرچندکه سیانوزبایدبلافاصله درمان شود، امالازم است بدانیم که اکسیژن نیز داروبود ه وبه منظورافزایش اثر درمانی وکاهش خطرات بالقوه آن بایددرمصرف اکسیژن دقت زیادی نمود. غلظت اکسیژن دمی بایدمطابق بافشاراکسیژن خون شریانی (Pao₂) یا به روش غیرتهاجمی مثل پالس اکسیمتری پیوسته یاسنجش اکسیژن ترانس کوتانه، تنظیم شود. بررسی گازهای خون مویرگی، روش مناسبی برای تخمین سطح اکسیژن شریانی نیست.

نیازبه مایع

نیازبه مایع بستگی به سن بارداری(  gestational age) شرایط محیط ونوع بیماری نوزاد دارد. صرف نظرازاندکی آب که  توسط مدفوع دفع می‌گردد، نیازبه آب درنوزادی  که فاقد دریافت مایع بطورخوراکی است، معادل اتلاف نامحسوس آب ، دفع ادراری، رشد و هرگونه اتلاف مداوم(ongoing) می‌باشد. اتلاف آب نامحسوس رابطه معکوس باسن بارداری دارد:نوزادان بسیارنارس (<1,000 g)تا 2-3ml/kg/hr دفع دارندکه تاحدی ناشی ازپوست نارس، فقدان بافت زیرجلدی و سطح وسیع بدنی آنهاست. اتلاف نامحسوس آب تحت وارمرتابشی، طی فتوتراپی و به هنگام  تب افزایش می‌یابد. می توان ازرطوبت بالابرای کاهش اتلاف نامحسوس کمک گرفت. پوشانیدن لباس به نوزاد، استفاده از پوشش رزین آکریلیک، تنفس ازهوای مرطوب وسن بالای پست ناتال نوزاد، می‌تواندسبب کاهش اتلاف نامحسوس شود. اتلاف نامحسوس درنوزادپره ماچورباوزن بالا (2,000-2,500 g) که درون انکوباتورقرارگرفته باشد، درحد0. 6-0. 7 mL/kg/hr می‌باشد.

جهت دفع موادمازادادراری (اوره، الکترولیت ها، فسفات) نیازبه مصرف کافی مایعات است. مقدارمصرف بسته به مصرف غذائی و وضعیت آنابولیک یاکاتابولیک متفاوت است. فورمولای حاوی محلول (solute) زیاد،  مصرف زیادپروتئین وکاتابولیسم سبب افزایش فراورده‌های نهائی وبنابراین نیازبه دفع بیشتر ادرار وافزایش نیازبه مصرف آب می‌شود. بارمحلول کلیوی (Renal solute loads) بین 7.5 و 30 mOsm/kg متفاوت است. همچنین توانائی تغلیظ ادراردرنوزادان،  به خصوص  نوزادانVLBW، کمتربوده وبنابراین برای دفع موادزائدبدن نیازبه آب بیشتری دارند.

تجویزمایع درنوزادترم معمولا از60-70 mL/kg درروزاول شروع شده وبه 100-120 mL/kg درروزهای 3-2 می‌رسد. نوزادان  کوچک تر  و  پره ماچورتر، نیازبه 70-80 mL/kg درروزاول داشته و به تدریج  به 150 mL/kg/day افزایش می‌یابد. حجم مایع رابایدمطابق نیازکودک تنظیم کرد و لی بطورمعمول از150 mL/kg/24 hr بیشترنخواهدبود. نوزادان  با وزن <750 g دراولین هفته زندگی،  به علت  پوست نارس وسطح بدن وسیعی که دارند دچارافزایش اتلاف مایع ازطریق پوست شده وبنابراین ممکن است نیازبه دریافت بیشتری ازمایع وریدی باشند. جهت کنترل تعادل آب ونیازبه مایع، بایدروزانه اقدام به توزین، بررسی برونده ادراری وسطح اوره وسدیم سرم شود. مشاهده بالینی ومعاینه فیزیکی، معیارهای ضعیفی برای بررسی وضعیت هیدراسیون نوزادان پره ماچور است.  وضعیت هائی  که سبب افزایش اتلاف مایع می‌شوند، نظیرگلیکوزوری، فازپولی اوریک نکروزحادتوبولار و اسهال، می‌تواند فشاربیشتری برکلیه هاواردنمایدواین درشرایطی است که کلیه هنوزظرفیت کامل جهت حفظ آب والکترولیت رابدست نیاورده وبنابراین سبب دهیدراسیون شدید می‌شود. اضافه بارمایع می‌تواندمنجربه ادم، نارسائی قلبی، بازماندن مجرای شریانی و دیسپلازی برونکوپولمونرشود.

تغذیه توتال پارنترال( TPN)

زمانی که  هنوزتغذیه روده ای بطور کامل برقرارنشده  یاتغذیه گوارشی برای طولانی مدت امکان پذیرنباشد، تغذیه توتال وریدی برای تامین مایعات کافی، کالری، آمینواسیدها، الکترولیت و  ویتامین های  لازم برای رشد نوزاد ناخوش توصیه می‌شود. این روش تغذیه برای نوزادان VLBW وپره‌ترم ونوزادانی که مبتلابه  سندروم ها ی اسهالی مقاوم هستند یادچاررزکسیون وسیع روده گشته‌اند، نجات بخش بوده است. انفوزیون رامی توان ازمسیرپرکوتانه یا درمواردکمتربه کمک کاتتر وریدمرکزی یاوریدمحیطی برقرارکرد. وریدنافی نیزتا2 هفته قابل استفاده است.

هدف ازتغذیه پارنترال، تامین کالری کافی ازگلوکز، پروتئین و  لیپیدبه منظوربهبود رشدمطلوب کودک است. محلول بایدحاوی 2. 5-3. 5 g/dL آمینواسیدصناعی ومعمولا10-15 g/dL گلوکزوهمچنین مقادیرکافی الکترولیت، مینرال‌های نایاب وویتامین باشد. درصورت استفاده ازوریدمحیطی، توصیه می‌شود که غلظت گلوکزکمتراز12. 5 g/dL باشد. درصورت استفاده ازوریدمرکزی، غلظت گلوکز( به ندرت ) تاحد25 g/dL قابل استفاده است. برای تامین کالری بدون ایجادباراسموتیک زیاد، می‌توان ازامولسیون چربی وریدی مثل اینترالیپید 20% (2. 2 kcal/mL) استفاده کرد. بدین گونه می توان از انفوزیون  غلظت های  بالای گلوکزازمسیروریدمحیطی یامرکزی اجتناب نمود و ازطرفی ازکمبوداسیدهای چرب اساسی نیزجلوگیری کرد. امولسیون چربی 20% رامی توان با 0. 5 g/kg/24 hr شروع کرد( که برای جلوگیری ازکمبوداسیدچرب اساسی، کفایت می‌کند)  وچنانچه سطح تری گلیسیریدنرمال بماند، آن راتا3 g/kg/24 hr افزایش داد. مقادیرویتامین، مینرال‌های نایاب و الکترولیت هارامی توان درحدنیازنگهدارنده وریدی به محلول اضافه کرد. محتوای محلول وریدی هرروز بایدپس ازارزیابی دقیق وضعیت بالینی وبیوشیمیائی نوزاد، مشخص گردد. توصیه می شود انفوزیون آرام وپیوسته باشد. آماده سازی وترکیب تمام محلول هابایدتوسط یک داروسازحرفه‌ای وزیریک هود باجریان لامینار(laminar ) انجام شود.

پس ازآنکه دریافت کالری >100 kcal/kg/24 hr  به کمک TPN فراهم شد، افزایش وزن نوزادبایستی درحد15 g/kg/24 hr، همراه بالانس مثبت نیتروژن درحد150-200 mg/kg/24 hr و بدون هرگونه سپسیس،نیازبه  اقدامات جراحی و  سایر استرس های  شدیدباشد. معمولا انفوزیون ترکیبی از2. 5-3. 5 g/kg/24 hr آمینواسید، 10 g/dL گلوکز و  2-3 g/kg/24 hr امولسیون چربی 20%، برای رسیدن به این هدف ( ومعکوس شدن وضعیت کاتابولیک دراولین هفته زندگی وبنابراین افزایش وزن) کافی است.

عوارض تغذیه وریدی به کاتترومتابولیسم محلول مرتبط است. سپسیس، مهمترین مشکل انفوزیون وریدمرکزی است که با مراقبت دقیق ازکاتتروآمادگی آسپتیک محلول ونیزاستفاده ازمحلول وانکومایسین – هپارین ( جهت کاهش خطر سپسیس کاتتر) می‌توان ازاحتمال آن کاست.  شایع ترین  ارگانیسم، استافیلوکوک کواگولازمنفی ودرما ن شامل آنتی بیوتیک مناسب است. درصورت تداوم عفونت (کشت مثبت مکررخون  زمانی که  نوزادتحت درمان باآنتی بیوتیک مناسب است) کاتتربایددرآورده شود. ترومبوز، نشت مایع و جابجائی تصادفی  کاتترنیزدیده می‌شود. هرچندکه کمترمی توان سپسیس رابه وریدمحیطی مرتبط ساخت و لی فلبیت، زخمی شدن پوست و عفونت سطحی دیده می‌شود.

عوارض متابولیک شامل این موارداست: هیپرگلیسمی ( ناشی ازبالابودن غلظت گلوکزسرم [ که می‌تواندمنجربه دیورزاسموتیک ودهیدراسیون شود]) ازتمی، احتمال افزایش خطرنفروکلسینوز، هیپوگلیسمی (ناشی ازقطع ناگهانی سرم) هیپرلیپیدمی و احتمالاهیپوکسمی ناشی ازانفوزیون وریدی لیپید و هیپرآمونمی  (ناشی ازبالابودن برخی آمینواسیدها).

بیماری متابولیک استخوان ویا یرقان کلستاتیک وبیماری کبدی درنوزادانی دیده می شود که نیازمندTPN  طولانی مدت بوده وتغذیه روده ای دریافت نمی کنند. مونیتورینگ بیوشیمیائی وفیزیولوژیک نوزادانی که تحت تغذیه وریدی هستند توصیه می‌شود.

تغذیه

شیوه تغذیه هرنوزاد LBW یا پره‌ترم بایدمطابق نیازاوباشد. اجتناب ازخستگی وآسپیراسیون غذاطی قی کردن(regurgitation) یا غذاخوردن، بسیارمهم است. هیچ شیوه تغذیه‌ای وجودنداردکه مانع ازمشکلات شود، مگرآنکه فردمسئول تغذیه نوزاددرکارخودمجرب باشد. درنوزادمبتلابه دیسترس تنفسی، هیپوکسی، نارسائی گردش خون، ترشحات فراوان، عق زدن، سپسیس، دپرسیون CNS، نارسی شدید، یا وجودعلائم ناخوشی شدید ، نبایدتغذیه دهانی (نیپل) راشروع کردویاادامه داد. ازتغذیه پارنترال یاتغذیه باگاواژ برای تامین کالری، مایع و الکترولیت دراین نوزادان پرخطر، استفاده می‌شود. فرایندتغذیه دهانی، بجز مکیدن قوی، نیازبه هماهنگی  بین بلع همراه باانسداد لارنکس و مسیرهای بینی توسط اپیگلوت وزبان کوچک وحرکت نرمال مری دارد. این فرایندهماهنگ قبل از34 هفته دیده نمی شود.

جهت تغذیه نوزادان پره‌ترم 34 هفته یابیشتر،اغلب می‌توان ازبطری یاپستان مادراستفاده کرد. از آنجائی که تلاش برای مکیدن، عامل تعیین کننده است، امکان موفق بودن شیردهی مستقیم ازپستان مادربرای نوزادان بسیارپره‌ترم، قبل ازآنکه رسیده شوند، بسیاراندک است. بنابراین بطورموقت می‌توان ازتغذیه شیرمادر به کمک  بطری استفاده کرد. درتغذیه بابطری می‌توان جهت کاهش تلاش نوزاد، از پستانک های  کوچک نرم بامنفذدرشت استفاده نمود. برای نوزادان  کوچک تر وضعیف‌تر، توصیه به گاواژمی شود. دراین موردیک لوله پلاستیک نرم باشماره 5 French وتقریبا 0.05 سانتیمترقطرداخلی ونوک مدوربادومنفذدرهرسمت، ارجحیت دارد. لوله راازدرون بینی تاجائی واردمی کنیم که تقریبا 2. 5 سانتیمتر(1 اینچ) تحتانی آن درون معده قرارگیرد. سرآزادلوله بایدآداپتوری داشته باشدتابتوان نوک سرنگ رابه آن فیکس وآنگاه مقدارمشخصی مایع  به کمک  پمپ یاتحت نیروی جاذبه تجویزنمود. این لوله رامی توان برای 7-3 روزاستفاده کردوسپس ازمنفذدیگربینی اقدام به لوله گذاری کرد. گاهی تحریک موضعی ناشی ازلوله جایگزین شده در معده، آنقدرزیاداست که سبب عق زدن یاتجمع ترشحات فراوان پیرامون لوله درنازوفارنکس می‌شود. در این گونه  مواردتوصیه شده که یک فردمجرب اقدام به لوله گذاری روزانه ازطریق دهان ودرآوردن آن پس ازهربارتغذیه نماید.

تغذیه رامی توان بصورت بولوس متناوب یاپیوسته انجام داد. دربرخی نوزادان باعدم تحمل تغذیه، انجام تغذیه نازوژژونال مفید می‌باشد، که البته خطر آن، پرفوراسیون روده است.  زمانی که  نوزادتوانائی کلی برای تغذیه خوراکی بدون خستگی داشته باشد،  به تدریج  می‌توان اقدام به تغذیه باپستان یابطری نمود.

تغذیه گاستروستومی درنوزادان پره ماچوریا LBWتوصیه نمی شودمگر به عنوان  کمک به مراقبت جراحی ازاختلالات خاص گوارشی یا دربیمارانی که دچارمشکلات عصبی پایداربوده وتوانائی مکیدن وبلع نرمال راندارند. زمان مطلوب شروع  تغذیه روده ای برای نوزاد پره ماچورناخوش یا LBW نامشخص است.

تغذیه تروفیک (Trophic feeding)  به فرایند خوراندن مقادیراندک موادمغذی گوارشی به نوزادان پره‌ترم VLBW به منظورتحریک تکامل دستگاه گوارش گویند. فوایدآن شامل تقویت حرکت گوارشی، بهبودرشد، کاهش نیازبه تغذیه پارنترال، کاهش دفعات سپسیس و کوتاه کردن مدت اقامت دربیمارستان است .باتثبیت وضعیت نوزاد، تغذیه باحجم اندک درکنارتغذیه وریدی شروع می‌شود. تغذیه خوراکی  به تدریج  افزایش یافته وتغذیه وریدی کاهش می‌یابد. بااین روش احتمال انتروکولیت نکروزان کمتر می‌شود. قاعده اصلی درتغذیه نوزادان پره ماچور، دقیق بودن و به تدریج  عمل کردن است. تغذیه سریع ودقیق  به کمک  شیرمادریافورمولا، باعث کاهش خطر هیپوگلیسمی، دهیدراسیون و هیپربیلی روبینمی بدون افزودن خطر آسپیراسیون می‌شود. البته بشرط آنکه هیچگونه ممنوعیتی برای اجتناب ازتغذیه دهانی، مثل دیسترس تنفسی یاسایراختلالات،  نباشد.  زمانی که  نوزاد سالم  بوده، مکیدن خوبی داشته و فاقد دیسترس باشد، می توان تغذیه خوراکی راشروع کرد. گرچه دراکثرنوزادان باوزن <1,500 g به علت عدم هماهنگی بین تنفس، مکیدن و بلع، باید ازطریق گاواژاقدام کرد. آمادگی دستگاه گوارش برای تغذیه باسمع صداهای فعال روده، دفع مکونیوم، فقدان اتساع شکم، فقدان لاواژصفراوی ازمعده یا عدم استفراغ مشخص می‌شود.

نحوه تغذیه تروفیک :

1. نوزاد<1,000 g :تغذیه تروفیک باسرعت 10-20 mL/kg/24 hr (بصورت قطره پیوسته بالوله نازوگاستریک یا گاواژمتناوب هر3-2 ساعت)برای 10-5 روز شروع می‌شود. درصورت تحمل، می توان حجم رابه 20-30 mL/kg/24 hr  افزایش داد. هرگاه حجم به 150 mL/kg/24 hr رسید، می توان کالری رابه 24 or 27 kcal/oz افزایش داد. باافزایش کالری، خطردهیدراسیون، ادم، عدم تحمل لاکتوز، اسهال، نفخ و تاخیرتخلیه معده وتهوع وجوددارد. تا زمانی که  تغذیه به 120 mL/kg/24 hr برسد، باید مایعات وریدی نیزداده شود.
2. نوزادان نارس >1,500 g:شروع باحجم 20-30 mL/kg/24 hr  بوده وافزایش حجم روزانه فورمولادرحد 20-30 mL/kg/24 hr  می‌باشد.

افزایش وزن تخمینی برای نوزادان پره ماچورباوزن تولدمتفاوت، درشکل1.8 آمده است. نوزادان مبتلابه IUGR، ممکن است نظیرنوزادان پره ماچوردچارکاهش وزن شدیداولیه نشوند.

شکل1.8 : متوسط وزن روزانه درمقایسه باسن پست ناتال، برای نوزادان باوزن تولد501-750 g، 751-1,000 g،  1,001-1,250 g،  1,251-1,500 g ( خطوط منقطع) که درکنارمنحنی‌های گروه دانیس وهمکاران برای نوزادان باوزن تولد 750 g، 1,000 g، 1,250 g، 1,500 g ( خطوط پر) آمده است.

بالاآوردن ( رگورژیتاسیون ) استفراغ، اتساع شکم، یا لاواژ معده ازشیرقبلی بیانگر سپسیس، NEC، یا انسداد روده بوده واندیکاسیون قطع تغذیه، دست کم بطورموقت و سپس شروع تدریجی وآرام تغذیه طبق تحمل نوزادیاتبدیل به تغذیه وریدی وارزیابی کامل نوزادازنظرمشکلات وخیم تررادارد. وزن گیری ممکن است طی 12-10 روزصورت نگیرد. امادرنوزادانی که تغذیه آنهابطورموفق باافزایش کالری یاحجم پیشرفت داشته است، ممکن است طی چندروزافزایش وزن دیده شود. درتغذیه بالوله، محتویات معده رابایدقبل ازهربارآسپیره نمود. اگرفقط هوایامقادیراندکی موکوس تخلیه شود، تغذیه طبق برنامه ادامه می‌یابد. امااگرتمام یابخش مهمی ازتغذیه قبلی آسپیره گردد، بسته به یافته‌های فیزیکی وسایرشواهدعدم تحمل تغذیه، توصیه می‌شودکه تغذیه قطع شده یاکاهش یافته وسپس بصورت تدریجی ترومتوالی افزایش یابد.

سیستم آنزیماتیک هاضمه نوزادان مسن تراز28 هفته، آنقدربالغ می‌باشدکه به هضم وجذب پروتئین وکربوهیدرات کمک می‌کند. البته چربی کمترجذب می‌شودکه اصولاناشی ازناکافی بودن املاح صفراوی است. چربی‌های اشباع نشده و چربی شیرمادر، بهترازشیرگاوجذب می‌شود. نوزادان باوزن <2,000 g دربدوتولد، اگرازشیرمادریا فورمولای پره ماچور”انسانی شده” (40% کازئین و 60% وی ” whey “) بامقدار پروتئین 2.25-2.75 g/kg/24 hr   تغذیه شوند، بایستی وزن گیری کافی داشته باشند.  این دو شیربایدحاوی تمامی آمینواسیدهای اساسی برای نوزادان پره ماچوریعنی تیروزین، سیستین و هیستیدین باشد. مصرف بیشترپروتئین ممکن است  به خوبی  تحمل شده و به خصوص  درنوازادان مسن تروبارشدسریع، عمومابی‌خطرمی باشد. مصرف پروتئین >4-5 g/kg/24 hr می‌تواندخطرناک باشد. فورمولای باپروتئین بالا، هرچندکه می‌تواندسبب افزایش رشدخطی شود، باعث غیرنرمال شدن نتایج آمینوگرام یعنی افزایش درBUN، آمونیاک وسدیم، اسیدوزمتابولیک (فورمولای شیرگاو) و اثرات ناخواسته برتکامل  نورولوژیک  نیزخواهدشد. وانگهی بالابودن پروتئین ومینرال فورمولای متعادل شیرگاو، که کالری بالائی دارد، سبب اضافه بارمحلول برای کلیه می‌شود. این نکته اهمیت زیادی درتعادل مایع،  به خصوص  درنوزادان مبتلابه اسهال یاتب دارد.

شیرمطلوب برای همه نوزادان، ازجمله نوزادان VLBW، شیرمادرخودنوزاداست. مزایای شیرمادر، بجزفوایدتغذیه‌ای، شامل حفاظت نوزادازبسیاری عفونت‌ها(بواسطه عوامل اختصاصی وغیراختصاصی ضدعفونی کننده موجوددرشیرواثرات مفیدبرفلورروده) کاهش خطر انتروکولیت نکروزان  درنوزادان پره‌ترم، خطر کمترسندروم مرگ ناگهانی نوزاد و احتمالااثرات طولانی مدت شامل خطر کمترچاقی کودکی /نوجوانی وبهبودپیامدتکامل عصبی، می باشد.

زمانی که  تغذیه  نوزادان نارس به 120 mL/kg/24 hr برسد، تقویت کننده شیر (  breast milk fortifiers) به منظورتقویت شیرمادرباپروتئین، کلسیم و  فسفر به آن اضافه می‌شود. درصورت نبودن شیرمادر، می‌توان ازفورمولای خاص پره‌ترم استفاده کرد.

نوزادان پره ماچوری که بطورکافی تغذیه شده باشند، روزانه 1تا8 باردفع مدفوع نیمه جامددارند. هرگونه افزایش ناگهانی دردفعات، مشاهده خون ناپیدایاآشکاردرمدفوع، یاآبکی شدن قوام مدفوع، بیش ازدفعات متعارف مدفوع سبب نگرانی می‌شود.

ویتامین ها

هرچندکه مصرف کافی فورمولا برای رشدنوزادمی تواندمقادیرکافی ازتمامی ویتامین هاراتامین کند و لی نوزادممکن است برای چندین هفته ازدریافت شیرکافی محروم مانده وبنابراین ویتامین کافی دریافت نکند. بنابراین برای نوزادان LBW وپره‌ترم بایدویتامین مکمل تجویزنمود. از آنجائی که  نیازدقیق این گروه از نوزادان  مشخص نشده است، بایدازمقادیرمجازروزانه برای نوزادان ترم استفاده نمود. ممکن است که  نوزاد نیازخاص به برخی ویتامین هاداشته باشد. متابولیسم بینابینی فنیل آلانین وتیروزین، تاحدی و ابسته به ویتامین C می‌باشد. کاهش جذب چربی توام باافزایش دفع چربی ازمدفوع، می‌تواندسبب کاهش جذب ویتامین D، سایر ویتامین های  محلول درچربی وکلسیم درنوزادان پره ماچورشود. نوزادان VLBW  به خصوص  مستعدبه اوستئوپنی هستند، هرچندکه کل دریافت آنهااز ویتامین D نبایدبیش از 1,500 IU/24 hr باشد. فولیک اسید، برای تشکیل DNA وتولید سلول های  تازه ضروری است. سطح آن درسرم واریتروسیت نوزادان پره‌ترم طی اولین هفته هاکاهش یافته وبه مدت 3-2 ماه پائین می‌ماند. بنابراین تجویزاسیدفولیک توصیه می‌شود، هرچندکه سبب بهبودرشدوافزایش هموگلوبین نمی شود. کمبودویتامین E نادربوده ولی باافزایش همولیزو، درصورت شدیدبودن، باآنمی وادم درنوزادپره ماچورهمراه است. ویتامین E  به عنوان  آنتی اکسیدان عمل نموده ومانع پراکسیداسیون اسیدهای چرب غیراشباع مرکب مازاددرون غشاء گلبول قرمزمی شود. نیازبه آن  به علت  مصرف فورمولای بااسیدچرب اشباع نشده مرکب فراوان، که سبب افزایش مقداراین اسیدهادرغشاء سلول می‌شود، افزایش می‌یابد. مصرف ویتامین A، دیسپلازی برونکوپولمونررادرنوزادان ELBW کم می‌کند.

آنمی فیزیولوژیک درنوزادان پره ماچورو LBW، ناشی ازمهارپست ناتال اریتروپوئیز، تحت تاثیرکمتربودن ذخایرآهن آنها وافزایش بیشترخون  به علت  رشد سریع تر آنهادرقیاس با نوزادان ترم، شدیدمی شود. بنابراین آنمی  سریع تر ایجادشده وبه حدپائین تری می‌رسد. خونریزی جنینی یانوزادی، این مشکل رابدترمی‌کند. ذخایرآهن، حتی درنوزادان VLBW،  تا زمانی که  وزن آنها به دوبرابروزن تولد برسد، کفایت می‌کند. ازاین پس بهتراست آهن به مقدار 2 mg/kg/24 hrشروع شود. درصورت استفاده از اریتروپویتین ، مکمل آهن نیزضروری است.

اجتناب ازعفونت

نوزادان پره ماچور به شدت  مستعدبه عفونت بوده وبنابراین نیاز وافری به کنترل عفونت دارند.  روش های  پیشگیری شامل رعایت دقیق شستن دست وملاحظات کلی، کاهش خطر آلودگی ومدت استفاده ازکاتتر، مراقبت دقیق ازپوست، شروع  به موقع  ومناسب  تغذیه روده ای ، آموزش وفیدبک به پرسنل و نظارت برمیزان عفونت بیمارستانی دربخش نوزادان است. هرچندکه هیچ نوزادمبتلابه عفونت فعال رانبایدبه بخش نوزادان راه داد، خطر عفونت رابایدبامعایب کاهش مدت زمان تماس باخانواده مقایسه نمود. حضورسریع ومکرروالدین درمراقبت ازنوزادخود، اگربارعایت اصول پیشگیری همراه باشد، خطر عفونت رازیادنمی‌کند.

اجتناب ازانتقال عفونت نوزادبه نوزاد، مشکل است زیراهیچکدام ازنوزادان ترم ویاپره ماچوردراوایل بیماری خودعلائم بالینی واضحی ازعفونت ندارند. درصورت اپیدمی شدن عفونت درون بخش نوزادان، بایدازاتاق ایزوله وگروهی استفاده شود. بطورکلی توصیه شده درتماس باتمام بیماران، ازدستکش استفاده شود. البته از آنجائی که  نوزادان پره ماچور، سیستم ایمنی نارسی دارند برخی علی رغم  تمام ملاحظات بازهم دچارعفونت خواهندشد. واکسیناسیون رایج برای تمام نوزادان طبق برنامه استانداردتوصیه می‌شود.

نارسی درمتابولیسم دارو

کلیرانس کلیوی تقریبا تمامی موادی که باادراردفع می‌شوند، درنوزادان کمترودرپره ماچورها، بسیارکمتراست. میزان GFR باافزایش سن بارداری، بالامی رود. بنابراین دوزداروبسته به سن فرق می‌کند. درنتیجه ممکن است نیازبه افزایش فواصل بین تجویزداروهائی که دفع اصلی آنهاکلیوی است، باشد. فواصل طولانی تربرای بسیاری ازداروهای تجویزی به نوزادان پره‌ترم، ضروری است. داروهائی که توسط کبد سم زدائی  شده یاقبل ازدفع کلیوی نیازمندکونژوگاسیون شیمیائی هستند، باید به دقت  وبادوزهای کمتری تجویزشوند. درصورت امکان لازم است سطح خونی داروهای بالقوه توکسیک،  به خصوص  درصورت اختلال عملکردکلیوی یاکبدی، تعیین شود. درموردانتخاب ودوزداروهای آنتی باکتریال ومسیرتجویزآنها بایدبراساس نیازفردی بیمارتصمیم گیری شود.دراین زمینه بایدخطرات زیرمدنظرقرارگیرد:1) بروزعفونت باارگانیسم مقاوم به داروهای آنتی باکتریال، 2) مهار باکتری های  روده‌ای که مقادیرمهمی ویتامین ضروری(تیامین و یتامین K) تولیدمی کنند و 3) اختلال خطرناک درفرایندهای مهم متابولیک. بسیاری ازداروهائی که آشکارابرای بالغین توکسیک نیستند، ممکن است برای نوزادان  به خصوص  پره ماچور، خطرناک باشد. ثابت شده که اکسیژن وبرخی داروهادرمقادیری که برای نوزادان ترم ایمن هستند، برای نوزادپره ماچورتوکسیک می‌باشد( جدول 1.7). بنابراین تجویزهرداروئی،  به خصوص  بادوزبالا، که تحت بررسی فارماکولوژیک درنوزادان پره ماچورقرارنگرفته است بایدتنهاپس ازمقایسه خطر بامزایای درمان، صورت گیرد.

جدول 1.7:  واکنش های  بالقوه مضر به داروهای تجویزشده به نوزادان پره ماچور

دارو	واکنش ها
Oxygen	رتینوپاتی  پره ماچوریتی ،  دیسپلازی برونکوپولمونر
Sulfisoxazole	کرنیکتروس
Chloramphenicol	شوک – سندروم کودک خاکستری،  سرکوب مغزاستخوان
Vitamin K analogs	یرقان
Novobiocin	یرقان
Hexachlorophene	انسفالوپاتی
Benzyl alcohol	اسیدوز،   کولاپس،   خونریزی داخل بطنی
Intravenous vitamin E	آسیت،  شوک
Phenolic detergents	یرقان
NaHCO3	خونریزی  داخل بطنی
Amphotericin	نارسائی آنوریک کلیوی،  هیپوکالمی،  هیپومنیزیمی
Reserpine	گرفتگی بینی
Indomethacin	اولیگوری،  هیپوناترمی، پرفوراسیون روده
Cisapride	طولانی شدن فاصله QTc
Tetracycline	هیپوپلازی انامل
Tolazoline	هیپوتانسیون،  خونریزی دستگاه گوارش
Calcium salts	نکروززیرجلدی
Aminoglycosides	کری،  مسمومیت کلیوی
Enteric gentamicin	باکتری مقاوم
Prostaglandins	تشنج،  اسهال،  آپنه،  هیپراوستوز،  تنگی پیلور
Phenobarbital	تغییرسطح هوشیاری،  خواب آلودگی
Morphine	هیپوتانسیون،  احتباس ادرار، محرومیت داروئی
Pancuronium	ادم،  هیپوولومی،   هیپوتانسیون،  تاکیکاردی، انقباضات وکورونیوم، هیپوتونی طولانی
Iodine antiseptics	هیپوتیروئیدیسم،   گواتر
Fentanyl	تشنج،   رژیدیتی  دیواره سینه، محرومیت داروئی
Dexamethasone	خونریزی دستگاه گوارش،   هیپرتانسیون،   عفونت،  هیپرگلیسمی،  کاردیومیوپاتی ، کاهش رشد
Furosemide	کری،  هیپوناترمی،  هیپوکالمی ، هیپوکلرمی، نفروکلسینوز، سنگ صفراوی
Heparin (not low-dose prophylactic use)	خونریزی،    خونریزی  داخل بطنی،    ترومبوسیتوپنی
Erythromycin	تنگی پیلور

 

 پیش آگهی

نوزادانی که وزن تولد آنها1,501-2,500 g می‌باشد، 95% یابیشترشانس بقاء دارند، درحالی که میزان  مورتالیتی  درنوزادانی که وزن آنهاکمتراست، به مراتب بیشتراست (شکل 1.1). مراقبت‌های ویژه درنوزادان VLBW سبب افزایش خطر فوت ناشی ازعوارض  پره ماچوریتی ، مثل دیسپلازی برونکوپولمونر، انتروکولیت نکروزان و عفونت بیمارستانی  به علت  افزایش مدت زمان بستری شده است ( جدول1.8).

میزان  مورتالیتی  پس ازترخیص نوزادان LBW در2 سال اول زندگی بیشترازنوزادان ترم است. از آنجائی که  بسیاری ازاین مرگ‌هاناشی ازعفونت (مثل ویروس سنسیسیال تنفسی) است، ازنظرتئوری قابل پیشگیری هستند. شیوع FTT، سندروم مرگ ناگهانی نوزاد، خشونت کودک و  پیوندناکافی مادر- نوزاد بین نوزادان پره ماچوربالاست. خطر بیولوژیک ناشی ازضعف تنظیم قلبی – تنفسی (  به علت  نارسی یا عوارض بیماری پری ناتال زمینه ساز) و خطر  اجتماعی ناشی ازفقر، دربالابودن  مورتالیتی  و موربیدیتی  این نوزادان دخالت دارد.  آنومالی ها ی مادرزادی تقریبا در7-3% نوزادان LBW دیده می‌شود.

جدول1.8: عواقب وزن تولد پائین

فوری	تاخیری
هیپوکسی،  ایسکمی	عقب ماندگی ذهنی،  دیپلژی اسپاستیک،   میکروسفالی،   تشنج، ضعف درتکالیف مدرسه
خونریزی  داخل بطنی	عقب ماندگی ذهنی،  اسپاستیسیته،   تشنج،  هیدروسفالی
آسیب حسی عصبی	شنوائی،  اختلال بینائی،   رتینوپاتی  پره ماچوریتی ،   استرابیسم، میوپی
نارسائی تنفسی	دیسپلازی برونکوپولمونر،  کورپولمونل،  برونکواسپاسم،  سوء تغذیه،   تنگی ساب گلوتیک
انتروکولیت نکروزان	سندروم روده کوتاه،  سوء جذب،  سوء تغذیه،  اسهال عفونی
بیماری کلستاتیک کبد	سیروز،   نارسائی کبد،  سوء تغذیه
کمبودموادمغذی	اوستئوپنی،  شکستگی،   آنمی،   نارسائی رشد
استرس اجتماعی	سوء رفتاریاغفلت کودک،   عدم وزنگیری،  طلاق
سایرموارد	سندروم مرگ ناگهانی نوزاد،   عفونت ها،   هرنی اینگوینال،   اسکارجلدی(چست تیوپ،  لیگاسیون مجرای بازشریانی، انفلیتراسیون زیرجلدی) رفلاکس معده به مری،   هیپرتانسیون،  کرانیوسینوستوز،  کوله لیتیاز،  نفروکلسینوز، همانژیومهای جلدی

 

نوزادان LBW درصورت فقدان ناهنجاری مادرزادی، آسیب CNS، VLBW  یا  IUGR شدید، ازنظررشددرسال دوم زندگی  به نوزادان ترم می‌رسند. این پدیده درنوزادان پره ماچوری که وزن تولدآن ها بالاتراست زودتررخ می‌دهد. نوزادان VLBW،  به خصوص  اگردچارعواقب شدیدمزمن، تغذیه ناکافی یا مراقبت‌های ناکافی باشند، ممکن است به این جهش نرسند(جدول1.8). نوزادان مبتلا به IUGR (SGA)  به ندرت  رشدضعیفی داشته وجهش رشدپیدانمی کنند. استفاده ازهورمون رشد انسانی برای این نوزادان مفید است، که بهتراست در4سالگی شروع شود. تولدپره ماچوربخودی خودتاثیری مضربرتکامل بعدی دارد. هرچه نارسی بیشترووزن تولد کمترباشد، احتمال نقائص  نورولوژیک  وعقلانی بیشتراست. تا50% نوزادانی که وزن 500-750 g دارند، دچاراختلال شدیدتکامل عصبی (عقب ماندگی ذهنی، فلج مغزی، کوری، کری) می‌شوند. کوچک بودن محیط سردربدوتولدمی تواندبا پیش آگهی ضعیف رفتاری عصبی، همراه باشد. بسیاری ازنوزادان LBW، قبل ازسن اصلاح شده 8 ماهگی دچارهیپوتونی هستندکه طی زمان 8 ماه تا1 سالگی بهبودی می‌یابد. این هیپوتونی گذرا،بیانگر پیش آگهی بدنیست.

وضعیت تحصیلی 50-30% کودکان VLBW درسن 7 سالگی، صرف نظرازIQ نرمالی که دارند، ضعیف (افتادن مکرردرامتحان، نیازبه کلاس خاص، اختلالات آموزشی، ضعف درتکلم وزبان) است. فاکتورهائی که سبب ضعف آکادمیک می‌شوندشامل مواردزیراست:وزن تولد کمتراز750گرم، IVH شدید، لکومالاسی پری ونتریکولار، دیسپلازی برونکوپولمونر، آتروفی مغزی، هیدروسفالی پس از خونریزی ، IUGR و ضعیت اقتصادی اجتماعی پائین و احتمالا سطح پائین تیروکسین. تماس آنته ناتال باسولفات منیزیم ممکن است سبب حفاظت ازسیستم عصبی شده،  وشیوع فلج مغزی رادرنوزادان پرخطرکم کند. نوجوانانی که VLBW بوده‌اند، ازتندرستی مطلوبی برخورداربوده و 94% آنها درکلاس های متعارف شرکت می کنند .هرچندکه  24% این گروه دچار ناتوانی‌های حسی عصبی (شنوائی، بینائی، فلج مغزی، شناختی) هستند.

نوزادان پره ماچورو IUGR  درمعرض خطراختلالات متابولیک(چاقی، دیابت تیپ 2) و اختلالات قلبی عروقی (بیماری قلبی ایسکمیک، هیپرتانسیون) دربزرگسالی هستند. این هیپوتزجنینی برای موربیدیتی  بالغین، ممکن است به علت مقاومت به انسولین باشدکه دراوایل کودکی آشکارمی شود.

پیش‌بینی  مورتالیتی  نوزادی

بطورسنتی ازوزن تولدوسن بارداری  به عنوان یک معیارقوی برای پیش بینی خطر مرگ نوزادی استفاده شده است.درواقع نوزادانی که باسن 22 هفته ای متولدشده اند، به خصوص اگرنیازمنداحیاء تهاجمی دراتاق زایمان گشته اند، بقاء عمرضعیفی دارند. باافزایش سن بارداری، میزان بقاء به حدود15% درهفته 23، 56% درهفته 24 و  79% درهفته 25 افزایش می‌یابد. بقاء نوزادان به سن  <24 wk و زن <750 g و باآپگاردقیقه 1 کمتراز3، 30% است. تجویزآنته ناتال استروئیدبه منظوربلوغ ریه، وهمچنین جنس مونث و حاملگی تک قل، شانس بقاء رامی افزاید. امانوزادان  به شدت  پره ماچوردرمعرض خطر تکامل ضعیف عصبی هستند.

بیماری های  نوزادی وابسته به وزن تولد، مثل  خونریزی اینتراونتریکولار، پنومونی /سپسیس استرپتوکوکی گروه B و هیپوپلازی ریه نیزدرعواقب ضعیف نوزادان دخالت دارند.

سیستم‌های امتیازدهی موجود، باتوجه به  ناهنجاری های  فیزیولوژیک (هیپوتانسیون – هیپرتانسیون، اسیدوز، هیپوکسی، هیپرکاپنه، آنمی، نوتروپنی)  مثل SNAP [امتیازبرای فیزیولوژی حادنوزادی]، یاپارامترهای بالینی (سن بارداری و زن تولد،  آنومالی ها ، اسیدوز، Fio2)  مثل  CRIB [اندکس بالینی خطر برای کودکان ]، ارائه شده اند. درروش CRIB، شش پارامترطی 12 ساعت اول ودرروش SNAP، 26 متغییرطی 24 ساعت اول پس ازتولدجمع آوری می‌شود. قبل ازتولدمی توان ازمدل پیشگوئی استفاده کرد و لی داده‌های حاصله ازبستری شدن نوزاد، به شناسائی نوزادان درمعرض خطر مرگ یامشکلات تکامل عصبی کمک می‌کند. ترکیبی ازقضاوت بالینی پزشک وامتیازبندی عینی، می‌تواندبه ارزیابی دقیق تر خطر  مرگ نوزادمنجرشود.

ترخیص ازبیمارستان

نوزادپره ماچور قبل ازترخیص باید تمامی تغذیه خودرااز سینه مادریا بطری شیردریافت کند(جدول 1.9). برخی نوزادان که به لحاظ پزشکی مشکل دارند رامی توان پس ازآموزش والدین باتجویزگاواژمرخص کرد. رشد بایدبطورثابت روبه افزایش ودرحد 30 g/24 hrباشد. دما بایددرگهواره  باز، پایدارباشد. نوزانبایستی اخیرا دچار آپنه یا برادیکاردی شده باشد. تمام داروهای وریدی قطع شده ویاتبدیل به خوراکی شده باشد. نوزادان مبتلا به BPD،  زمانی که  مراقبت سرپائی دقیق همراه باپالس اکسیمتری مکرروویزیت  به موقع  سرپائی فراهم باشد، با تجویزاکسیژن نازال قابل ترخیص هستند. تمام نوزادان باوزن تولدزیر1500 وتمام نوزادان باوزن1500 تا 2000 گرم که سیربالینی ناپایداری داشته ونیازمنداکسیژن بوده‌اند، بایدازنظرROP معاینه شوند. تمام نوزادان بایدقبل ازترخیص معاینه شنوائی شوند. تمام نوزادانی که کاتترشریان نافی داشته اندباید کنترل فشارشوند(بخاطرهیپرتانسیون عروقی کلیوی). هموگلوبین یا هماتوکریت برای بررسی آنمی بایدکنترل شود.

هرگاه تمام مشکلات مهم طبی برطرف شده وحضوردرخانه امکان پذیرباشد، آنگاه می‌توان نوزادان پره ماچوری که  به وزن  2100-1800 گرم رسیده‌اند رامرخص کرد. به منظوراجرای صحیح ترخیص زودرس، پیگیری دقیق ودسترسی راحت به امکانات بهداشتی ضروری است. ازطرفی اگرمحیط طبی یااجتماعی   ایده آل نباشد، توصیه می‌شودکه نوزادان پرخطری که در بخش NICU بستری شده‌اند وناخوشی عمده آنهابرطرف شده، مجددبه بیمارستان محل تولدارجاع داده شده تامدت بیشتری همچنان تحت نظربمانند. واکسیناسیون استانداردبادوزکامل، پس ازترخیص نوزادواگرهنوزدر بیمارستان بستری است و اکسیناسیون بجزواکسن زنده، توصیه می‌شود.

مراقبت درخانه

زمانی که  نوزاددر بیمارستان بستری است، باید آموزش های  لازم درموردنحوه مراقبت ازوی درخانه به مادرداده شده وبه اوکمک شودتاطی زمان بستری درمراقبت نوزاددخالت کند.توصیه می شودتا برنامه مراقبت درخانه دست کم شامل یک نوبت ویزیت درمنزل توسط فردی باشد که توانائی های لازم جهت رفع مشکلات خانواده راداشته باشد. مداخله  به موقع  درزمینه تکامل نوزادکه  متمرکزبررابطه والدین – نوزاد ویاتکامل نوزادپس ازترخیص است، باعث بهبودتکامل شناختی درکوتاه تامیان مدت (تازمان قبل مدرسه) شده ولی عاقب حرکتی رابهترنمی کند.

جدول 1.9 : توصیه‌های ترخیص نوزادان پرخطرباوزن تولدپائین

برطرف شدن ناخوشی‌های حادکشنده پیگیری جاری ازمشکلات مزمن اماتثبیت شده بیمار: دیسپلازی برونکوپولمونر خونریزی داخل بطنی انتروکولیت نکروزان پس ازجراحی یابهبودی نقص سپتوم بطنی، سایرضایعات قلبی آنمی کلستاز تنظیم پایداردمای بدن افزایش وزن باتغذیه خوراکی: شیرمادر بطری لوله معده عاری ازآپنه مهم، مونیتورینگ درمنزل برای آپنه درصورت نیاز واکسیناسیون مناسب وآمادگی برای پروفیلاکسی ویروس سنسیسیال تنفسی درصورت نیاز غربالگری شنوائی معاینات چشم پزشکی اگر به هنگام  تولد زیر27 هفته یا زیر1250 گرم باشد. دانش، مهارت، آمادگی مادر، که  درمواردزیرمستندباشد: تجویزداروها( دیورتیک های ، متیل گزانتین ها، آئروسل، غیره) استفاده ازاکسیژن، مونیتورآپنه، اوکسیمتر حمایت تغذیه ای: زمان حجم ترکیب فورمولا شناسائی ناخوشی وبدترشدن نوزاد احیاء قلبی ریوی پایه امنیت نوزاد(جدول 1.1) برنامه‌ای برای ارجاع : ارائه کننده مراقبت‌های اولیه درمانگاه پیگیری نوزاد کاردرمانی / فیزیوتراپی تصویربرداری (سونوگرافی سر) ارزیابی  خطر های اجتماعی وارائه راه حل(جدول 1.1)

 

نوزادان پست – ترم

نوزادپست ترم به نوزادی اطلاق می‌شود که صرف نظرازوزن تولد بعدازهفته 42 بارداری( براساس آخرین پریودمادر) بدنیا آمده باشد. ازنظرتاریخی حدود12% حاملگی هاپس از294 روزختم می‌شوند. اقدامات مامائی معمولا زودترصورت گرفته وبنابراین میزان تولدپست – ترم روبه کاهش است. علت تولد پست – ترم یاپست –  ماچوریتی  نامشخص است.

تظاهرات بالینی

نوزادان پست – ترم، قدومحیط سرنرمالی دارندولی درصورت نارسائی جفت ممکن است وزن آنهاکم باشد. نوزادانی که پست – ترم بوده ودچارنارسائی جفت هستند، ممکن است علائم فیزیکی مختلفی داشته باشند. فلسی شدن پوست ( دسکواماسیون) ناخن‌های بلند، موهای فراوان، پوست کمرنگ،  صورت هوشیار و پوست شل  به خصوص  اطراف ران وباسن، ظاهریک نوزادباکاهش وزن اخیررابه آنهامی دهد. ممکن است ناخن ها، پوست و رنیکس، بندناف و غشاء جفتی آلوده به مکونیوم باشد. عوارض شایع پست –  ماچوریتی  شامل دپرسیون پری ناتال، آسپیراسیون مکونیوم، هیپرتانسیون ریوی پایدار، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی و   پلی سایتمی است.

 پیش آگهی

در صورتی که  زایمان 3 هفته یابیشتربه تاخیرافتد،  مورتالیتی   به شدت  افزایش می‌یابدودربرخی مواردتقریبا سه برابرگروه شاهد( بازایمان  ترم)  بوده است. البته بابهبودمراقبت‌های مامائی،  مورتالیتی   به شدت  کاهش یافته است.

مراقبت

مونیتورینگ دقیق مامائی، شامل تست غیراسترسی، پروفیل بیوفیزیکی، یا سرعت سنجی داپلر، معمولامبنائی برای انتخاب یکی از روش های  درمانی (عدم مداخله، القاء زایمان، یاسزارین) رافراهم می کند. القاء زایمان یاسزارین درزنان پریمی گراویدمسن باگذشت بیش از4-2 هفته ازترم،  به خصوص  اگرشواهدی ازدیسترس جنینی دیده شود، توصیه می‌شود. مشکلات طبی نوزاد، اگربروزکند، بایددرمان شود.

نوزادان بزرگ برای سن بارداری

نوزادان باوزن تولد > the 90^th   برای سن بارداری، بزرگ برای سن بارداری (LGA) خوانده می‌شوند. میزان  مورتالیتی  نوزادباافزایش وزن کاهش می‌یابد، تا زمانی که  وزن نوزاد به حدود4000گرم برسدکه پس ازآن،  مورتالیتی  بالامی رود.  این گونه  نوزادان درشت، معمولا ترم هستند. البته نوزادان پره‌ترم باوزن بیش ازسن بارداری خود نیز مورتالیتی  بیشتری درمقایسه باگروه هم وزن خودکه ترم متولد شده‌اند، دارند. فاکتورهای مستعدکننده، دیابت وچاقی مادراست. برخی نوزادان  به علت  درشت بودن والدین، بطورمزاجی درشت هستند. آسیب‌های زایمان مثل آسیب شبکه گردنی وبراکیال، آسیب عصب فرنیک همراه با فلج دیافراگم، شکستگی کلاویکول، سفال هماتوم، هماتوم ساب دورال و اکیموزسروصورت در این گروه  ازنوزادان، صرف نظرازسن بارداری، شایع است. همچنین خطر هیپوگلیسمی و پلی سیتمی بالاست.

 شیوع  آنومالی ها ی مادرزادی،  به خصوص   بیماری های  مادرزادی قلب، درنوزدان LGA  بیشترازنوزادان ترم باوزن نرمال است. تاخیرتکاملی وعقلانی نیزدرنوزادان ترم وپره‌ترم باوزن تولدبالابه مراتب بیشترازنوزادان باوزن متناسب سن بارداری است.

انتقال نوزاد

باابداع  روش های  مراقبت محلی ازنوزادان پرخطر، تعدادبیشتری ازمادران پرخطرونوزادان ناخوش به  بیمارستان ها  ی مجهزبه NICU انتقال می‌یابد. انتقال نوزادشامل مشاوره راجع به مشکل نوزادومراقبت قبل ازانتقال، دسترسی راحت به گروه انتقالی و انتقال وتثبیت وضعیت نوزادتوسط گروه قبل ازجابجائی است. حمایت از مجرای تنفس، تامین اکسیژن، کمک به تهویه نوزاد، تامین داروی آنتی میکروبیال، حفظ گردش خون، تامین محیط گرم و برقراری مسیروریدی یاشریانی یاچست تیوپ درصورت نیاز، بایدقبل ازانتقال نوزادمدنظرباشد. قبل ازانتقال نوزادلازم است تامادرخیلی خلاصه آگاه شده ومجازبه دیدن فرزندباشد. پدرنیزبایدتوسط اتومبیل خودواحدانتقال رادنبال نماید. گروه انتقال دهنده بایدزودترازموعدبخش پذیرنده بیماررادرموردماهیت بیماری، مطلع سازد.

وسیله انتقال باید مجهزبه داروهای لازم، مایعات، تانک اکسیژن، کاتتر، چست تیوپ، لوله اندوتراکئال، لارنگوسکوپ و دستگاه گرم کننده نوزادباشد. همچنین بایدنورکافی وفضای لازم جهت اقدامات فوری وتجهیزات مونیتورینگ داشته باشد. باانتقال مطلوب وتجربه کافی پرستاران وپرسنل  دربیمارستان ارجاع دهنده،  مورتالیتی   این گونه  نوزادان بیش ازنوزادانی که درمراکزسطح سوم متولدشده‌اند، نیست.