هیپوتونی شیرخواران:شرح حال ومعاینه
اسفند ۲۰، ۱۴۰۲هیپوتونی شیرخواران: آزمایشگاه
اسفند ۲۰، ۱۴۰۲هیپوتونی شیرخواران: افتراق بین علت ها
تغییرات نسبی درتون ، قدرت عضله وفعالیت برخلاف جاذبه می تواندبه افتراق اختلالات نروماسکولارکمک کند(جدول ) . بطورکلی دراختلالات سیستم عصبی مرکزی (مثل سندروم لیگ) ، تون نسبتا بیشترازقدرت عضله ،کاهش می یابدواندام ها توانائی فعالیت برخلاف جاذبه راحفظ کرده اند.اما فقدان یاکاهش شدید حرکات ضدجاذبه ، یافته عمده دراختلالات نروماسکولارمی باشد. معهذااستثنائاتی نیزوجوددارد:
- برخی ازاختلالات سنترال ، ممکن است باهیپوتونی وضعف شدیدتظاهرکنند.مثل سندروم پرادرویلی و اختلالات حادی همچون هموراژیاانفارکتوس ماده خاکستری مغزیانخاع.
- ناهنجاری های سیستم عصبی مرکزی ومحیطی می توانندباهیپوتونی تظاهرکنند.مثل دیستروفی عضلانی مادرزادی ،دیستروفی میوتونیک مادرزادی ،آسیب نخاع گردنی ، کمبوداسیدمالتاز و برخی اختلالات میتوکندریال وپروگسی زومال .
- نوزادمبتلابه میوپاتی مادرزادی خفیف می توانداندکی ازقدرت ضدجاذبه خودراداشته باشد.
- اختلالاتی همچون سندروم اهلرزدانلوس یااوستئوژنزایمپرفکتا، می توانند باهیپوتونی تظاهرکنند.دراین اختلالات ، هیپوتونی ناشی ازشلی لیگامان است ونه بعلت ناخوشی حادمتابولیک یا سیستمیک یاناهنجاری نرولوژیک .
جدول :تشخیص افتراقی هیپوتونی نوزادی |
هیپوتونی سربرال
· هیپوتونی مادرزادی خوش خیم · اختلالات کروموزومی : سندروم پرادرویلی ، تریزومی ها · انسفالوپاتی مزمن غیرپیشرونده :ناهنجاری مغزی ،دیسترس پری ناتال ،اختلالات پست ناتال · اختلالات پروکسی زومال : سندروم زلوگر، آدرنولکودیستروفی نوزادی · سایرنقائص ژنتیک :دیس اتونومی فاملیال ، سندروم لو(Lowe) · سایرنقائص متابولیک : کمبوداسیدمالتاز، گانگلیوزیدوز GM انفانتیل اختلالات نخاع وسلول شاخ قدام (anterior horn cell) : · آتروفی عضلانی نخاعی o انفانتیل حاد:اتوزوم غالب ،اتوزوم مغلوب ، وابسته به X،کمبودسیتوکروم – سی اکسیداز o انفانتیل مزمن :اتوزوم غالب ،اتوزوم مغلوب، آتروفی عضلانی نخاعی سرویکال مادرزادی ،دژنراسیون نرونی انفانتیل ،آرتروگریپوزنروژنیک · میلوپاتی تروماتیک · میلوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک · آرتروگریپوزنروژنیک پلی نروپاتی ها · نروپاتی هیپومیلیناسیون مادرزادی · نروپاتی آکسونال ژآنت · نروپاتی حسی حرکتی مادرزادی (مثل بیماری شارکوت ماری توث) · نروپاتی های حسی واتونومیک ارثی (مثل دیس اتونومی فامیلیال [سندروم Riley-Day]) اختلالات انتقال نروماسکولار · میاستنی انفانتیل فامیلیال · بوتولیسم انفانتیل · میاستنی گراویس گذرا · مسمومیت بامنیزیم یاآمینوگلیکوزیدها میوپاتی های عدم تناسب · بیماری سنترال کور · میوپاتی عدم تناسب فایبر-تایپ مادرزادی · میوپاتی میوتوبولار(سنترونوکلئار) : حاد، مزمن · میوپاتی نمالین(رود ” rode “) : اتوزوم غالب ، اتوزوم مغلوب · میوپاتی مولتی کور میوپاتی های متابولیک (خطاهای مادرزادی متابولیسم ) · اختلالات متابولیسم گلیکوژن(کمبوداسیدمالتاز، کمبودفسفوریلازb- کیناز ،کمبودفسفوگلیسرات کینازوکمبودآنزیم شاخه ساز) ، · اختلالات متابولیسم لیپید · کمبوداولیه کارنی تین · اختلالات پروکسی زومال (سندروم زلوگر) · اختلال متابولیسم کراتین (شامل سه موردخاص می باشد: کمبود Guanidinoacetate methyltransferase (GAMT) ،کمبود Arginine-glycine amidinotransferase (AGAT) وکمبود Creatine transporter (CRTR) ) · اختلالات میتوکندریال (کمبودسیتوکروم سی – اکسیداز) دیستروفی های عضلانی · میوپاتی بتهلم · دیستروفینوپاتی مادرزادی (دوشن [Duchenne] وبیکر[Becker]) · دیستروفی عضلانی مادرزادی :کمبودمروزین (اولیه ،ثانویه) ،مروزین مثبت o دیستروفی عضلانی امری – دریفوس (Emery-Dreifuss) o دیستروفی عضلانی میوتونیک (بیماری Steinert) o سایردیستروفی های میوتونیک :کندرودیستروفی میوتونیک ( بیماری Schwartz-Jampel) ، میوتونیا کونژنیتا (بیماری Thomsen) o دیستروفی های عضلانی کمربنداندام o دیستروفی عضلانی فاسیواسکاپولوهمورال (Facioscapulohumeral) o دیستروفی عضلانی مادرزادی : نوع فوکویاما(Fukuyama) ، بیماری نرولوژیک سنترال ، درهمراهی با سندروم واکر- واربورگ (Walker-Warburg) وبیماری عضله – چشم – مغز سانتاوری (Santavuori ) |
جدول :تشخیص افتراقی آرتروگریپوز |
ARTHROGRYPOSIS DUE TO NERVOUS SYSTEM DISORDERS |
· Focal anterior horn cell deficiency · Generalized anterior horn cell deficiency · Structural brain disorder/damage · Uncertain location (Spastic conditions are excluded) |
DISTAL ARTHROGRYPOSIS SYNDROMES |
· Type I dominant distal · Type IIa dominant distal (Gordon syndrome) · Type IIe distal · Digitotalar dysmorphism · Trismus pseudocamptodactyly · Distal distribution, type not specified |
PTERYGIUM SYNDROMES |
· Multiple pterygium syndrome · Lethal multiple pterygium syndrome · Popliteal pterygium syndrome · Ptosis, scoliosis, pterygia · Antecubital webbing syndrome (Liebenberg) |
MYOPATHIES |
· Emery-Dreifuss muscular dystrophy · Hypotonia, myopathy, mild contractures |
ABNORMALITIES OF JOINTS AND CONTIGUOUS TISSUE |
· Congenital contractural arachnodactyly · Freeman-Sheldon syndrome · Laxity or hypertonicity with intrauterine dislocation and contractures · Larsen syndrome · Spondyloepimetaphyseal dysplasia with joint laxity · Trisomy 18, extended breech position with bilateral hip dislocation · Siblings with bifid humeri, hypertelorism, and hip and knee joint dislocations |
SKELETAL DISORDERS |
· Diastrophic dysplasia · Parastremmatic dysplasia · Kniest dysplasia · Metatropic dysplasia · Campomelic dysplasia · Schwartz syndrome · Fetal alcohol syndrome with synostoses · Osteogenesis imperfecta with bowing/contractures |
INTRAUTERINE AND MATERNAL FACTORS |
· Fetal alcohol syndrome with contractures · Infections · Untreated maternal systemic lupus erythematosus · Intrauterine fetal constraint · Deformity (pressure) · Amniotic fluid leakage · Multiple pregnancies · Intrauterine tumors · Disruption (bands) |
MISCELLANEOUS |
· Pseudotrisomy 18 with contractures · Roberts pseudothalidomide syndrome · Deafness with distal contractures · VACTERL association (vertebral anomalies, anal atresia, cardiovascular anomalies, tracheoesophageal fistula, esophageal atresia, renal (kidney) and/or radial anomalies, limb defects) · Multiple abnormalities and contractures not otherwise specified · Arthrogryposis, renal tubular acidosis, cholestasis (ARC) |
SINGLE JOINT |
· Campomelic · Symphangylism · Trigger finger |
|
جدول : شواهدبه نفع هیپوتونی مغزی |
· اختلال درسایرعملکردهای مغز
· ویژگی های دیسمورفیک · مشت بودن دست ها · ناهنجاری سایراعضاء · حرکت طی رفلکس های وضعیتی · رفلکس های تاندونی نرمال یا سریع · قیچی شدن پا درطی تعلیق عمودی |
شواهدی به نفع محل ضایعه
شواهدهیپوتونی مغزی:تشخیص آن براحتی براساس سابقه بیماری ومعاینه فیزیکی امکان پذیراست.شواهدگوناگونی برای تشخیص هیپوتونی مغزی وجوددارد(جدول 3).
- مهمترین آن ، وجود سایراختلالات مغزی است مثل کاهش سطح هوشیاری وتشنج .خصوصیات دیسمورفیک وناهنجاری درسایراعضاء نیزمطرح هستند.
- مشت کردن(fisting): یعنی قرارگرفتن انگشت شصت درون کف دست درحالیکه سایرانگشتان روی آن بسته اند وخودبخودبازنمی شوند.
- قیچی کردن (scissoring):یعنی اداکسیون رانها بهنگام تعلیق عمودی ، بگونه ایکه ساق پاهارویهم قرارگیرند، ازعلائم اولیه اسپاستیسیته بوده وبیانگراختلال کارمغزی است.
- ایجادرفلکس های وضعیتی درنوزاد/کودکی که فاقدحرکت خودبخودی است.
- رفلکس مورو:دربرخی انسفالوپاتی ها ، بخصوص دراختلالات متابولیک ، تشدیدیافته است.
- رفلکس تونیک گردن : شاهدمهمی ازناهنجاری مغزی است بخصوص اگرتشدیدیافته بوده یابیش ازماه 6 تولدباقی بماند.درصورتیکه آسیب همی سفرمغزی توام بانرمال بودن ساقه مغزباشد،دراین رفلکس ،اندام های یکطرف بطورکامل اکستانسیون یافته اماران سمت مقابل ، فلکسیون می یابد.
- رفلکس اجباری تونیک گردنی : زمانی است که سرنوزادان درچرخش اولیه حفظ شود،وضعیت فوق پابرجاخواهدبود.
- رفلکس های تاندونی:عمومانرمال ویاسریع بوده،وکلونوس ممکن است دیده شود.
شواهدی برای اختلالات واحد حرکتی :این اختلالات تنهاممکن است باناهنجاری درمفاصل واختلال تکاملی درساختاراستخوانی همراه باشند.(جدول )
جدول :شواهداختلالات واحدحرکتی |
· فقدان یا کاهش رفلکس های تاندونی
· عدم حرکت طی رفلکس های وضعیتی · فاسیکولاسیون · آتروفی عضلانی · فقدان ناهنجاری درسایراعضاء |
- درصورتیکه عضلات صورت ضعیف باشندیافک بطورکامل شکل نگرفته باشد،صورت نوزادنیزدیسمورفیک است.
- رفلکس های تاندونی وجودنداشته یاضعیف هستند.کاهش رفلکس تاندونی اگربیش ازشدت ضعف باشد ،به احتمال زیادناشی ازنروپاتی است تا میوپاتی، وهرگاه شدت کاهش رفلکس تاندونی متناسب باشدت ضعف باشد، به احتمال زیاد علت آن میوپاتی خواهدبود.
- آتروفی عضله بیانگربیماری واحد حرکتی است،هرچندکه منشاء مغزی راردنمی کند.نارسائی رشد ( FTT) وحتی آتروفی درنوزادانی که دچارآسیب مغزی هستند ، می تواند شدیدباشد.
- همراهی آتروفی بافاسیکولاسیون ، دلالت قوی برآسیب عصبی دارد.البته مشاهده فاسیکولاسیون درنوزادان ، تنهادرزبان امکان پذیراست.
- انجام رفلکس های وضعیتی ، مثل رفلکس های تونیک گردنی ومورو ، روی عضلات ضعیف قابل اجرانیست.
ویژگی های اختصاصی اختلالات سیستم حرکتی
مکان ضایعه | ضعف | رفلکس تاندونی عمقی | الکترومیوگرافی | بیوپسی عضله | سایرموارد | |||
صورت | بازوها | ساق پا | پروگزیمال – دیستال | |||||
مرکزی | 0 | + | + | > or = | نرمال or ↑ | نرمال | نرمال | تشنج ،همی پارزی ،وتاخیرتکامل |
سلول شاخ قدام | تاخیری | ++++ | ++++ | > or = | 0 | فاسیکولاسیون فیبریلاسیون و | الگوی دنرواسیون | فاسیکولاسیون (زبان) |
عصب محیطی | 0 | +++ | +++ | < | ↓ | فیبریلاسیون | الگوی دنرواسیون | نقص حسی ،افزایش پروتئین مایع نخاعی ،نقص دربیوپسی عصب |
جانکشن نروماسکولار | +++ | +++ | +++ | = | نرمال | پاسخ کاهنده (میاستنی ) ،پاسخ افزاینده و BSAP (بوتولیسم ) | نرمال | پاسخ به نئوستگمین یا ادروفونیوم (میاستنی ) ،یبوست و مردمک های فیکس (بوتولیسم) |
عضله | متغییر (+ to ++++) | ++ | + | > | ↓ | مدت کوتاه ،پتانسیل های آمپلیتودکوتاه واحد حرکتی و پتانسیل های پلی فازیک میوپاتیک | الگوی میوپاتیک | افزایش سطح آنزیم های عضله (متغییر) |
+ to ++++, varying degrees of severity; BSAP, brief duration, small amplitude, overly abundant motor unit potentials.