هیپوتونی شیرخواران:برخوردتشخیصی  

هیپوتونی شیرخواران:برخوردتشخیصی  

تعیین محل پاتولوژی(درمغز،نخاع،یا واحد حرکتی  ) بسیارمهم است.گاهی بیش ازیک محل ،دخالت دارد.دربرخی اختلالات لیزوزومی ومیتوکندریال ،مغزوعصب های محیطی گرفتارند.درکمبوداسیدمالتاز ودیستروفی میوتونیک مادرزادی ، مغزوعضلات اسکلتی گرفتارند.درانسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک شدید، ممکن است نخاع نیزعلاوه برمغزآسیب دیده باشد.اختلالات شدید  واحد حرکتی  می توانددربدوتولد سبب مختل شدن تنفس وبنابراین آسفیکسی شود، که حاصل آن هیپوتونی مغزی است.نوزادان مبتلابه آسیب های نخاعی اغلب مواردگرفتارزایمان های طولانی ومشکل بوده وبنابراین آسیب شبکه براکیال وانسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک نیزبه گرفتاری آنهااضافه می شود.

هیپوتونی درشیرخواران ، چالش بغرنجی دربرابرپزشک می باشد زیراکه هیپوتونی می تواند علامتی ازیک اختلال خوش خیم یابدخیم باشد.

قدم اول :  تعریف واژه ها

تمایزکلیدی درتشخیص علت این علامت ، شناسائی این نکته است که کاهش تونیسیته شیرخوارهمراه باضعف عضلانی است یاخیر.تون به مقاومت دربرابر مقاومت عضله نسبت به کشش گفته می شود.هیپوتونی به کاهش مقاومت عضله دربرابرکشش پاسیوگفته می شود.هیپوتونی شیرخواران ، به “کمترین مقاومتی که یک شیرخوارهوشیار( که البته تحریک نشده باشد) بهنگام مقابله دربرابرحرکت پاسیوازخودنشان می دهد” اطلاق می شود.ولی ضعف عضله به کاهش قدرت یاتوان عضله گفته می شود.یک شیرخوارضعیف همیشه دچارهیپوتونی است ولی هیپوتونی گاه همراه با قدرت نرمال عضله دیده می شود.شکل  نشان دهنده اختلالات شایعی است که سبب هیپوتونی می شود.

هیپوتونی مادرزادی خوش خیم ، عمدتابرای شیرخوارانی استفاده می شود که بدون هرگونه وجودعلائم یانشانه های پاتولوژیک ، دچارهیپوتونی بوده ودراواخرکودکی وضعیت تون آنهانرمال می شود.البته اطلاق این واژه زمانی توصیه می شود که شیرخواربرای ماه هاتحت نظربوده وسایرتشخیص هاردشده باشد.

تصویرزیربطورخلاصه ، محل ضایعات منجربه هیپوتونی کودک رامشخص نموده است.

ارتباط آناتومیک – بالینی درهیپوتونی شیرخواران

 

قدم دوم :عناصراصلی درسابقه بیمار

هرچندکه فهرست تشخیص افتراقی های هیپوتونی درشیرخواران بسیارطولانی است ، شرح حال بیمارمی تواند به رسیدن تشخیص واقعی کمک وافری نماید.جزئیات بارداری ،زایمان ودوره پست ناتال حائزاهمیت است. شرح حا ل زایمان پره ترم ،عفونت های مادرزادی (همچون توکسوپلاسموز،سرخچه ،سیتومگالوویروس وهرپس سیمپلکس ) ، تشنج نوزادی ، مصرف داروها والکل ، یاسایرعوامل محرک پره – یا پست ناتال ، بیانگراحتمال یک ضایعه مرکزی (CNS) می باشد.شرح حال دررفتگی هیپ یاآرتروگریپوز ، احتمال وجودهیپوتونی درداخل رحم رامطرح می سازد.شک به اختلالات مادرزادی متابولیسم ، زمانی مطرح است که نوزاددربدوتولدنرمال بوده ولی باگذشت زمان دراولین روزها دچارهیپوتونی می شود.

بررسی وضعیت تکاملی اهمیت فراوانی دارد.تاخیرحرکتی درحضورتکامل نرمال زبانی واجتماعی ،احتمال پاتولوژی مغزی راکم می کند.درحالیکه ازدست دادن پیشرفت های تکاملی ، نشان دهنده وجوداستحاله عصبی (neurodegenerative ) است .شرح حال تغذیه ای می تواندبیانگربیماری جانکشن عصب عضله باشد ، زیرامعمولا بامشکلات مکیدن وبلعیدن تظاهرنموده وباتکراردچار” خستگی ” یا “بدترشدن ” می شود.بسیاری ازاختلالات ژنتیک  باهیپوتونی تظاهرمی کنند ، بطورمثال  سندروم پرادرویلی که بعدها باهیپوتونی ، چاقی وعقب ماندگی عقلی شناسائی می گردد ،درشیرخوارگی بامشکلات تغذیه ای وعدم رشدهمراه است.بنابراین بررسی جزئیات تغذیه ای ازبدوتولدتازمان مراجعه ، می تواندکمک شایانی به تشخیص نماید.تشخیص بوتولیسم شیرخوارگی گاهی براساس شرح حال مصرف عسل یا شربت ذرت گذاشته می شود.

شرح حال خانوادگی نیزاهمیت زیادی دررسیدن به علت دارد.سابقه سقط های مکرر، می تواندبیانگراختلالات گوناگون باشروع پره ناتال ، تاخیرتکامل ( ناهنجاری کروموزمی ) ، تاخیرحرکتی ( میوپاتی مادرزادی ) ومرگ زودرس (بیماری متابولیک یا عضلانی ) باشد.

قدم سوم :معاینه فیزیکی

شدت هیپوتونی رامی توان درابتداباتوجه به وضعیت شیرخواردرحالت طاقباز(supine ) ، تخمین زد.شیرخواران هیپوتونیک واقعی ، عملا دروضعیت ” قورباغه ای ” باابداکسیون هیپ وفلکسیون زانو، قراردارند. فقدان حرکات خودبخودی ، بیانگرضعف است. بهنگام بررسی تون ، کودک بایدهوشیارباشدولی درحال گریه نباشد.تون اندام ها رابراحتی می توان باحرکات پاسیو، بررسی کرد.باتست های تعلیق افقی وعمودی ، می توان تون تنه ای یا نخاعی رابررسی کرد.گرچه قدرت عضله دربالغین وکودکان بزرگتربامقیاس 5 شماره ای ارزیابی می شود ،ولی بهترین روش بررسی قدرت عضله درشیرخواران ، مشاهده توانائی شیرخواربرای اشاره کردن ،رسیدن و بلندشدن می باشد.البته بخاطرداشته باشید که اینگونه توانائی ها ، باید مطابق  باسن شیرخوارارزیابی گردد.

بررسی رفلکس تاندونی عمیق ،ازمهمترین جنبه های معاینه فیزیکی است.رفلکس های سریع یاکلونوس ، بیانگراختلال CNS است ، درحالیکه فقدان یاکاهش آن نشان دهنده وجوداختلال درواحدحرکتی تحتانی است .

مشاهده خصوصیات دیسمورفیک قویابیانگروجودیک اختلال در CNS می باشد ، درحالیکه طویل وباریک بودن صورت شیرخوار، بیشتربه نفع ضعف عضله است.بیماری های سلول شاخ قدام ، معمولا سبب گرفتاری عضلات خارج چشمی نمی شوند ، درحالیکه بیماری های جانکشن نروماسکولار می تواندسبب پتوزوضعف عضلات خارج چشمی گردد.

توجه به کیفیت گریه شیرخوار ، اهمیت داردچراکه گریه بادامنه بالا(high-pitched ) یاباصوت نامتعارف ، بیانگرپاتولوژی در CNS است .ضعیف بودن گریه می تواندناشی ازضعف دیافراگم باشدوگریه خستگی پذیر، بیانگرسندروم میاستنیک مادرزادی است.

بررسی کامل ازسرتاپای شیرخواربرای رسیدن به علت اصلی ، توصیه می شود.اختلالات اعضاء داخلی مثل قلب یاکبد،بیشترناشی ازبیماری های متابولیک است. درحضورهیپوتونی ، علائم نارسائی قلبی بیانگربیماری عضلانی یامیتوکندریال است. هپاتواسپلنومگالی ،نشان دهنده بیماری های لیزوزومی یاذخیره گلیکوژن می باشد.

معاینه فیزیکی والدین نیزبرای رسیدن به تشخیص مهم است ، بخصوص آنکه گاهی والدین دچارعلائم خفیفی ازبرخی بیماری های وخیم هستند.بطورمثال ، میاستنی گذرای نوزادی زمانی مطرح می شود که مادردچارخستگی پذیری پلک ها بهنگام نگاه به بالا، یاخستگی پذیری بازوها بهنگام اکستانسیون مداوم وروبه جلوی بازوهاباشد.شیرخوارانی که دچاردیستروفی میوتونیک مادرزادی هستند ، بشدت هیپوتون می باشنددرحالیکه مادرآن ها مشکلات اندکی داشته وازبیماری خودبی اطلاع می باشند.این مادران ممکن است دچارمیوتونی چنگ (grip) ، میوتونی دق (percussion ) ، پتوز ویا ضعف دیستال وبی اطلاع ازآن باشند.هرچندکه دیستروفی میوتونیک ، اختلالی باوراثت اتوزوم غالب است ،معمولا این مادراست ، ونه پدر، که تقریباهمیشه مبتلامی باشد.

بلوغ تون عضله

سن بارداری (هفته)	وضعیت (Posture ) درحالت استراحت	پاسخ به حرکت پاسیو
28	Minimal limb flexion	Minimal resistance
32	Flexion of hips and knees	Lower limb flexion
36	Flexion of lower limbs (popliteal angle 90°), flexion at elbows	Strong lower limb flexion, weak arm flexion
40	Flexion and adduction of all limbs	Strong flexor response in all limbs

 

بلوغ رفلکس های تکاملی نوزادان

رفلکس	سن بروز	سن محوشدن(ماه)
Moro reflex	27 weeks (incomplete)	6
Asymmetric tonic neck response	35 weeks	6
Sucking and rooting	2nd trimester	4
Grasp	27 weeks	2
Placing and stepping	34–37 weeks	1-2
Trunk incurvation (Galant reflex)	24 weeks	12

قدم چهارم : بررسی های آزمایشگاهی

نوع بررسی براساس شرح حال ویافته های معاینه فیزیکی است.چنانچه شواهدبه نفع پاتولوژی CNS باشد ، اولین قدم بررسی می تواند اقدام به تصویربرداری ازمغزباشد.شک به اختلالات متابولیک ، باانجام تست های اختصاصی برطرف می شود.چنانچه شیرخوارباحمله متابولیک مراجعه نموده ، ضروری است که بلافاصله درموردمتابولیسم انرژی ،متابولیسم آمینواسیدها ،متابولیسم اسیدچرب واختلال سیکل اوره بررسی های لازم صورت گیرد.این گونه اختلالات رابهنگام بحران متابولیسم بهترمی توان شناسائی کرد.مشاهده دیسمورفیسم ، می تواندبه معنی انجام کاریوتایپ باشد.درصورتی که تشخیص خاصی حاصل نشد ، غربالگری هیپوتیروئیدیسم توصیه می شود.باشک به بیماری های عضلانی ،عصبی یا جانکشن نروماسکولار، لازم است سطح CPK سنجیده شود، البته بخاطرداشته باشید که سطح آن در اکثرمیوپاتی های مادرزادی ، نرمال است درحالیکه دربیماری های سلول شاخ قدام ، اندکی افزایش دیده می شود.افزایش شدید CPK ، نشان دهنده نوعی دیستروفی عضلانی مادرزادی است.

پس ازتست های غربالگری اولیه وبررسی های غیرتهاجمی ، انجام الکترومیوگرافی (EMG) ، بررسی سرعت هدایت عصب وبیوپسی عضله توصیه می شود.بعلت احتمال افزایش سطح CPK  ، لازم است نمونه خون قبل ازانجام EMG یابیوپسی عضله تهیه شود.البته باتوجه به امکانات کنونی درموردتست ژنتیک ، امروزه تمایل چندانی به بیوپسی عضله نیست .تست های خاص ژنتیک برای برخی بیماری هامثل پرادرویلی وآتروفی عضلانی نخاعی (SMAs ) وجوددارد.درموردبیوپسی ، توجه داشته باشید که انجام یک بیوپسی ” متعارف [routine] ” ، می تواند سبب ازدست دادن یک پاتولوژی مهم شود.بنابراین تکنیک نمونه برداری واستفاده ازشیوه های نوین مطالعه ، مثل میکروسکوپ الکترونی ، بسیارمهم است.

 

خلاصه ای ازالگوریتم تشخیص هیپوتونی :

• بررسی علائم : انجام معاینه فیزیکی کامل شیرخوارازنظرکاهش تون عضلانی
• افتراق محل ضایعه

ضایعه نرون حرکتی فوقانی

• علل کروموزومی : سندروم ترنر،سندروم داون ،تریزومی 13 ، تریزومی 18 ، سندروم پرادرویلی ، سندروم کابوکی
• عفونت ها :سپسیس ، مننژیت ، انسفالیت
• متابولیک :هیپوکلسمی ،هیپوناترمی ،هیپرمنیزیمی ، هیپوگلیسمی ،هیپوتیروئیدیسم ،گانگلیوزیدوزها ،انسفالوپاتی کبدی ، سندروم رای
• اختلالات ارثی متابولیسم
• توکسین : مسمومیت داروئی (الکل ، نارکوتیک ها ) ، مسمومیت بافلزات سنگین، مسمومیت ارگانوفسفوره ، تماس با آنتی کولینرژیک ها
• ترومای پری ناتال : آسفیکسی (HIE) ، هموراژ

ضایعه نرون حرکتی تحتانی

• آتروفی عضلات نخاعی (Spinal muscular atrophy type)
• عفونت : پولیومیلیت ،کوکساکی
• بیماری ذخیره گلیکوژن نوع 2 ( بیماری پمپه)
• آسیب هیپوکسیک – ایسکمیک

سطح عصب محیطی

• نروپاتی های دمیلیناسیون : ارثی یاالتهابی مزمن
• دیستروفی نرواکسونال (نادر)
• لیزوزومال (بیماری کرابه)

جانکشن عصب – عضله

• میاستنی گراویس :سندروم میاستنی مادرزادی یا گذرای نوزادی
• توکسیک – متابولیک :هیپرمنیزیمی و آمینوگلیکوزیدها
• سندروم گیلن باره
• بوتولیسم شیرخواری

عضله

• دیستروفی عضلانی :دیستروفی عضلانی مادرزادی ومیوتونیک مادرزادی
• میوپاتی های متابولیک :اختلالات میتوکندریال ،اختلال گیلکوژن و لیپیدی
• میوپاتی های مادرزادی :نمالین (rod body ) ، میوتوبولار(سنترونوکلئار)، وسایرموارد
• میوپاتی های التهابی

سایرموارد: فلج کنه ای ،هیپوتونی مادرزادی خوش خیم

 

جدول  : افتراق هیپوتونی سنترال ومحیطی براساس یافته های بالینی

 

	هیپوتونی سنترال	هیپوتونی محیطی	هیپوتونی سنترال – محیطی
شواهد	o          وجودسایراختلالات مغزی: تشنج ،کاهش سطح هوشیاری o                    دیسمورفیسم ( بجزآرتروگریپوز) o                    ناهنجاری سایراعضاء o          محفوظ ماندن رفلکس های وضعیتی (علیرغم فقدان حرکات خودبخودی) ” تشدیدرفلکس مورو،رفلکس های نرمال یاحتی شدید(شامل کلونوس) o          شواهدی ازاسپاسم عضلانی :قیچی شدن اندام ،مشت کردن دست	o          اندکی ناهنجاری مثل :آرتروگریپوز ،اختلالات اسکلتی ،دیسمورفیسم صورت ناشی ازضعف وهیپوپلازی فک o          کاهش رفلکس های تاندونی عمقی : 1.         هیپورفلکسی نامتناسب با ضعف بیانگرنروپاتی است. 2.         هیپورفلکسی متناسب با ضعف بیانگرمیوپاتی است. o          آتروفی عضله :بیانگرعلت محیطی است ولی پاتوگنومونیک آن نیست. o          آتروفی توام بافاسیکولاسیون قویابیانگرعصب زدائی است(البته درنوزادمحدودبه زبان می باشد) . o          عدم توانائی درتحریک رفلکس های وضعیتی ، بعلت اختلال درمسیرنهائی	ترکیبی ازهردو
تشخیص افتراقی	·                     نرمال ·                     انسفالوپاتی پری ناتال ( فلج مغزی) ·                     هیپوکالمی ·                     ناهنجاری مغزی ·           بیماری بافت همبند :آنتی بادی آنتی فسفولیپید ،لوپوس اریتماتوس سیستمیک ·                     ژنتیک : o       سندروم FG(Opitz-Kaveggia) o                                            سندروم اهلرزدانلوس o                                            Coffin-Lowry syndrome (males) o                                            Trimethylaminuria ·           اختلالات کروموزومی :تریزومی ها ،سندروم ها ·           عفونت ها :سایتومگالوویروس مادرزادی ،توکسوپلاسموزمادرزادی	·           متابولیک :سندروم لو ،هیپوتیروئیدیسم مادرزادی ، اختلالات پروکسی زومال ·           نخاع :میلوپاتی ایسکمیک ،میلوپاتی تروماتیک ·                      واحد حرکتی  : ·                     نرونوپاتی ها(SMA) ·                     پلی نروپاتی ·           اختلال جانکشن عصب عضله ·                     میوپاتی های مادرزادی ·                     میوپاتی های متابولیک	·           اختلالات اولیه  واحد حرکتی  که باعث اختلال ثانویه سنترال می شود(آسیب ناشی ازآسفیکسی ) ·           اختلالات اولیه سنترال که باعث اختلال ثانویه  واحد حرکتی  می شود(زایمان سخت توام باترومای نخاعی یاشبکه براکیال) ·           بیماری های باپاتولوژی دوگانه ·                     کمبوداسیدمالتاز ·           دیستروفی میوتونیک نوزادی ·           انسفالوپاتی شدیدهیپوکسیک ایسکمیک
روش بررسی	·           تصویربرداری ازمغزوساقه مغز، ودرصورت نیازنخاع ·           کاریوتایپ (سندروم پرادرویلی ) ویابررسی متیلاسیون ·           معاینه چشم برای بررسی اختلالات عصب زدای پاراسمپاتیک پست گانگلیونیک (Riley Day)) ·                     بررسی VLCFA سرم (زلوگر) ·                     آمونیاک ،لاکتات ،پیرووات سرم	·           تصویربرداری ازنخاع ودرصورت نیازمغزوساقع مغز ·                     کراتین کینازسرم ·                     EMG وسپس NCS ·                     بیوپسی عضله ·                     بیوپسی عصب ·                     تست تنسیلون ·                     تست ژنتیک (SMA)	·           مشخص نمودن علت اولیه وثانویه ·           ادامه بررسی درزمینه علل اولیه ·           ادامه بررسی علل ثانویه درصورت عدم نتیجه دربررسی اولیه

 

جدول  : شناسائی اختلالات واحدحرکتی براساس یافته های بالینی وآزمایشگاهی

 

Localization in Lower Motor Neuron Syndromes  Clinical Symptoms Cell Body Peripheral Nerve Neuromuscular Junction Muscle  Persistent weakness Yes Yes Yes Yes  Variable weakness No No Yes Yes  Painful cramps Often Rare No Rare  Myoglobinuria No No No No  Paresthesia No Yes No No  Bladder disorder Rare Occasional No No  Signs  Weakness Yes Yes Yes Yes  Wasting Yes Yes No Yes  Reflexes lost Yes Yes No (MG) Yes  Reflexes increased Yes (ALS) No No No  Babinski Yes (ALS) No No No  Acral sensory loss No Yes No No  Fasciculation Common Rare No No  Laboratory  Serum enzymes No or mild No No Yes  CSF protein Yes or mild Yes No No  Motor nerve conduction  Motor nerve conduction velocity No or mild Often No No  Decremental response to repetitive stimulation No No Yes No  EMG  Denervation Yes Yes No No  Myopathic No No No Yes  Biopsy  Neurogenic features Yes Yes No No  Myopathic features No No No Yes  ALS, amyotrophic lateral sclerosis; MG, myasthenia gravis.

 

 

شیوه بررسی هیپوتونی درشیرخواران وکودکان بطورشماتیک درکادرزیرآمده است:

 

تاریخچه بیماری : ·                    تاریخچه پره ناتال : عفونت تورچ؟ داروها والکل؟ ناخوشی مادر؟ حرکات جنین ؟ پلی هیدرامنیوس؟ ·                    تاریخچه نوزادی :عوارض زایمان ؟زایمان پره ترم ؟تشنج؟شروع زودرس هیپوتونی؟ ·          سابقه پزشکی :سابقه علائم کنونی ؟علائم ونشانه های همراه ؟علائم بیماری سیستمیک ؟سرعت پیشرفت علائم؟تغییرشدت علائم؟ ·                    سابقه  تکاملی :تاخیرتکامل ؟ازدست دادن  تکامل ؟ناهماهنگی حرکتی ،اجتماعی وزبانی؟ ·                    سابقه تغذیه ای :مشکلات تغذیه ای ؟خفگی یا آسپیراسیون ؟ یبوست ؟مصرف عسل یا شربت ذرت ؟ ·          سابقه خانوداگی : مشکلات سایرکودکان ؟همخونی ؟ تاخیرتکاملی ؟بیماری نرولوژیک ؟ مرگ زودرس ؟بیماری متابولیک یا ژنتیک ؟

معاینه فیزیکی کلی : ·                    سروگردن :میکروسفالی ؟ ویژگی های دیسمورفیک ؟ پتوز؟نمای صورت ؟ضعف تغذیه ای ؟ ·                    سیستم ها :یافته های قلبی عروقی ؟بزرگی کبد؟ بزرگی طحال ؟ ناهنجاری اسکلتی ؟ آرتروگریپوز؟

معاینه نرولوژیک : ·                    اعصاب کرانیال :حرکات خارج چشمی ؟ عضلات صورت ؟ فاسیکولاسیون زبان؟ ·                    تونیسیته : وضعیت ؟تعلیق افقی وعمودی؟قیچی بودن اندام ، مشت کردن دست  یا اسپاستیسیته ؟ ·                    قدرت :ضعف پروگزیمال درمقایسه بادیستال ؟تقارن ؟ ·                    رفلکس ها :هیپراکتیو؟متقارن ؟کلونوس ؟ براحتی قابل ایجاداست ؟ ·                    عضلات :آتروفی ؟ تقارن ؟   عضله جانکشن عصب عضله عصب نرون حرکتی تونیسیته کاهش کاهش /نرمال کاهش کاهش قدرت کاهش کاهش /نرمال کاهش کاهش رفلکس ها کاهش/فقدان کاهش /نرمال فقدان فقدان آتروفی عضله کاهش /نرمال کاهش /نرمال کاهش کاهش

بررسی ها: بررسی های کلی :  TSH ، T4 ، الکترولیت ها(شامل کلسیم ، منیزیم) شک به اختلال CNS  :  CT/MRI سر ،توجه به EEG  ،مشاوره جراح اعصاب ، و بررسی کاریوتایپ شک به بیماری متابولیک :آمینواسید ادراروسرم، ارگانیک اسید ادرار،گازخون ،آمونیاک سرم، تست های کبدی شک به بیماری نرون حرکتی تحتانی :کراتین کیناز،ارجاع به متخصص اعصاب برای انجام تست های اختصاصی

 

مواردارجاع کودک هیپوتون  به نرولوژیست کودکان

• فقدان دائمی تکامل نرمال حرکتی
• رگرسیون تکامل حرکتی
• بدترشدن ناگهانی یاشدیدتونیسیته یاقدرت عضله
• مشکلات بلع
• بروزجدید یک علامت عصبی