نوزاد تازه متولد شده

نوزاد تازه متولد شده

---

دوره نوزادی، زمان بسیاراسیب پذیری برای نوزادان است زیرابسیاری ازسازکارهای فیزیولوژیک آنهابرای تطابق بازندگی خارج رحمی درحال تکامل است. بالابودن میزان  مورتالیتی  و موربیدیتی  نوزادی،  به علت  شکننده بودن حیات دراین دوره اززندگی است : ازکل مرگ ‌های سال اول زندگی درآمریکا، دوسوم مربوط به دوره نوزادی است. میزان مرگ سالیانه درسال اول زندگی، بجزدهه 7 زندگی، قابل قیاس بامیزان مرگ درمابقی عمر نیست.

گذرنوزاداززندگی داخل رحمی به حیات خارج رحمی، نیازمندتغییرات متعددبیوشیمیائی وفیزیولوژیک است. بسیاری ازمشکلات خاص نوزادان تازه متولدشده، ناشی ازضعف درسازگاری آنها  به علت  آسفیکسی، تولدپره ماچور،  آنومالی ها ی کشنده مادرزادی، یا عوارض زایمان است.

1.1شرح حال درطب نوزادی

سابقه پری ناتال بایدشامل اطلاعات ذیل باشد:

• اطلاعات دموگرافیک و اجتماعی : وضعیت اقتصادی – اجتماعی، سن، نژاد
• ناخوشی‌های طبی گذشته درمادروخانواده بالاخص فرزندان قبلی : اختلالات قلبی ریوی،  بیماری های  عفونی، اختلالات ژنتیک، آنمی، یرقان، دیابت ملیتوس
• مشکلات باروری قبلی مادر : مرده زائی، نارسی، حساسیت گروه خونی
• حوادث بارداری کنونی :زایمان پره‌ترم، ارزیابی جنینی، خونریزی واژینال، داروها، ناخوشی حاد، مدت پارگی پرده ها
• توصیف زایمان ( مدت، نمایش جنین، دیسترس جنین، تب) وتولد ( سزارین، هوشبری یا سداسیون، استفاده ازفورسپس، امتیازآپگار، نیازبه احیاء)

1.2معاینه فیزیکی نوزاد

اولین معاینه نوزادبایددرحدامکان بلافاصله پس ازتولدانجام گیرد. دما، نبض، سرعت تنفس، رنگ، نوع تنفس، تون، فعالیت و سطح هوشیاری نوزادبایدتاتثبیت وضعیت اوبطورمکررکنترل شود. این معاینات برای زایمان ها ی پرخطرباید دراتاق زایمان صورت گرفته وتوجه اصلی آن بایدبر آنومالی ها ی مادرزادی، رشدونمو ومشکلات پاتوفیزیولوژیک مختل کننده تطابق نرمال قلبی ریوی و متابولیک نوزادباحیات خارج رحمی باشد.  آنومالی ها ی مادرزادی باشدت متغییردر5-3% نوزادان دیده می‌شود. پس ازثابت شدن وضعیت نوزاددراتاق زایمان، معاینه  کامل تر وبعدی باید طی 24 ساعت صورت گیرد. چنانچه نوزادبیش از48 ساعت دربیمارستان بماند، معاینه مجددطی 24 ساعت پس ازترخیص توصیه می‌شود.

درموردنوزادان سالم، مادرنیزباید طی این معاینات حضوریابد زیراحتی یافته‌های کوچک وبظاهرفاقداهمیت آناتومیک می‌تواندخانواده رانگران نمایدولذانیازمندتوجیه است. این توضیحات باید بادقت وماهرانه باشد،   به گونه ای که سبب نگرانی غیرموجه سایراعضاء خانواده نشود. هیچ نوزادی  نبایدبدون معاینه نهائی ازبیمارستان مرخص گردد، زیرا برخی  ناهنجاری ها   به خصوص  سوفل‌های قلبی، اغلب درهمان دوران نوزادی ظاهریامحوشده وعلاوه براین ممکن است شواهدی از بیماری هائی  که درحال بروزهستند، مشاهده شود. نبض ( نرمال 120-160 beats/min) سرعت تنفس (نرمال 30-60 breaths/min) دما ، وزن، قد، دورسر و اندازه هرگونه ناهنجاری قابل لمس یامشهودنوزادباید بررسی شود. چنانچه  نوزادناخوش بوده ویا سوفل قلبی داشته باشد، فشارخون بایدگرفته شود. پالس اکسی متری توسط برخی متخصصین به منظوربررسی  بیماری های  مادرزادی قلبی وخیم وابسته به مجرای بازشریانی (PDA) توصیه می‌شود. معاینه  نوزادان بایدبالطافت، بردباری و انعطاف‌پذیری انجام گیرد. بنابراین اگرنوزاددرشروع معاینه، آرام وآسوده است بهترآنکه  ابتدا وقبل ازشروع سایرمعاینات مضطرب کننده نوزاد، لمس شکم یا سمع قلب صورت گیرد.

ظاهرکلی

نوزادممکن است در خواب و فاقدفعالیت فیزیکی باشدویاتحت تاثیرناخوشی یاداروها، فعالیت چندانی نداشته باشد. نوزادممکن است بدون هرگونه حرکتی دراندام‌های خود، آرام باشد( مثلا به منظورحفظ انرژی برای تامین تنفس مشکل خود) ویادرحال گریه بوده ودست وپای خودرا به شدت  حرکت دهد.  تونیسیته  فعال وغیرفعال عضلانی وهرگونه قرارگیری (posture) غیرعادی بایدبررسی شود. حرکات خشن و لرزش مچ پا یا میوکلونوس فک، درنوزادان تازه متولدشده، شایعتروکم اهمیت ترازهرسن دیگری است.  این گونه  حرکات معمولا  به هنگامی که نوزادفعال است دیده می‌شود، درحالی که پرشهای تشنجی معمولا دروضعیت آرام رخ می‌دهند. ادم می‌تواندبه صورت ظاهری وضعیت تغذیه ای نوزادراخوب نشان دهد. گوده گذاری  به دنبال  فشارمی توانددیده شده یانشود و لی پوست انگشتان دست وپا به هنگامی که ادماتوگردد، فاقدچین‌های ظریف نرمال خواهدبود. ادم پلک عموماناشی ازتحریک حاصله ازتجویزنیترات نقره است. علت های ادم ژنرالیزه مشتمل است بر:پره ماچوریتی ، هیپوپروتئینمی ثانویه به اریتروبلاستوزفتالیس شدید، هیدروپس غیرایمون، نفروزمادرزادی، سندروم هورلر، یا علل ناشناخته. ادم موضعی  به علت  ناهنجاری مادرزادی سیستم لنفاتیک  بوده و چنانچه محدودبه یک یاچنداندام در نوزاد دخترباشد، می تواند ازاولین نشانه‌های سندروم ترنرباشد.

پوست

بی‌ثباتی وازوموتورو پائین بودن گردش خون محیطی، بصورت رنگ قرمزتندیا کبودی بنفش درنوزاددرحال گریه بروزمی‌کندو ممکن است رنگ پوست نوزاد به دنبال  بسته شدن گلوت قبل ازیک گریه قوی و یادراثرسیانوزبی‌خطر(اکروسیانوز) دست وپا،  به خصوص   به هنگامی که سردباشند،  به شدت  تیره شود. موتلینگ، که نمونه دیگری ازبی‌ثباتی کلی گردش خون است، می‌تواند با ناخوشی وخیم همراه بوده ویاناشی ازنوسان گذرای دمای پوست باشد. تفکیک غیرعادی بدن ازپیشانی تاپوبیس، به دونیمه قرمزو رنگ پریده بنام تغییررنگ دلقکی (harlequin) نامیده می‌شود که یک وضعیت بی‌خطروگذراست. سیانوزقابل توجه ممکن است تحت تاثیررنگ پریدگی ناشی ازنارسائی گردش خون ویا آنمی، محوشود.یاآنکه محتوای نسبتابالای هموگلوبین دراولین روزهای زندگی ونازکی پوست ممکن است در Pao₂بالاتری ازکودکان بزرگتر، باعث نمای سیانوتیک شود. رنگ پریدگی موقت ناشی ازفشردن (blanching) درسیانوز،  آن را  ازاکیموزافتراق می‌دهد. باهمین روش می‌توان یرقان راشناسائی کرد. رنگ پریدگی (Pallor) می‌تواندناشی ازآنمی، آسفیکسی، شوک یا ادم باشد. شناسائی  به موقع  آنمی می‌تواند به تشخیص اریتروبلاستوزفتالیس، هماتوم ساب کپسولارکبدیاطحال،  خونریزی ساب دورال، یا ترانسفوزیون جنین – مادری یا قل – قل کمک کند. نوزادان پست ماچوربی آنکه آنمیک باشند ، رنگ پریده ترودارای پوست ضخیم تری ازنوزادان ترم یا پره ماچورهستند. نمای سرخ فام پلوترا(plethora) در پلی سیتمی دیده میشود.

همانژیوم های کاورنوس، توده‌های عمقی ترهستند که به رنگ آبی بوده و درصورت بزرگ بودن، سبب احتباس پلاکت  وایجاد انعقادمنتشرداخل عروقی یا تداخل با عملکردعضومی شوند. پتشی پراکنده  به دنبال  زایمان سخت، درعضونمایش (presenting) ( معمولااسکالپ یاصورت)مشاهده می‌گردد. نواحی پیگمانتاسیون باحاشیه مشخص  به رنگ  آبی خاکستری، روی باسن، پشت و گاهی سایرنواحی بدن دربیش از50% نوزادان سیاه پوست، بومیان آمریکائی وآسیائی وگاهی در سفید پوست ها دیده می‌شود. این لکه‌های خوش خیم، بجزنامی که دارند( لکه‌های مونگولی) فاقد اهمیت انسان شناختی بوده ومعمولا طی سال اول محومی شوند. چنانچه مایع آمنیوتیک دراثرورودمکونیوم طی یا قبل اززایمان رنگی شود، آنگاه ورنیکس، پوست و  به خصوص  بندناف ممکن است  به رنگ  زردقهوه‌ای درآید. پوست نوزادان پره ماچور، نازک وظریف بوده ومعمولا به رنگ  قرمزتنداست. درنوزادان  به شدت  نارس، پوست تقریبا بصورت ژلاتینی وشفاف  به نظر می رسد. موهای ظریف، نرم ونارس (لانگو) معمولااسکالپ وابروراپوشانیده وممکن است درصورت نوزادان پره ماچورنیزدیده شود. لانگومعمولا درنوزادان ترم، ازبین رفته یاتوسط موهای ولوس (vellus) جایگزین می‌شود. کلافه موواقع بر ستون مهره‌های لومبوساکرال، بیانگرناهنجاری زیرین مثل اسپینابیفیدای نهفته یاتوموراست. ناخن هادرنوزادان بسیارپره ماچور، بدوی بوده ولی ممکن است درنوزادان پست ترم، بیش ازنوک انگشت رشدنموده باشد. نوزادان پست ترم، پوستی فلس مانند وشبیه کاغذ(parchment) دارند(شکل 1.1) که نوع شدیدآن بیان کننده ایکتیوزکونژنیتامی باشد.

شکل 1.1: نوزادمبتلابه تاخیررشد داخل رحمی ناشی از نارسائی جفت. به ظاهرلاغروبلندباپوست خشک شبیه کاغذو فلس مانند، صورت هوشیار، رنگ مکونیوم پوست وناخن‌های بلندتوجه کنید.

دربسیاری ازنوزادان، اریتم توکسیکوم (erythema toxicum) یک راش خوش خیم بصورت پاپول‌های  کوچک وسفید باپایه اریتماتومی باشد که 1تا3روزبعدازتولدظاهرشده، برای 1هفته باقیمانده، حاوی ائوزینوفیل بوده ومعمولا روی صورت، تنه و اندام‌هادیده می‌شود. ملانوزپوسچولار (Pustular melanosis ) یک ضایعه خوش خیم است که عمدتادرنوزادان سیاه پوست دیده شده، حاوی نوتروفیل بوده  ودربدوتولد بصورت بثورات وزیکولوپوستولاردراطراف چانه، گردن، پشت، اندام‌ها وکف دست وپا دیده شده و به مدت 3-2 روزوجوددارند. هردوضایعه راباید ازراشهای وزیکولاروخیم ترمثل هرپس سیمپلکس  وبیماری استافیلوکوکی پوست  افتراق داد.

باندهای آمنیوتیک ممکن است سبب تخریب پوست، اندام‌ها (آمپوتاسیون، فشردگی حلقوی، سین داکتیلی) صورت (شکاف ها) یاتنه ( نقائص جدارتوراسیک یاشکم) شود. علت آن نامشخص بوده ولی می‌تواندناشی ازپارگی غشاء آمنیوتیک یا اختلال عروقی توام باتشکیل باندفیبروباشد. شکنندگی مفرط پوست و انعطاف‌پذیری باافزایش حرکتی مفصل، بیانگرسندروم اهلرزدانلوس، سندروم مارفان، آراکنوداکتیلی  کنتراکچرال مادرزادی و سایراختلالات سنتزکلاژن می‌باشد.

جمجمه

محیط سرتمام نوزادان باید ثبت شود. جمجمه،  به خصوص  اگرنوزاد اولین فرزندمادربوده  ویاهرگاه سرنوزادبه مدت طولانی درون لگن گیرکرده باشد، ممکن است تغییرشکل یافته باشد. در این صورت  معمولا  استخوان ها ی  پاریتال روی اکسی پیتال وفرونتال قرارمی گیرند. سرنوزادانی که  به روش  سزارین یابانمایش بریچ متولدشده‌اند، مشخصا گرداست. خطوط سوچورواندازه وپری فونتانل‌های قدامی وخلفی باید بالمس انگشتی مشخص گردد. بسته شدن زودرس سوچورها( سینوستوزکرانیال) بصورت برجستگی سخت غیرمتحرک روی سوچورها وغیرنرمال بودن شکل جمجمه مشخص می‌شود. دربدوتولد ، تغییرات وسیع دراندازه فونتانل دیده می‌شود. فونتانل قدامی اگرکوچک باشد، معمولا طی اولین  ماه ها ی  زندگی بزرگ می‌شود. فونتانل  به شدت  بزرگ خلفی یا قدامی (نرمال 20 ± 10 mm) دراختلالات مختلفی دیده می شود(جدو ل1.1). کوچکی مداوم فونتانل هابیانگرمیکروسفالی، کرانیوسینوستوز، هیپرتیروئیدیسم مادرزادی، یا استخوان ورمین (wormian) است. وجودفونتانل سوم مطرح کننده تریزومی 21 است، هرچندکه درنوزادان پره‌ترم نیزدیده می‌شود. نواحی نرم (کرانیوتابس) گاهی در استخوان ها ی  پاریتال درورتکس مجاورسوچورساژیتال دیده می‌شود. این نواحی درنوزادان پره ماچورودرنوزادانی که تحت فشاردرون رحمی بوده‌اند، شایعتراست. هرچندکه این نواحی نرم فاقداهمیت هستند، امااگرهمچنان باقی بمانندباید به دنبال  علل پاتولوژیک برای آن بود. نواحی نرم اکسی پیتال دراثرکلسیفیکاسیون نامنظم و تشکیل استخوان ورمین ایجادشده و بابیماری هائی ازقبیل اوستئوژنزایمپرفکتا، دیسوستوزکلیدوکرانیال، جمجمه لاکونار، کرتینیسم و گاهی سندروم داون همراهی دارد. ترانس ایلومیناسیون جمجمه غیرنرمال دریک اتاق تاریک وسپس انجام سونوگرافی یا CT، می‌تواندوجودهیدرآننسفالی و هیدروسفالی راردکند. سربسیاربزرگ (مگالونسفالی) بیانگرهیدروسفالی،  بیماری های  ذخیره‌ای، آکندروپلازی، ژیگانتیسم مغزی،  سندروم ها ی نروکوتانئوس،  یا خطاهای مادرزادی متابولیسم وگاهی فامیلی است. جمجمه  نوزادان نارس نیز،  به علت  رشد نسبتابیشترمغزدرمقایسه باسایراجزاء بدن، می تواندباهیدروسفالی اشتباه شود. فرورفتگی جمجمه ( دندانه ا ی شدن، شکستگی، دفورمیتی پینگ پونگی) معمولاشروع پره ناتال داشته وناشی ازفشارطولانی مدت فوکال ازناحیه لگن استخوانی است. آتروفی یا آلوپسی پوست سر درهمراهی با aplasia cutis congenita ( که اسپورادیک یا اتوزوم غالب است) تریزومی 13، حذف کروموزم 4، یا سندروم Johanson-Blizzard  دیده می‌شود. پلژیوسفالی دفورمه می‌تواندناشی ازنیروهای داخل رحمی برجمجمه بوده وبصورت عدم تقارن جمجمه وصورت توام باقرارگیری نامناسب گوش تظاهرکند. این اختلال باتورتیکولی و قرارورتکس، همراهی دارد. هرگونه ناهنجاری مهم وپایداردرشکل یااندازه جمجمه راباید به کمک  CT کرانیال بررسی کرد.

جدول 1.1: اختلالات توام با فونتانل بزرگ

 

آکندروپلازی سندروم آپرت هیپوتیروئیدیسم آتیروتیک دیسوستوز کلیدوکرانیال سندروم سرخچه مادرزادی Hallermann: Streiff syndrome هیدروسفالی هیپوفسفاتازی محدودیت رشد داخل رحمی Kenny syndrome اوستئوژنزایمپرفکتا پره ماچوریتی پیکنودیسوستوز Russell: Silver syndrome تریزومی‌های 13، 18 و 21 ریکتز کمبود ویتامین D

 

 

صورت

وضعیت کلی صورت بایدباتوجه به خصوصیات دیسمورفیک، مثل چین‌های اپی کانتال، فاصله بین چشمی پهن یاباریک، میکروفتالموس، عدم تقارن، فیلتروم بلند و  گوش هائی  باقرارپائین، که معمولا توام با سندروم ها ی مادرزادی است مدنظرباشد. عدم تقارن صورت می‌تواندناشی ازفلج عصب 7، هیپوپلازی عضله دپرسورزاویه دهان، یا وضعیت غیرعادی جنین دررحم باشد. چنانچه طی زندگی درون رحمی، فک جنین روی شانه یااندام باقی بماندمی تواندسبب انحراف شدیدماندیبول ازخط میانه شود. فلج سیمتریک صورت ناشی ازفقدان یا هیپوپلازی هسته عصب 7 می‌باشد (  Möbius syndrome).

چشم ها

چنانچه  سر نوزادبالاگرفته شده وبه آرامی به عقب وجلوتکان داده شود، چشم نوزاداغلب بطورخودبخودی بازخواهدشد. موفقیت این مانور، که حاصل رفلکس‌های لابیرنت وگردنی است، درمعاینه چشم به مراتب بیشترازبازکردن اجباری پلک چشم نوزاداست.  خونریزی ملتحمه وشبکیه معمولا خوش خیم است.  خونریزی شبکیه درزایمان باواکیوم، به مراتب شایعتر(75%) ازسزارین (7%) است. این اختلال دراکثرنوزادان تا هفته دوم (85%) ودرتمام نوزادان تا هفته 4 برطرف می‌شود. رفلکس پاپیلاری پس ازهفته 30-28 بارداری ظاهرمی شود. قرنیه رابایدبه منظورکولوبوم و هتروکرومیا معاینه کرد. قرنیه باسایز>1cm   درنوزادترم (همراه بافتوفوبی واشکریزی) معرف گلوکوم مادرزادی  ونیازمندمشاوره فوری چشم است. رفلکس قرمزدوطرفه، بیانگرفقدان کاتاراکت و پاتولوژی داخل چشم است

. لکوکوریا(  Leukokoria، رفلکس پاپیلاری سفید) بیانگرکاتاراکت، تومور، کوریورتینیت، رتینوپاتی  پره ماچوریتی یا پایداری زجاجیه هیپرپلاستیک اولیه است، که درهرحال نیازبه مشاوره فوری چشم پزشکی دارند.

گوش‌ها

دفورمیتی  پینه آ، گاهی وزبانه‌های پوستی یک یادوطرفه پری اوریکولاربه کرات دیده می‌شود. چنانچه این زبانه‌ها پایه دارباشند، می‌توان بالیگاسیون پایه وایجادگانگرن به حذف آنهاکمک کرد. غشاء تیمپان، که  به سادگی  بااتوسکوپ ازدرون کانال شنوائی کوتاه ومستقیم قابل مشاهده است، بطورنرمال خاکستری مات است.

بینی

بینی ممکن است دراثرتجمع موکوس درمنافذباریک آن، بطورخفیف مسدود باشد. منخرین (nares) باید متقارن و باز باشند. دررفتگی غضروف بینی ازشیار ورمیان، منجربه نامتقارن شدن منخرین می شود وانسداد آناتومیک مسیربینی ثانویه به آترزی یک یادوطرفه کوان، بادیسترس تنفسی همراه است .

دهان

به ندرت  ممکن است دندان زودرس درون دهان دیده شود. دندان ناتال به وجوددندان دربدوتولد ودندان نوزادی به رویش دندان پس ازتولد گفته می‌شود .این دندان ها درموقعیت نیش تحتانی یامکان غیرنرمال دیگری قراردارند. این  دندان ها قبل ازرویش  دندان ها ی شیری، می‌ریزند. این نوع دندان  در سندروم ها ئی همچون Ellis-van Creveld و Hallermann-Streiffوغیره نیز مشاهده می‌شود. معمولانیازی به کشیدن نیست. رویش زودرس  دندان ها ی شیری، حتی ازاین هم غیرعادی تراست. کام نرم وسخت بایدمعاینه شده وبه منظوریافتن شکاف کامل یازیرمخاطی لمس شده واگرقوس کام بسیاربالابوده ویا زبان کوچک دوشاخه باشد و ضعیت نمای کلی کام بررسی شود. روی کام سخت یا دوطرف رافه، ممکن است تجمع گذرای  سلول های   اپی تلیال بنام مرواریداپشتین (Epstein pearls) دیده شود. گاهی نیز کیست های  احتباسی بانمای مشابه، روی لثه دیده می‌شود.  این دو ضایعه معمولاطی چندهفته وبطورخودبخودی برطرف می‌شوند. دستجات فولیکولی سفید یا زردیااولسرهائی باپایه اریتماتو، ممکن است روی ستون قدام لوزه ها، اکثرادرروزهای دوم یاسوم تولد دیده شود. این ضایعه که علت آن نامشخص است ، بدون درمان طی 4-2 روزبرطرف می‌شود.

نوزاد، بزاق فعال ندارد. زبان نوزادبظاهربزرگ دیده می‌شود. فرنولوم ممکن است کوتاه باشد و لی کوتاهی آن (tongue-tied  یا  ankyloglossia)  به ندرت  مشکل سازاست تانیازمندبرش باشد. چنانچه فرنولوم کوتاه بوده وسبب اشکال درتغذیه (پستان یا بطری) شود، توصیه به فرنولوتومی می‌شود. مخاط زیرزبانی گاهی یک چین بلندایجادمی‌کند. گونه نوزاد به علت  تجمع چربی( بالشتک مکیدن) درهردوسمت داخلی وخارجی خودپردیده می‌شود. این  بالشتک ها ، توام با توبرکل لب روی لب فوقانی (sucking callus) باتوقف مکیدن برطرف می‌شوند. توده بوکال به اندازه یک تیله (marble) معمولاناشی ازنکروزخوش خیم ایدیوپاتیک چربی است.

حلق نوزاد به علت  قوس کوتاه کام، به سختی قابل مشاهده است. از آنجائی که  شکاف زبان کوچک وکام خلفی  به سادگی  ازمدنظرمی افتند، بایداین ناحیه  به دقت  وارسی گردد. تونسیل ها، کوچک هستند.

 

گردن

گردن نسبتاکوتاه است.  ناهنجاری های  گردن شایع نبوده ولی شامل گواتر، هیگروم کیستیک، بقایای شکاف برانکیال، تراتوم، همانژیوم و ضایعات عضله استرنوکلیدوماستوئید( بامنشاء تروماتیک یا فیکس بودن وضعیت قرارگیری درون رحم که به ترتیب سبب تشکیل هماتوم یافیبروزمی شود) است. تورتیکولی مادرزادی، باعث انحراف سربطرف مبتلا وصورت بدورازناحیه مبتلامی شود. این ضایعه درصورت عدم درمان می‌تواندسبب پلژیوسفالی، عدم تقارن صورت و همی -هیپوپلازی شود. پوست بزرگ یا گردن پره‌ای دردختر، بیانگر لنف ادم  داخل رحمی و سندروم ترنراست.

قفسه سینه

هیپرتروفی پستان، شایع بوده وممکن است شیردیده شود(ولی نبایدتخلیه گردد). عدم تقارن، اریتم، اندوراسیون و  تندرنس بیانگرماستیت یا آبسه پستان است. نیپل متعدد، نیپل معکوس، یا نیپل بافاصله زیادازهم می توانددرهمراهی  باقفسه سینه  به شکل  سپر( shield-shaped) دیده شودکه مورداخیربیانگرسندروم ترنراست.

ریه ها

بامشاهده تنفس، می‌توان اطلاعات زیادی کسب کرد. تغییردرتعدادوریتم تنفس، اختصاصی بوده ومطابق فعالیت بدنی نوزاد و ضعیت بیداری یا گریه، نوسان دارد. از آنجائی که  نوسان هاسریع است، شمارش تنفس بایدطی یک دقیقه کامل ودروضعیت استراحت نوزاد، ترجیحاطی خواب، صورت گیرد. سرعت متعارف تنفس برای نوزادترم نرمال دراین شرایط،  حدود40-30 دردقیقه می‌باشد. شمارش درنوزادان نارس، بالاترونوسانات آن بیشتراست. شمارش بالای 60  به هنگام  تنفس عادی، بیانگربیماری ریوی، قلبی یا متابولیک (اسیدوز) است. تنفس درنوزادپره ماچورممکن است  پریودیک (شین استوک) یابطورکامل نامنظم باشد. تنفس بریده ونامنظم(  Irregular gasping) گاهی توام باحرکات اسپاسمودیک دهان وچانه و بیانگراختلال شدید درمرکزتنفس است. تنفس نوزادان دروضعیت استراحت تقریباهمیشه دیافراگماتیک است،   به گونه ای که طی دم، بخش نرم توراکس معمولا  به داخل  کشیده شده درحالی که شکم برجسته می‌شود. چنانچه نوزاد آرام، ریلاکس و بارنگ خوب باشد، این ” حرکت پارادوکس ” لزومابیانگرتهویه ناکافی نیست. ولی تنفس سخت توام بارتراکسیون، شواهدمهمی ازسندروم دیسترس تنفسی، آنومالی ها، یا اختلال مکانیکی ریه‌ها هستند. ناله ضعیف دائم یا متناوب، گریه ناله مانند یا خرخرکردن(گرانتینگ) درطی بازدم، بیانگر بیماری های  مهم قلبی ریوی یا سپسیس بوده ونیازمندبررسی فوری است. گرانتینگ، اگرخوش خیم باشد طی 30 تا 60 دقیقه پس ازتولد محومی شود. پرش (فلارینگ ) پره‌های بینی، رتراکسیون عضلات بین دنده‌ای و استرنوم، ازیافته‌های شایع پاتولوژی ریه می‌باشد. صدای ریه بطورنرمال برونکووزیکولاراست. درصورت کاهش صدای تنفس و جودرال، رتراکسیون، یاسیانوز باید  گرافی ریه تهیه شود.

قلب

نوسان نرمال دراندازه وشکل قفسه سینه، تخمین اندازه قلب رامشکل نموده است. مکان قلب باید به منظوریافتن دکستروکاردیا، بررسی شود. سوفل‌های گذرامعمولا بیانگربسته شدن داکتوس آرتریوزوس  است. هرچندکه بیماری مادرزادی قلبی ممکن است ازابتداهمراه باسوفل نباشدولی دیده شده که درصدعمده‌ای ازنوزادانی که سوفل دائمی دارند، دچارناهنجاری زمینه‌ای بوده اند. هرگاه احتمال ضایعه‌ای مهم وجودداشته باشد، ارزیابی قلب بااکوکاردیوگرافی ضروری است. سنجش اشباع اکسیژن به منظوربررسی  بیماری های  وخیم مادرزادی قلبی  توصیه می‌شود. مقداراشباع اکسیژن 96%> حدود 24 ساعت پس ازتولد به عنوان  نقطه مبداء برای شک به  بیماری های  وخیم مادرزادی قلبی مطرح شده است.  شمارش نبض نوزادبطورنرمال از90 دردقیقه (دروضعیت خواب آرام) تا 174 دردقیقه درطی فعالیت متفاوت است. ضربان بالای قلب درتاکیکاردی سوپراونتریکولار(>220 beats/min) رابهتراست  به جای  گوشی با مونیتورینگ قلبی یا الکتروکاردیوگرام بررسی کرد. قلب درنوزادان نارس، که ضربان آن بطورنرمال 150 – 140 دردقیقه می‌باشد، ممکن است دچاربرادیکاردی سینوسی ناگهانی شود. توصیه می‌شودنبض اندام فوقانی وتحتانی نوزادان،  به هنگام  ورودونیزخروج ازبخش نوزادان سالم، به منظوریافتن کوارکتاسیون آئورت بررسی شود.

سنجش فشارخون می‌تواند کمک تشخیصی مفیدی درنوزادان ناخوش باشد. روش اوسیلومتریک، ساده ترین و دقیق ترین روش غیرتهاجمی موجوداست. درمواردخاصی که نوزادتحت نظارت کامل درNICU باشد، سنجش مستقیم متناوب یا دائمی فشارخون  به کمک  کاتترشریان نافی بسیارمفیدمی باشد(شکل 1.2).

شکل 1.2:نوموگرام متوسط فشارخون درنوزادان باسن بارداری 23 تا 43 هفته، که توسط سنجش پیوسته BPشریانی روی 103 نوزاد بستری درNICU بدست آمده است. نمودارنشان دهنده  متوسط BP پیش‌بینی شده نوزادان باسن باروری مختلف طی 72 ساعت اول زندگی است. هرخط معرف محدوده تحتانی 80% فاصله اطمینان ( دو- دنباله) متوسط BPبرای هرگروه سنی است، 90% نوزادان درهرگروه سنی می‌بایست متوسط BPمعادل یابالاترازمقدارخط متناظرباآن( محدوده تحتانی فاصله اطمینان) داشته باشند.

 

شکم

کبدمعمولا تا2سانتیمترزیردنده قابل لمس است.  به ندرت  نیزنوک طحال لمس می‌شود. اندازه وموقعیت تقریبی هرکلیه معمولاطی دم عمیق بررسی می‌شود. درهیچ زمانی ازحیات، مقدارهوای موجوددردستگاه گوارش تااین اندازه متغییرنبوده ومعمولانیزدرشرایط نرمال تااین اندازه فراوان نیست. بطورنرمال گازرکتوم درعرض 24ساعت درکلیشه شکم دیده می‌شود. دیواره شکم (  به خصوص  درنوزادان پره ماچور) بطورنرمال ضعیف بوده ودیاستازرکتی (diastasis recti) وهرنی نافی،  به خصوص  درنوزادان سیاه پوست شایع است. توده‌های غیرعادی بایدبلافاصله وباسونوگرافی  بررسی شوند. توده‌های شکمی اکثرا ناشی ازپاتولوژی کلیوی است. توده‌های کیستیک شکمی شامل مواردزیراست : هیدرونفروز، کلیه دیسپلاستیک مولتی کیستیک،  خونریزی آدرنال،  هیدرومتروکولپوس، دوپلیکاسیون روده وانواع کیستها(بامنشاء کولدوک، تخمدان، اومنتوم، یا پانکراس). توده‌های توپر( solid)شکم شامل نروبلاستوم، نفروم مزوبلاستیک مادرزادی، هپاتوبلاستوم و تراتوم می باشد. توده  توپر  درپهلوی بیمارمی تواندناشی ازترومبوزورید کلیوی باشدکه تظاهربالینی آن بصورت هماچوری، هیپرتانسیون و ترومبوسیتوپنی است. علل ترومبوزوریدکلیوی درنوزادان  عبارت است  از :  پلی سایتمی ، دهیدراسیون، دیابت مادری، آسفیکسی، سپسیس، نفروزو،و ضعیتهای باانعقادپذیری بالامثل کمبودآنتی ترومبین III یا پروتئین  C .

اتساع شکم، دربدوتولدیااندکی پس ازآن بیانگرانسداد یا پرفوراسیون گوارشی، اغلب  به علت  ایلئوس مکونیوم است. دیستانسیون تاخیری  ناشی ازانسداد تحتانی روده، سپسیس یا پریتونیت می‌باشد. شکم اسکافوئید ناشی ازهرنی دیافراگم است. نقص دیواره شکم اگردرون ناف باشد بنام امفالوس واگرلترال به خط میانه باشد، بنام  گاستروشزی خوانده می‌شود. امفالوسل همراه است با  سندروم ها  و آنومالی ها ئی ازقبیل  Beckwith-Wiedemann، دوقلوهای متصل بهم، تریزومی 18، مننگومیلوسل و  آنوس ایمپرفوره.  به التهاب لوکال حادبافت اطراف ناف، امفالیت گفته می‌شودکه ممکن است به دیواره شکم،  صفاق  و ریدنافی یا عروق پورت، یاکبد نیزانتشاریافته ومنجربه هیپرتانسیون پورتال تاخیری گردد. بندناف بایدحاوی دوشریان ویک وریدباشد. وجودیک شریان نافی، خطر آنومالی کلیوی نهفته راافزایش می‌دهد.

ژنیتال

دستگاه ژنیتال وغددپستانی بطورنرمال تحت تاثیر  هورمون های  مادری، انتقال یافته ازجفت بوده، که درهردوجنس باعث بزرگی وترشح پستان و دردخترهاباعث برجستگی ژنیتال، اغلب توام با ترشح فراوان غیرچرکی می‌شود. این یافته‌های گذرا، نیازی به مداخله ندارند.

هایمن ایمپرفوره سبب هیدرومتروکولپوس وتوده‌ای دربخش تحتانی شکم می‌شود. اسکروتوم نرمال درنوزادترم، نسبتابزرگ است. اندازه آن ممکن است دراثرترومای زایمان بریچ یا هیدروسل گذرا، بیشترشودوافتراق آن ازهرنی،  به کمک  لمس و ترانس ایلومیناسیون است. بیضه‌های نوزادترم بایددرون اسکروتوم یادرون کانال لمس گردد. درنوزادان پسر سیاه پوست ، معمولا اسکروتوم قبل ازپدیدارشدن رنگ دائمی سایرمناطق پوستی، دچار پیگمانتاسیون تیره می‌شود.

پره پوس درنوزادان معمولا تنگ وباچسبندگی است. درصورت مشاهده  اپی سپادیازیاهیپوسپادیازشدید، همیشه بایددرنظرداشت که یایک کروموزوم غیرنرمال جنسی وجوددارد ویانوزادعملایک دخترماسکولینزه باکلیتوریس بزرگ است، زیراچنین یافته‌ای ممکن است اولین شاهدسندروم آدرنوژنیتال باشد. نعوظ پنیس شایع بوده وفاقداهمیت است. دفع ادراردرطی ویابلافاصله پس ازتولدرخ می‌دهدو دوره‌ای ازعدم ادرارکردن ممکن است  به دنبال  آن دیده شود. اکثرنوزادان تا12ساعت ادرارکرده و حدود95%  پره ترم ها  و ترم‌ها طی 24 ادرارمی کنند.

آنوس

اندکی دفع مکونیوم معمولا طی 12 ساعت اول تولدرخ می‌دهد، 99% ترم‌ها و95%  پره ترم ها  طی 48 ساعت پس ازتولد دفع مکونیوم دارند. آنوس ایمپرفوره همیشه قابل مشاهده نبوده وممکن است نیازمندمعاینه صبورانه  به کمک  انگشت کوچک یا رکتال تیوب ویااستفاده ازمطالعه رادیوگرافیک باشد. درصورت وجودفیستول رکتو – واژینال، دفع مکونیوم بیانگرفقدان آنوس ایمپرفوره نیست. وجودیک فرورفتگی یانامنظمی درچین پوستی اغلب یک یافته نرمال درناحیه میانی ساکروکوکسیژه بوده ومی تواندباسینوس واقعی یابالقوه نروکوتانئوس اشتباه شود.

اندام ها

طی معاینه اندام‌ها، تاثیروضعیت قرارگیری جنین باید مدنظرباشدتابتوان علت وماهیت معمولاگذرای برخی  ناهنجاری ها رابرای مادرتوجیه نمود.  این گونه  توضیحات  به خصوص  پس اززایمان بریچ، اهمیت زیادی دارد. شکستگی یاآسیب عصب  به دنبال  زایمان رامی توان قبل ازهرروش دیگری، بیشتربامشاهده حرکات خودبخودی یاتحریک شده نوزاد شناسائی کرد. دست وپابایدبه منظور پلی داکتیلی ، سینداکتیلی و  الگوی درماتوگلیفیک غیرنرمال مثل شیارسیمیان معاینه شود. هیپ تمام نوزادان بایدباانجام مانورهای خاص جهت بررسی دررفتگی مادرزادی لگن، معاینه شود.

معاینه  نورولوژیک

بیماری های  نروماسکولاردرون رحم، همراه بامحدودبودن حرکات جنینی، مجموعه علائم ونشانه هائی ایجادمی‌کندکه مستقل ازهربیماری دیگری است. دفورماسیون شدیدوضعیتی و کنتراکچر ، منجربه ایجادآرتروگریپوزمی شود. سایریافته‌های غیرعادی که ممکن است ناشی ازبیماری نروماسکولارجنین باشد شامل نمایش بریچ،  پلی هیدرامنیوس ، ناتوانی درشروع تنفس دربدوتولد، هیپوپلازی ریه، جابجائی هیپ، عدم نزول بیضه، دنده‌های نازک و  کلاب فوت می باشد. بسیاری ازاختلالات مادرزادی بصورت هیپوتونی، هیپرتونی یاتشنج تظاهرمی‌کند.

1.3مراقبت‌های رایج اولیه ودراتاق زایمان

نوزادان کم خطررا می‌توان بعدازتولد سروته کردتا دهان، حلق و بینی آنها ازوجودمایعات، موکوس، خون و اجزاء آمنیوتیک تحت تاثیرجاذبه تخلیه شوند. تمیزکردن دهان باپارچه یا ساکشن نرم  به کمک  سرنگ حبابی یا کاتترنرم نیزدرصورت مشاهده مقادیرزیادمایع درون دهان یابینی نوزاد، می‌تواندمفیدباشد. اکثرنوزادان سالم که وضعیت رضایت بخشی دارند را می‌توان  به منظورایجادپیوند وشیردهی فوری، مستقیما درآغوش مادرقرارداد. درصورت نگرانی ازدیسترس تنفسی، نوزادباید برروی وارمرتحت نظرباشد.

نمره آپگار یک روش عملی جهت بررسی سیستماتیک نوزادان بلافاصله پس ازتولد است (جدول 1.2). نمره پائین می‌تواندناشی ازدیسترس جنین بوده ویاآنکه  علت ها ی دیگری همچون  پره ماچوریتی  وداروهائی تجویزشده به مادرطی زایمان (جدول 1.3) داشته باشد.  نمره آپگار ، عاقبت  نورولوژیک  نوزاد رامشخص نمی‌کند. حتی دربسیاری ازنوزادانی که بعدهادچارفلج مغزی خواهندشد، این نمره نرمال است  وازطرفی شیوع فلج مغزی درنوزادانی که  نمره آپگار آنها پائین (آپگار3-0 دردقیقه 5) است پائین می‌باشد(هرچندکه درمقایسه بانوزادان باآپگار10-7، بیشتراست).  نمره آپگار پائین وpH خون شریان بندناف، می تواندبه پیش‌بینی سلامت نوزادکمک کند.  نمره آپگار 3-0 دردقیقه 5 کمتردیده شده ولی بهتراز pH ≤ 7. 0خون شریان نافی ( درنوزادان ترم وپره‌ترم) می‌تواندبه پیش‌بینی وضعیت سلامت نوزادکمک کند. وجودهردومتغییرباعث افزایش خطر نسبی  مورتالیتی  نوزادی درترم وپره‌ترم می‌شود(جدول 1.4). نوزادانی که درشروع تنفس ناتوان هستندبایدبلافاصله تحت احیاء ومراقبت کامل قرارگیرند.

 

 

جدول 1.2: ارزیابی آپگارنوزاد^*

	SIGN	0	1	2
A	Appearance :رنگ پوست	رنگ پریده، خاکستری	اندام‌هاخاکستری، بدن صورتی	کاملا صورتی
P	Pulses: ضربان قلب	فقدان	زیر100	بالای 100
G	Grimace : پاسخ به تحریک بینی باکاتتر(تست پس ازپاکسازی اوروفارنکس)	بدون پاسخ	شکلک درآوردن	سرفه یاعطسه
A	Activity: تونسیسیته عضله	شل	اندکی فلکسیون اندام‌ها	حرکت فعال
R	کوشش تنفسی	فقدان	نامنظم، آرام	گریه، خوب

*شصت ثانیه پس اززایمان کامل نوزاد(صرف نظرازبندناف وجفت) پنج یافته فوق بایدبررسی شده وبه هریک از0 تا 2 نمره داده شود. نمره کامل 10 بیانگربهترین وضعیت ممکن برای نوزاداست. نمره3-0 بیانگرنیازنوزادبه احیاء فوری است

جدول 1.3:عوامل موثربرآپگارنوزاد*

مثبت کاذب (فقدان اسیدوزیا هیپوکسی نوزادی، آپگارپائین) پره ماچوریتی آنالژزی،   نارکوتیک ها،   سداتیو ها سولفات منیزیم ترومای حادمغزی زایمان فوری میوپاتی مادرزادی نروپاتی مادرزادی ترومای طناب نخاعی آنومالی سیستم عصبی مرکزی آنومالی ریه (هرنی دیافراگم) انسدادمجاری هوائی (آترزی کوان) سپسیس وپنومونی مادرزادی حملات قبلی آسفیکسی جنین (بهبودیافته) خونریزی  :  هیپوولومی منفی کاذب (اسیدوز، آپگارنرمال) اسیدوزمادری بالابودن سطح کاتکولامین درجنین برخی نوزادان فول ترم

*صرف نظرازعلت، امتیازآپگارپائین  به علت  آسفیکسی جنین، نارسی، دپرسیون سیستم عصبی مرکزی، یاانسدادهوائی  نشان دهنده  نیازبه احیاء فوری است.

 

 

 

 

 

جدول 1.4 : شیوع مرگ نوزادی در132228 نوزادتک قل متولدشده ترم (هفته 37 یادیرتر) درارتباط با  نمره آپگار  دردقیقه 5 تولد^*

آپگاردقیقه 5	تعدادتولدهای زنده	تعدادمرگ‌های نوزادی (در1000 تولد)	خطر  نسبی (95% CI)
0: 3	86	21  (244)	1، 460  (835: 2، 555)
4: 6	561	5  (9)	53  (20: 140)
7: 10	131، 581	22  (0. 2)	1

*نوزادانی که آپگاردقیقه 5 آنها 10: 7 بوده،  به عنوان  گروه شاهدبوده اند.

حفظ دمای بدن

نوزادان به دلایل مختلفی درمعرض خطراتلاف حرارت و هیپوترمی قراردارند. نسبت سطح بدن  با وزن  درنوزادان، حدود 3برابر بیش ازبالغین است. تولید حرارت بدن تاحدزیادی  با وزن و اتلاف حرارت به سطح بدن بستگی دارد. وانگهی لایه چربی زیرجلدی درنوزادان باوزن تولدپائین یا پره‌ترم، نازک است. میزان تخمینی اتلاف حرارت درنوزادان، تقریبا چهاربرابر بالغین است. بطورعادی دراتاق زایمان (20-25°C) دمای پوست نوزاد تقریبا 0. 3°C/min  سقوط می‌کندودمای عمق بدن بلافاصله پس ازتولد حدود 0. 1°C/min کاهش می‌یابد. این مقادیرسبب اتلاف کلی 2-3°C دردمای مرکزی بدن می‌شود(که معادل حدود200 kcal/kg اتلاف حرارت است). اتلاف حرارت با4 مکانیسم رخ می‌دهد: (1) همرفت (Convection) :انتقال دمای بدن به هوای سردمحیط، (2) هدایت (Conduction): هدایت حرارت بدن به اجسام سردی که درتماس بانوزاداست، (3) تابش (Radiation): تابش حرارت بدن نوزادبه اجسام سردمجاور و (4) تبخیر(Evaporation): تبخیرازریه وپوست.

چنانچه نوزادترم  پس ازتولد درتماس باسرماباشد، درطی  جبران کاهش دما عملادچار اسیدوزمتابولیک، هیپوکسمی، هیپوگلیسمی و افزایش دفع کلیوی آب ومحلول ها می‌شود. تولید حرارت با افزایش میزان متابولیسم ومصرف اکسیژن (تاحدی بواسطه ترشح نوراپی نفرین) صورت  می‌گیردکه بااکسیداسیون چربی ( به خصوص  چربی قهوه ای)  منجربه ترموژنزبدون لرز (nonshivering) خواهدشد. ممکن است فعالیت عضلانی نیز افزایش یابد. نوزادان هیپوگلیسمیک یا هیپوکسیک درتماس بامحیط سرد توانائی افزایش مصرف اکسیژن راندارند وبنابراین دمای مرکزی آنها کاهش می‌یابد. بسیاری ازنوزادان بعدازتولدواژینال، دچاراسیدوزمتابولیک خفیف تامتوسط هستندکه با هیپرونتیلاسیون آن راجبران می‌کنند. این جبران برای نوزادان بادپرسیون CNS(آسفیکسی، داروها) ونوزادان درتماس بااسترس سرما دراتاق زایمان، اندکی مشکل است.

بنابراین برای کاهش اتلاف دما، بهتراست که نوزادراخشک کرده ودرون یک حوله ویازیروارمرقرارداد. تماس پوستی (Skin-to-skin contact) بامادر، روش مناسبی برای حفظ دمای بدن درنوزادان باوضعیت پایداراست. از آنجائی که  انجام احیاء نوزادان ملبس به لباس یادرون انکوباتورکاری مشکل است، توصیه شده جهت گرم کردن نوزادان طی احیاء ازوارمرتابشی استفاده شود.

مراقبت آنتی سپتیک ازپوست وبندناف

پاک سازی دقیق خون ازپوست نوزاداندکی پس ازتولد  می‌تواند خطر  عفونت باعوامل منتقل شونده باخون (blood-borne) راکم کند. پس ازتثبیت دمای بدن نوزاد سالم ، کل پوست وبندناف بایدباآب ولرم یا محلول صابونی غیرطبی تمیزشده وآنگاه باآب شستشوداده شودتا بدین گونه  ازشیوع آلودگی پوست واطراف ناف توسط  باکتری های  پاتوژنیک وبنابراین عوارض عفونی آن کاسته شود. سپس برای اجتناب ازاتلاف حرارت، نوزادباید خشک شده ودرون پتوی تمیزپوشانیده شود. برای کاستن ازآلودگی بااستافیلوکوک طلائی وسایر باکتری های  پاتوژنیک، بندناف رامی توان روزانه با عوامل باکتریسید یا آنتی میکروبیال مثل تریپل دای (triple dye ) یا باسیتراسین ضدعفونی کرد. دیده شده که یکبارمصرف تریپل دای وسپس مصرف روزی 2بارالکل (تازمان افتادن بندناف) سبب کاهش کلونیزاسیون، اگزودا و بوی بدناف درمقایسه بامراقبت خشک (صابون وآب درصورت ترشح داشتن) می‌گردد. ازطرفی می‌توان ازشستشوباکلرهگزیدین یا،  به ندرت  درصورت اپیدمی استافیلوکوک طلائی، یک بارحمام باکلرهگزیدین کمک گرفت. ازپمادهای موضعی جهت نوزادان پره‌ترم بستری درNICU نبایستی استفاده شود زیراسبب افزایش خطر سپسیس باکتریال خواهدشد. تماس رایج یامکررکل بدن باکلرهگزیدین،  به خصوص  درنوزادان باوزن تولد کم، می‌تواندنروتوکسیک باشد ولذاممنوع است.

پرسنل بخش نوزادان بایدقبل ازمعاینه هرنوزاد  دست ها رابامحلول کلرهگزیدین یا آنتی سپتیک یدینه(بتادین) بطورکامل شستشودهند. رعایت کامل شستن  دست ها  تاآرنج به مدت 2دقیقه دراولین شستشو وسپس برای 30-15 ثانیه برای باردوم، امری ضروری برای پزشکان وملاقات کنند گانی است که واردبخش نوزادان می‌شوند.

سایراقدامات

ضدعفونی کردن چشم همه نوزادان، ازجمله نوزادان متولدشده باسزارین،  با قطره نیترات نقره1%، یا پمادچشمی اریترومایسین 0.5%، یا تتراسیکلین 1% به منظورپیشگیری ازعفونت گنوکوکی چشم (افتالمیانئوناتوروم گنوکوکی ) توصیه می‌شود. البته درمرحله کوتاه مدت اولیه پس ازتولدکه نوزادهوشیاراست، جهت ایجادپیوندبین نوزادومادرمی توان ازاین اقدام خودداری کرد. اماپس ازتجویزدارو، قطره رانباید شستشوداد.

هرچندکه  خونریزی در نوزاد می‌تواندناشی ازعللی بجزکمبودویتامین K باشد، اماجهت پیشگیری ازبیماری   هموراژیک نوزادی    تجویزعضلانی 1 mg  ویتامین K محلول درآب ( فیتونادیون) بلافاصله بعدازتولد به  نوزادان توصیه می‌شود. ویتامین K خوراکی نیزمفیداست امابه اندازه نوع تزریقی آن، کارائی ندارد. تجویزویتامین K به مادران  به هنگام  زایمان توصیه نمی شود،زیرامیزان انتقال آن ازجفت قابل پیش‌بینی نیست. واکسیناسیون هپاتیت B قبل ازترخیص برای نوزادان  با وزن  >2 kg، صرف نظرازوضعیت هپاتیت مادر، توصیه می‌شود.

غربالگری نوزادی برای انواع مختلفی ازاختلالات ژنتیک، متابولیک، هماتولوژیک و اندوکرین فراهم گشته است. برنامه‌های غربالگری درتمام ایالات  آمریکابه اجراگذاشته شده، هرچندکه  تست  ها ی  خاص  بیماری ها متفاوت است . تخمین زده شده که غربالگری گسترده نوزادی، که شامل تقریبا 29 اختلال است، سبب افزایش 32% درمیزان شناسائی کودکان مبتلاخواهدشد.  شایع ترین  اختلالات شناخته شده (وشیوع آنها) شامل مواردزیراست: هیپوتیروئیدیسم (52/100,000 تولد) فیبروزکیستیک (30/100,000) هموگلوبینوپاتی ها(26/100,000) کمبوداسیل کوآنزیم آ دهیدروژناززنجیره متوسط (6/100,000) گالاکتوزومی (5/100,000) فنیل کتونوری (5/100,000) و هیپرپلازی آدرنال (5/100,000). دربرنامه‌های غربالگری به منظورموثربودن درشناسائی  به موقع  ودرمان فوری  بیماری های  قابل درمان، بایستی از تست  ها ی  آزمایشگاهی بسیارباکیفیت ونیزامکان پیگیری نوزادان بانتایج غیرنرمال، آموزش، مشاوره و حمایت سایکولوژیک خانوده ها و  ارجاع سریع نوزادشناسائی شده برای تشخیص ودرمان صحیح استفاده کرد.

اختلال شنوائی، موربیدیتی  وخیمی که برتکلم و گویش تاثیرگذاراست، ممکن است در2/1,000 تولد شدید بوده وبطورکل در5/1,000 مواردازتولدهادیده شود. غربالگری جامع نوزادان برای شناسائی سریع کاهش شنوائی و مداخله مناسب و به موقع  توصیه می‌شود. بررسی رایج هماتوکریت یا سطح گلوکزخون، درفقدان  عامل خطر ضروری نیست. غربالگری برای هیپربیلی روبینمی باید شامل ارزیابی خطر درتمام نوزادان همراه بابررسی سطح سرمی یااندازه گیری آن ازطریق پوست باشد.

1.4 مراقبت دربخش نوزادان

نوزادان  سالمی که درمعرض خطربالانیستند، رامی توان در بخش نوزادان “سالم ” (نرمال) یادرصورت وجودامکانات هم اتاقی، در اتاق مادربستری نمود. گهواره، که بهتراست برای مراقبت ومشاهده بهترنوزادازجنس پلاستیک شفاف باشد، بایدبطورمکررتمیزشود. تمامی مراقبت‌های حرفه‌ای شامل معاینه فیزیکی، تعویض لباس، گرفتن دما و تمیزکردن پوست، راباید درون همان گهواره انجام داد .هراقدامی که برای نوزادانجام می شود اگردرجائی دیگرصورت گیرد، می‌تواندمحلی برای تماس وورودعامل عفونی باشد. لباس ورختخواب بایددرحداقل و درحدراحتی نوزاد باشد. دمای مطلوب اتاق نوزادان حدود 22-26°C (72-78°F) می‌باشد. دمای بدن نوزادبایدازطریق آگزیلاری گرفته شود. هرچندکه فواصل بین کنترل دمابستگی به شرایط متعددی دارد و لی نبایستی در3-2 روزاول کمتراز4 ساعت وپس ازآن کمتراز8 ساعت باشد. دمای نرمال آگزیلاری درحد36. 4-37. 0°C (97.0-98. 5°F) می‌باشد. توزین دربدوتولدوسپس روزانه کفایت می‌کند. نوزادان  سالم  رابایددرحالت طاقباز(  supine) قراردادتااز خطر  سندروم مرگ ناگهانی نوزادان کاسته شود. ورنیکس طی 3-2 روزبخودی خودمی ریزد، که به مقدارزیادبه لباس کودک چسبیده است. لباس بطورکامل بایدروزانه تعویض گردد. پوشک باید قبل وبعدازشیردهی وهنگام گریه کودک، کنترل شودوهنگامی که مرطوب یا خیس باشد، تعویض گردد. ناحیه پرینه رامی توان با دستمال بچه ویا به کمک  آب ولرم وصابون معمولی تمیزنمود. مکونیوم یامدفوع رابایدتوسط کتان استریل آغشته به آب استریل، ازناحیه باسن پاک نمود. پره پوس نوزادپسررانبایدبه عقب کشید. ختنه، روشی اختیاری است. ختنه می‌تواندخطرفیموز، عفونت‌های ادراری در شیرخواره ای ، سرطان پنیس و  ابتلاء به برخی عفونت‌های تناسلی نظیرHIV راکاهش دهد. تا زمانی که   اندیکاسیون های  واقعی ارائه شود والدین می‌تواننددراین موردبرای کودک خودتصمیم گیری کنند.

ترخیص زودرس(کمتراز48 ساعت) یا خیلی سریع(کمتراز24 ساعت) می تواند منجربه بستری مجددناشی ازهیپربیلی روبینمی، سپسیس، نارسائی رشد، دهیدراسیون و نادیده گرفتن  آنومالی ها ی مادرزادی شود. ترخیص زودرس نیازمندپیگیری دقیق سرپائی درخانه ( توسط پرستار) یا طی 48 ساعت درمطب پزشک است. معیارهای اضافه برای ترخیص زودرس نوزادان ترم توسط آکادمی آمریکائی طب اطفال و کالج آمریکائی مامائی وژینکولوژی ارائه شده است(جدول 1.5).

جدول 1.5 : توصیه‌های ترخیص زودرس ازبخش نوزادان سالم (احتمالا تمامی معیارهاقبل از48 ساعت دیده نمی شود)

سیربدون عارضه نوزادقبل اززایمان، حین زایمان، بعدزایمان زایمان واژینال تک قل 42: 38 هفته : مناسب برای سن باروری علائم حیاتی نرمال  : تنفس زیر60 دردقیقه،  دمای آگزیلاری 37: 36. 1  (درون گهواره باز) معاینه فیزیکی بیانگر  سالم ی کامل نوزاد و عدم نیازبه بستری بیشتر،  باشد. دفع ادرار، مدفوع یکبار دست کم دوبارتغذیه موفق، بدون حادثه فقدان خونریزی شدیدبعداز (2ساعت) ختنه فقدان یرقان در24 ساعت اول : درصورت بروزیرقان، دسترسی مناسب جهت مراقبت وپیگیری موجودباشد. شواهدموثری ازفهم، توانائی و  قابلیت والدین درنگهداری ازنوزاد : تغذیه نوزاد مراقبت ازبندناف، پوست وژنیتال تشخیص ناخوشی  (یرقان،  تغذیه ضعیف، لتارژی، تب وغیره) امنیت نوزاد (صندلی ماشین، خواب طاقباز وغیره) فراهم بودن حمایت پزشکی و خانوادگی (پیگیری پزشک) ارزیابی آزمایشگاهی : سفلیس آنتی ژن سطحی هپاتیت B وواکسیناسیون، یا تعیین وقت برای واکسیناسیون درصورت نیازبالینی، تست کومبس وگروه خونی غربالگری گسترده متابولیک : فنیل کتونوری، تیروئید، گالاکتوزومی، سیکل سل غربالگری شنوائی فقدان خطرات اجتماعی : اعتیاد سابقه کودک آزاری بزهکاری ناخوشی ذهنی مادرنوجوان بی خانمانی وجودموانع برای پیگیری شواهدی ازنیازبه  پیگیری طبی

 

 1.5 پیوندوالدین – نوزاد

 تکامل نرمال نوزادتاحدی به روابط بین مادرونوزادبستگی داردکه مبتنی بر پیوندی سایکولوژیک وفیزیولوژیک است. این پیوند با حمایت هیجانی دریک خانواده عاطفی تقویت وتسهیل می‌شود. روندوابستگی می‌توانددرفراهم کردن مراقبت‌های محبت آمیزطی دوره نوزادی وسپس دردوران کودکی، برای برخی مادران اهمیت بسزاداشته باشد. این وابستگی چنان قدرتی داردکه سبب تعلق خاطر مادروپدرجهت مراقبت‌های هرروز، هرشب، تغذیه مکرر24 ساعت شبانه روز، توجه به گریه و غیره نوزادمی گردد. این تعلق خاطر برای سال‌های متمادی، که والدین بخش عمده‌ای اززندگی خودرافدای کودکان می‌کنند، ادامه دارد.

پیوندوالد-نوزاد قبل ازتولد و به هنگام  برنامه ریزی وتصمیم برای بارداری شروع می‌شود. ازاین پس حضوربچه  به عنوان  یک موجود، که معمولا شروع آن با” لگدهای ” پرقدرت درون رحمی یا احساس حرکت جنینی است، پذیرفته می‌شود. پس اززایمان وطی هفته‌های پس ازآن،  تماس های  حسی (بینائی، شنوائی، بویائی) وفیزیکی بین مادرونوزاد،  واکنش های  لذت بخش متقابلی بین آندوایجادمی‌کند( مثل تماس صورت واندام نوزاد باانگشتان ودرآغوش گرفتن وماساژنرم بدن با دست ها) . لمس گونه نوزادسبب چرخیدن سربسوی صورت مادریابسوی پستان همراه با واکاوی ولیسیدن نیپل، که محرک قوی ترشح پرولاکتین است، می‌شود. وضعیت هوشیارانه وآرام اولیه نوزاد، فرصتی است برای تماس چشم – چشم، که اهمیت خاصی درتحریک رابطه مهرآمیزواحساس تعلق بسیاری ازوالدین برای فرزندان خوددارد. گریه نوزادباعث می‌شودکه مادربالمس وصحبت آرام ونرم به اوپاسخ دهد. اولین  تماس ها باید دراتاق زایمان صورت گیردوفرصت تماس بیشتروشیردهی بایدطی اولین ساعات پس ازتولد فراهم شود. تاخیردر پیوندمادرونوزاد یاغیرعادی بودن آن، مثل آنچه که درنوزادان نارس، نوزادمادران ناخوش، نقائص تولد یا  استرس های  خانوادگی رخ می‌دهد، می‌تواند برتکامل نوزادوتوانائی پرستاری مادراثرنامطلوب داشته باشد. بیمارستان باید دستورالعمل هائی برای برقراری تماس والد- نوزادداشته باشد. ایجادبخش باز، هم اتاقی، مراقبت توسط والدین و  مراقبت متمرکزخانوداگی، می‌تواند فرصت هائی  برای تعامل بهتروالد- نوزادفراهم کند.

واحدنوزادان و شیردهی مادر

اقدامات بیمارستان جهت تشویق شیردهی موفق شامل مواردزیراست: آموزش آنته پارتوم و تشویق تماس فوری مادر- نوزادپس ازتولد همراه بامکیدن، هم اتاقی، تغذیه طبق نیاز، دخالت پدران درآموزش شیردهی پره ناتال و حمایت ازسوی زنان مجرب. شیردهی درابتدابه مدت دست کم 5 دقیقه باهرپستان، مطلوب بوده و اجازه می‌دهد تاکودک بیشترین محتوای شیرسینه مادررادریافت کندوهمچنین تحریک موثری برای افزایش تامین شیرفراهم نماید. آنگاه باید دوره‌های شیردهی براساس آسایش ونیازمادرونوزاد، طولانی ترشود. مادری که درآرامش وبااعتمادبه نفس وتحت حمایت محیط بیمارستان وخانواده باشد، به احتمال زیاد شیردهی خوبی خواهدداشت. طرح بیمارستان دوستدارکودک ( تحت حمایت WHO) جهت پیشبردشیردهی مادر، 10 توصیه برای توفیق درشیردهی ارائه داده است (جدول 1.6). برخی  بیمارستان ها  بااجرای برنامه هائی همچون شیردهی طبق ساعت(هر4 ساعت) محدودکردن زمان شیردهی، تغذیه تنهاازیک سینه، شستشوی پستان مادرباموادی بجزآب، تاخیردراولین تغذیه، تغذیه باشیرخشک وانجام سداسیون شدیداینتراپارتوم  سبب مشکل شدن تغذیه نوزادباشیرمادرمی شوند.

داروهاوشیردهی

مصرف داروازسوی مادرمی تواندبرتولیدوسلامت شیرمادرتاثیرگذارباشد(جدول 1.7). هرچندکه اکثرداروها قابل اطمینان هستند و لی ایمنی هرگونه داروی جدیدی که طی شیردهی تجویزمی شود، می‌بایست قبل ازشروع داروویاادامه شیردهی مادر تائیدشود. مصرف سداتیودرمادرمی تواندمنجربه خواب آلودگی نوزادگردد. داروهای موردمصرف مادراگر اسید ضعیف، مرکب ازمولکول درشت، درپیوندپلاسمائی، یا باجذب ضعیف ازدستگاه گوارش مادرونوزادباشد، به احتمال کمتری برنوزادتاثیرگذارهستند.

 

 

 

 

جدول 1.6:ده قدم برای تغذیه موفق باشیرمادر

همه مراکزخدمت دهنده به مادران ومراقبت ازنوزادان، باید مراتب زیررارعایت کنند: 1.                   سیاست شیردهی مکتوبی درارتباط باتمام  گروه های  مراقبت‌های بهداشتی داشته باشند. 2.                   مهارت های لازم برای اجرای این سیاست، به تمام افرادمراقبت‌های بهداشتی ارائه دهند. 3.                   مزایاونحوه مراقبت ازشیردهی رابه تمام زنان باردار، اطلاع دهند. 4.                   کمک به مادران برای شروع شیردهی درنیم ساعت اول تولد 5.                   آموزش مادران ازنحوه شیردهی ونحوه حفظ شیردهی حتی  زمانی که  ازنوزادان خودجداهستند. 6.                   عدم تغذیه نوزادباموادغذائی یامایعاتی بجزشیرمادر، مگرآنکه اندیکاسیون طبی داشته باشد. 7.                   تمرین هم اتاقی  (فرصتی برای درکنارهم بودن مادرونوزاد) 24 ساعت روز. 8.                   تشویق شیردهی طبق نیاز 9.                   عدم استفاده ازپستانک  (معروف به dummies  یا  soothers) برای نوزادان شیرمادرخوار 10.                ترویج  گروه های  حامی شیردهی مادران و ارجاع مادران پس ازترخیص ازبیمارستان یادرمانگاه، به  این گروه ها

 

جدول 1.7 : داروها وشیرمادر

PROBABLY SAFE	AVOID OR GIVE WITH CAUTION	CONTRAINDICATED
Acetaminophen Acyclovir Aldomet Anesthetics Antibiotics (not chloramphenicol) Antiepileptics Antihistamines* Antithyroid (not methimazole) Bishydroxycoumarin Chlorpromazine* Codeine* Cyclosporine Depo-Provera Digoxin Dilantin (phenytoin) Diuretics Fluoxetine Furosemide Haloperidol* Hydralazine Indomethacin, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs Low molecular weight heparins Metformin Methadone* Morphine Muscle relaxants Paroxetine Prednisone Propranolol Propylthiouracil Sedatives* Sertraline Theophylline Vitamins Warfarin * Watch for sedation	Alcohol Amiodarone Anthroquinones (laxatives) Aspirin (salicylates) Atropine β-adrenergic blocking agents Birth control pills Bromides Calciferol Cascara Ciprofloxacin Danthron Dihydrotachysterol Domperidone Estrogens Metoclopramide Metronidazole Meperidine Phenobarbital* Primidone Psychotropic drugs Reserpine Salicylazosulfapyridine (sulfasalazine)	Amphetamines Antineoplastic agents Bromocriptine Chloramphenicol Clozapine Cocaine Cyclophosphamide Diethylstilbestrol Doxorubicin Ergots Gold salts Heroin Immunosuppressants Iodides Lithium Methimazole Methylamphetamine Phencyclidine (PCP) Radiopharmaceuticals Thiouracil

 

 

کنترا اندیکاسیون های  پزشکی درآمریکابرای شیردهی مادران  شامل این موارداست : عفونت با HIV ویروس لوسمی انسانی T سل نوع 1و2( HTLV 1&2) ،سیتومگالوویروس ( نوزاد پره‌ترم) ،سل فعال (تادرمان مناسب برای ≥2wk وغیرقابل مسری بودن) ،ویروس هپاتیت B (تازمان دریافت  ایمونوگلوبولین  هپاتیت B وواکسن برای نوزاد) ( جدول 1.8).

 

جدول 1.8: خلاصه‌ای ازعوامل عفونی مشاهده شده درشیرمادرو بیماری های  نوزاد

عامل عفونی	شناسائی درشیرمادر؟	شیرمادر  به عنوان  منبع بیماری نوزاد؟	عفونت مادری ممنوعیت شیردهی ؟
باکتری ها
ماستیت / استافیلوکوک طلائی	بله	خیر	خیر،  مگردرحضورآبسه پستان
مایکوباکتریوم توبرکولزیس
بیماری فعال	بله	خیر	بله،  به علت  گسترش آئروسل، یا ماستیت سلی
نتیجه مثبت تست PPD، منفی بودن یافته‌های کلیشه سینه	خیر	خیر	خیر
سایرباسیل‌های گرم منفی، Escherichia coli	بله، دخیره شده	بله، ذخیره شده	:
Group B streptococci	بله	بله	خیر *
Listeria monocytogenes	بله	بله	خیر *
Coxiella burnetii	بله	بله	خیر *
Syphilis	خیر	خیر	خیر [†]
ویروس ها
HIV	بله	بله	بله،   کشورهای توسعه یافته
سایتومگالوویروس :
نوزاد ترم	بله	بله	خیر
نوزاد پره‌ترم	بله	بله	بطورفردی بررسی کنید
Hepatitis B virus	بله، آنتی ژن سطحی	خیر	خیر ، کشورهای توسعه یافته  [‡]
Hepatitis C virus	بله	خیر	خیر [§]
Hepatitis E virus	بله	خیر	خیر
Human T: cell leukemia virus (HTLV): 1	بله	بله	بله،     کشورهای توسعه یافته
HTLV: 2	بله	?	بله،   کشورهای توسعه یافته
ویروس هرپس سیمپلکس	بله	خیر /? بله	خیر، مگردرحضوروزیکول‌های پستانی
سرخچه
Wild type	بله	بله، نادر	خیر
Vaccine	بله	خیر	خیر
ویروس واریسلا زوستر	بله	خیر	خیر ، ضایعات فعال رابپوشانید  [¶]
ویروس اپشتین بار	بله	خیر	خیر
Human herpesvirus (HHV): 6	خیر	خیر	خیر
HHV: 7	بله	خیر	خیر
West Nile virus	امکان پذیر	امکان پذیر	نامعین
انگل ها
Toxoplasma gondii	بله	بله،  یک مورد	خیر

* بشرطی که مادرونوزادتحت تجویزآنتی بیوتیک مناسب باشند.   † مادروکودک رادرصورت بیماری فعال، درمان کنید.   ‡ تجویزواکسن و ایمونوگلوبولین  دربدوتولد   § بشرطی که مادر HIV:  سرونگاتیوباشد. بایدبه مادرگفت که انتقال هپاتیت c باشیرمادرگزارش نشده و لی امکان پذیراست.   ¶ درمان آنتی واریسلا یا پروفیلاکسی مناسب برای نوزادفراهم کنید.

 

 

خلاصه جدول 1.8: ممنوعیت شیردهی درحضور: ü                   ماستیت/استافیلوکوک طلائی:خیر، مگردرحضورآبسه پستان ü                   مایکوباکتریوم توبرکولوزیس/عفونت فعال:بله،  به علت  گسترش باآئروسل، یا ماستیت سلی ü                   مایکوباکتریوم توبرکولوزیس/PPD+/CXR-:خیر ü             عفونت مادربااسترپتوکوک گروه B، لیستریامنوسیتوژن، کوکسیلابورنتی، سفلیس، CMV (درنوزاد ترم) هپاتیت C، هپاتیت E، سرخچه (طبیعی و اکسن) آبله مرغان(بشرط پوشانیدن ضایعات) EBV، HHV-6، HHV-7، توکسوپلاسموز:خیر ü                   عفونت مادرباHIV:بله( درکشورهای پیشرفته) ü                   عفونت باسایتومگالوویروس(نوزادپره‌ترم):براساس شرایط تصمیم بگیرید. ü                   هپاتیت B:خیر( درکشورهای پیشرفته) عفونت مادرباHTLV-1، HTLV-2:بله( درکشورهای پیشرفته)