اختلالات سیستم عصبی مرکزی نوزادان

اختلالات سیستم عصبی

اختلالات سیستم عصبی مرکزی(CNS) ازعلل مهم  مورتالیتی  وهمچنین موربیدیتی  کوتاه مدت وطولانی مدت نوزادان است. آسیب CNS  می‌تواندناشی ازهیپوکسی، آسفیکسی،  خونریزی ، تروما، هیپوگلیسمی، یاسیتو توکسیستی  مستقیم باشد. اتیولوژی آسیب CNS  اغلب متعددوشامل عوارض حادپری ناتال، ناپایداری همودینامیک پست – ناتال و   ناهنجاری های  تکاملی بامنشاء ژنتیک ویا محیطی است. فاکتورهای مستعدکننده برای آسیب مغزی شامل مواردزیراست :ناخوشی‌های حاد ومزمن مادری که منجربه اختلال درعملکرد رحمی – جفتی  شود، عفونت داخل رحمی، ماکروزومی /دیستوشی، نمایش غیرنرمال،  پره ماچوریتی ومحدودیت رشد داخل رحمی. فوریتهای حادواغلب اجتناب ناپذیرطی زایمان مکررمنجربه آسیب مکانیکی ویا هیپوکسیک – ایسکمیک مغزمی شود.

---

کرانیوم

اریتم، خراش، اکیموز ونکرزچربی زیرجلدی ناحیه صورت واسکالپ ممکن است   به دنبال  زایمان نرمال واژینال یا استفاده ازفورسپس یاواکیوم دیده شود. مکان آن به محل تماس بااستخوان های لگن یاکاربردفورسپس بستگی دارد.  خونریزی  تروماتیک می‌تواندهرلایه‌ای ازاسکالپ وهمچنین محتویات اینتراکرانیال رادرگیرسازد(شکل 1.1).

شکل 1.1: مکان‌های  خونریزی خارج کرانیال (واکستردورال) درنوزاد. دیاگرام نشان دهنده سطوح بافتی مهم ازپوست تاشامه‌های مغزاست.

کاپوت سوکسدانئوم به تورم منتشروگاهی اکیموتیک بافت نرم اسکالپ درناحیه نمایش جنین  به دنبال  زایمان ورتکس گفته می‌شود(شکل 1.1). کاپوت ازخط وسط ونیزخطوط سوچوراستخوانی عبورمی‌کند. ادم درروزها ی اول برطرف می‌شود. ممکن است مولدینگ استخوانی وروی هم افتادگی  استخوان ها ی  پاریتال  که زیرآن مخفی شده، پس ازاین آشکارشود. مولدینگ نیزطی هفته‌های اول برطرف می‌شود.  به ندرت  کاپوت  هموراژیک منجربه شوک ونیازمندترانسفوزیون می‌گردد. ادم مشابه آن توام باجابجائی وبدشکل شدن صورت درنمایش صورت دیده می‌شود. نیازی به درمان خاصی نیست و لی درصورت اکیموزوسیع، احتمال هیپربیلی روبینمی وجوددارد.

سفال هماتوم  ( شکل 1.2)  خونریزی زیرضریع استخوانی بوده وبنابراین همیشه محدودبه سطح استخوان کرانیال می‌باشد.این اختلال در2-1 % تولد زنده دیده شده واز آنجائی که به تدریج  ایجادمی شودبدون آن که جابجائی دراستخوان دیده شود، تورم آن نیزطی چندین ساعت آشکارمی گردد. این ضایعه بصورت توده‌ای سفت باحاشیه قابل لمس روی یک ناحیه ازجمجمه درمی آید. اکثرآنها بستگی به اندازه‌ای که دارند، طی 2هفته تا3ماه جذب شده وگاهی تاپایان هفته 2، کلسیفیه می‌شوند. معدودی نیزبصورت برجستگی استخوانی برای سال‌ها وجودداشته  ودرکلیشه رادیوگرافیک بصورت وسیع شدن فضای دیپلوئیک دیده می‌شوند، نقائص شبیه کیست برای  ماه ها  یاسال‌هاوجوددارند. در25 – 10 % موارد، همراه باشکستگی خطی زیرین، بدون فرورفتگی است. درلمس حاشیه ارگانیزه  سفال هماتوم ، یک فرورفتگی مرکزی که مطرح کننده نقص استخوانی یا شکستگی زیرین است (ولی قطعامعرف آن نیست ) حس می‌شود.  سفال هماتوم  نیازی به درمان نداردمگر  به علت  هیپربیلی روبینمی که نیازمند فتوتراپی است. عفونت هماتوم، عارضه بسیارنادری است.

شکل 1.2 :  سفال هماتوم  استخوان پاریتال راست.

خونریزی ساب گالئال، تجمع خون زیرضریع(اپونروز) بوده وسرتاسراسکالپ رادرطول عضله  اکسیپوتو فرونتال می‌پوشاند. خونریزی می‌تواند شدیدبوده وبه فضای زیرجلدی گردن منتشر شود. گاهی دراثرزایمان باواکیوم است. مکانیسم آسیب به احتمال خیلی زیاد، ثانویه به شکستگی خطی جمجمه، دیاستازسوچور یا خوردشدن حاشیه فوقانی استخوان پاریتال ویا پارگی ورید امیساری (emissary) می‌باشد. خونریزی وسیع ساب گالئال گاهی ناشی ازکواگولوپاتی ارثی(هموفیلی)است. ضایعه بصورت توده سفت متموج باافزایش اندازه بعدازتولد تظاهرمی‌کند. عوارض آن، کواگولوپاتی مصرفی  به علت  خونریزی ماسیو، هیپوتانسیون و هیپربیلی روبینمی است. ضایعه معمولا طی 3-2 هفته برطرف می‌شود.

شکستگی اسکالپ می‌تواندناشی ازفشارحاصله ازفورسپس یا سمفیزپوبیس مادر، برجستگی ساکرال و  خارهای ایسکیوم باشد.  شایع ترین  آن، شکستگی خطی است که علامتی نداشته ودرمانی نمی خواهد. شکستگی فرورفته معمولا بصورت  دندانه ا ی شدن کالواریوم شبیه فرورفتگی توپ پینگ پونگ بوده وعموماعارضه زایمان فورسپس یا فشردگی جنین است. نوزادمبتلافاقد علامت است مگرآنکه آسیب اینتراکرانیال نیزداشته باشند. توصیه شده اگرفرورفتگی شدید باشد، به منظوراجتناب ازآسیب کورتکس مغز  به علت  فشارمداوم، اقدام به بالاآوردن قطعه شود. شکستگی اکسیپوت باجدائی قطعات بازال واسکواموس، تقریبا همیشه سبب خونریزی کشنده ناشی ازپارگی سینوس‌های وریدی زیرین شده ومعمولا ناشی اززایمان بریچ  دراثرکشش بااکستانسیون شدید ستون مهره، زمانی که سرنوزاددرون لگن مادرفیکس شده، می‌باشد.

خونریزی زیرملتحمه و شکبیه‌ای چشم، شایع است. پتشی پوست سروگردن نیزشایع می‌باشد. همه  این موارد احتمالا ثانویه به افزایش ناگهانی درفشاراینتراتوراسیک طی عبورقفسه سینه ازکانال زایمان است. به والدین باید اطمینان دادکه این  خونریزی ها، موقتی وناشی ازروندطبیعی زایمان است. ضایعات طی 2هفته اول تولد به سرعت  برطرف می‌شود.

خونریزی تروماتیک، اپیدورال، ساب دورال و ساب آراکنوئید

خونریزی تروماتیک اپیدورال، ساب دورال، یا ساب آراکنوئید  به خصوص  زمانی مطرح است که :

1)  سرجنین درمقایسه باخروجی لگن مادر، درشت باشد،

2) زایمان طولانی باشد،

3) زایمان بریچ یا خیلی فوری رخ دهد، یا

4)  به دنبال  زایمان باوسایل.

خونریزی ساب دورال ماسیو که اغلب باپارگی درتنتوریوم مخچه یاباشیوع کمتر، فالس سربری همراه است، اختلال نادری است که درنوزادان فول ترم بیشترازپره ماچوردیده می‌شود. بیماران مبتلابه  خونریزی ماسیوناشی ازپارگی تنتوریوم یا فالس سربری،  به سرعت  بدحال شده وممکن است بلافاصله پس ازتولدفوت شوند. اکثریت  خونریزی های ساب دورال و اپیدورال بدون هرگونه مداخله برطرف شده و لی مشاوره باجراح اعصاب توصیه می‌شود. تشخیص  خونریزی  ساب دورال گاهی به تاخیرمی افتدتا زمانی که  افزایش مزمن مایع ساب دورال سبب مگالوسفالی، برجستگی فرونتال، برجسته شدن فونتانل، آنمی و گاهی تشنج شود. انجام CT و MRI،  روش های  مفیدتصویربرداری جهت تائید تشخیص است.  خونریزی سمپتوماتیک درنوزادان ترم درشت باید  به کمک  سوزن (ازحاشیه جانبی فونتانل قدامی) تخلیه شود. درتمام نوزادان مبتلابه افیوژن ساب دورال ازهمان ابتدا ، علاوه بر ترومای زایمانی باید بفکر بدرفتاری با کودک نیزبود.

خونریزی ساب آراکنوئید(  SAH) نادروعمدتا ازنظربالینی نهفته  است. به احتمال خیلی زیادمنشاء خونریزی، آناستوموزبین  شریان های  نافذ لپتوممننژ یا وریدهای پل زننده (bridging) است. اکثرنوزادان فاقدعلائم بالینی بوده اما SAH  به علت  بالابودن گلبول قرمزدرمایع نخاعی شناسائی می‌شود. برخی دچارتشنج خوش خیم می‌شوندکه معمولا درروزدوم تولد رخ می‌دهد.  به ندرت  ممکن است نوزاددچار خونریزی وسیع وکشنده شده و فوت نماید. معمولا طی حمله حادبیماری یاطی پیگیری، هیچگونه ناهنجاری  نورولوژیک  دیده نمی شود. یافته‌های مهم  نورولوژیک ، بیانگر مالفورماسیون های  شریانی -وریدی است. این نوع ضایعات رامی توان براحتی با CT  یا  MRIشناسائی کرد. سونوگرافی حساسیت کمتری دارد.

خونریزی اینتراکرانیال-اینتراونتریکولارو لکومالاسی پری ونتریکولار

خونریزی اینتراکرانیال معمولا بطورخودبخودی رخداده ولی، درمواردکمتری، ناشی ازتروما، آسفیکسی و  به ندرت  اختلال هموراژیک اولیه یا آنومالی عروقی مادرزادی است.  خونریزی اینتراکرانیال درنوزادان پره ماچورکه بدون ترومای آشکارمتولدشده اندنیزاغلب بطن هاراگرفتارمی‌کند( خونریزی اینتراونتریکولار[IVH ]). اختلالات هموراژیک اولیه و مالفورماسیون های  عروقی نادربوده ومعمولا منجربه  خونریزی ساب آراکنوئیدیااینتراسربرال می‌شود.  خونریزی داخل رحمی که درهمراهی باترومبوسیتوپنی آلوایمون ایدیوپاتیک مادری یا باشیوع بیشتر، نوع جنینی آن دیده می‌شودممکن است بصورت  خونریزی شدیدسربرال یا کیست پورنسفالیک پس ازبهبود خونریزی کورتیکال جنین تظاهرکند. خونریزی اینتراکرانیال می‌تواندناشی ازکواگولوپاتی منتشرداخل عروقی، ترومبوسیتوپنی ایزوایمون و کمبودویتامین K نوزادی بویژه درنوزاد مادران تحت درمان با فنوباربیتال یا فنی توئین باشد.

طی دهه گذشته  به علت  بهبودمراقبت‌های پری ناتال و افزایش استفاده ازکورتیکواستروئیدآنته ناتال، مصرف سورفاکتانت جهت سندروم دیسترس تنفسی (RDS) واحتمالا،  ایندو متاسین پروفیلاکتیک، شیوع کلی IVH روبه کاهش بوده است، هرچندکه هنوزهم علت مهم موربیدیتی  درنوزادان پره‌ترم می‌باشد. حدود30% نوزادان پره ماچور<1,500 g، دچار IVH هستند. خطر خونریزی رابطه معکوس با سن بارداری ووزن تولدداشته و نوزادان  کوچک تر ونارس تر، درمعرض بیشترین خطر هستند. 7% نوزادان  با وزن  1,001-1,500 g دچار IVHشدید(grade III or IV) می‌شونددرحالیکه 14% نوزادان  با وزن  751-1,000 g و 24% نوزادان ≤750 g دچاراین عارضه هستند. در3% نوزادان <1,000 g، لکومالاسی پری ونتریکولار(PVL) رخ می‌دهد.

پاتوژنز

ضایعات عمده نروپاتولوژیک نوزادان    VLBW عبارتنداز : خونریزی داخل بطنی (  IVH) و پری ونتریکولارلکومالاسی (PVL). IVH درنوزادان پره ماچوردرماتریکس ژرمینال ساب اپاندیمال ژلاتینی رخ می‌دهد. این ناحیه پری ونتریکولار، منشاء نرونها ی امبریونال و  سلول های  گلیال جنینی است که بسوی کورتکس مهاجرت می‌کنند. عروق خونی نارس دراین نواحی پرعروق مغزی که درحال رشد است، توام با ضعف خونرسانی بافتی، نوزادان پره ماچوررامستعدبه  خونریزی می‌کند. ماتریکس ژرمینال بارشدنوزادبه سن ترم، برگشت نموده وتکامل عروقی بافت بهبودی می‌یابد. بنابراین احتمال بروز IVHدرنوزادان ترم، بسیارکمتراست. انفارکتوس  هموراژیک پری ونتریکولاراغلب پس از IVH گرید IV  به علت  احتقان وریدی رخ می‌دهد. فاکتورهای مستعدکننده برای IVH شامل این موارداست:  پره ماچوریتی ، سندروم دیسترس تنفسی، آسیب هیپوکسیک – ایسکمیک یا هیپوتانسیو، آسیب پرفوزیون مجددناشی ازعروق آسیب دیده، افزایش یاکاهش جریان خون مغزی، کاهش یکپارچگی عروقی، افزایش فشاروریدی، پنوموتوراکس، ترومبوسیتوپنی، هیپرولومی و هیپرتانسیون.

اطلاعات کنونی ازپاتوژنز PVL روبه افزایش است و به نظر می رسد که ناشی ازحوادث داخل رحمی وپست ناتال باشد. درایجاد PVL،  واکنش های  پیچیده‌ای بین تکامل عروق مغزی و تنظیم جریان خون مغزی (که هردووابسته به سن بارداری است) آشفتگی درپیشتازهای اولیگودندروسیت‌های موردنیازبرای میلیناسیون و التهاب ویا عفونت مادری/جنینی وجوددارد. عوامل فوق (هیپوکسیک – ایسکمیک) به همراهی  انسدادوریدی ناشی ازIVHیا استرس ناشناخته جنینی منجربه کاهش پرفوزیون مغزی شده که بنوبه خودسبب  خونریزی ونکروزپری ونتریکولارمی شود. مشخصه PVL وجودضایعات نکروتیک فوکال درماده سفیدپری ونتریکولارویاآسیب گسترده ماده سفیداست. خطر PVL درنوزادان مبتلابه خونریزی شدیدداخل بطنی ویا ونتریکولومگالی افزایش می‌یابد. مسیرهای کورتیکواسپینال ازدرون ماده سفید پری ونتریکولارنزول کرده وبنابراین رابطه بین PVL / آسیب ماده سفید و ناهنجاری های  حرکتی، ازجمله فلج مغزی، توجیه می‌شود.

تظاهرات بالینی

اکثربیماران مبتلابه IVH  ازجمله برخی که دچار خونریزی های متوسط تاشدیدهستند، فاقدهرگونه علامتی هستند. برخی نوزادان پره ماچور که IVH شدیدی دارند، درروز2یا3 تولد  به شدت  بدحال می‌شوند. اولین یافته‌های بالینی  شامل این موارداست :هیپوتانسیون، حملات آپنه، رنگ پریدگی یاسیانوز، مکیدن ضعیف، علائم غیرعادی چشمی، گریه زیروجیغ مانند، تشنج، یا کاهش تون عضلانی، اسیدوزمتابولیک، شوک و کاهش هماتوکریت یا عدم افزایش آن بعدازترانسفوزیون. بروز IVH دربدوتولدنادر و50% موارددراولین روزهای تولد و تا75% طی 3 روزنخست  دیده می‌شود. تعدادکمی  نیزدچار خونریزی تاخیری بین روزهای 14 تا 30 می‌شوند. بیماری  به عنوان  یک حادثه اولیه پس ازاولین ماه زندگی، نادراست.

PVL  معمولابدون علامت بوده تا زمانی که  عوارض عصبی ناشی ازآسیب ماده سفید دراواخر شیرخواره ای ، بصورت نقائص حرکتی اسپاستیک آشکارشود. ممکن است PVL دربدوتولددیده شودولی معمولابعدهابصورت فازاکودانس اولیه  (روزهای 10-3) وسپس بصورت فازتیپیک اکولوسنت( کیستیک) در روزهای 20-14 تظاهرمی‌کند.

شدت  خونریزی رامی توان  به کمک  CT براساس مکان وشدت دیلاتاسیون بطن تعریف کرد. براساس سونوگرافی نیز، سه سطح برای شدت IVH تعریف می‌شود.

طبقه بندی شدت  خونریزی ، براساس  CT scans :

1. گریدI:خونریزی محدودبه ناحیه ساب اپاندیم
2. گرید II:خونریزی درون بطن، بدون شواهد اتساع آن
3. گریدIII: خونریزی داخل بطنی با اتساع آن
4. گریدIV: خونریزی داخل بطنی و پارانشیمال.

طبقه بندی براساس سونوگرافی:

1. گریدI:خونریزی محدودبه ناحیه ساب اپاندیمال- ماتریکس ژرمینال یا کمتراز10% بطن (حدود35% موارد)
2. گریدII:خونریزی داخل بطنی با50-10 % ازحجم بطن انباشته ازخون (حدود40% موارد)
3. گرید III:بیش از50% بطن گرفتارشده ومتسع است( شکل 1.3).

طبقه بندی ونتریکولومگالی بصورت  خفیف(0. 5-1 cm) متوسط(1. 0-1. 5 cm) وشدید(>1. 5 cm) می‌باشد.

شکل 1.3 : درجه بندی شدت  خونریزی اینتراونتریکولاروماتریکس ژرمینال  به کمک  سونوگرافی پاراساژیتال. A : گریدI:به خون اکوژنیک درون ماتریکس ژرمینال (نوک پیکان) درست قدام به نوک آنتریورشبکه کوروئید، که بطورنرمال اکوژنیک است، توجه کنید. B :گریدII، به خون اکوژنیک (سرپیکان) که کمتراز50% بطن راپرکرده توجه کنید. C : گریدIII، به وجودلخته خون بزرگ که تقریبا تمامی بطن لترال  راپرکرده وسبب اتساع کامل آن شده توجه کنید.

تشخیص

شک به  خونریزی اینتراکرانیال براساس شرح حال، تظاهرات بالینی و اطلاع از  عوامل خطر ی خاص وزن تولدبرای IVH مطرح می‌شود. علائم IVH کاملا غیراختصاصی ویاهیچ است، بنابراین جهت غربالگری IVH توصیه به انجام سونوگرافی کرانیال، ازناحیه فونتانل قدامی، برای نوزادان <32 wk  شده است. نوزادان <1,000 g  درمعرض خطربیشتری بوده و بایدطی 7-3 روزاول تحت سونوگرافی کرانیال قرارگیرند. سونوگرافی، روش تصویربرداری ارجح است زیراغیرتهاجمی، متحرک، تکرارپذیر و  جهت شناسائی IVHحساس واختصاصی است.

تمام نوزادان پرخطرراباید درهفته 40-36 سن بعدازقاعدگی، به منظوربررسی PVL توسط سونوگرافی کنترل نمودزیراتغییرات کیستیک وابسته به آسیب پره ناتال، ممکن است دست کم برای 4-3 هفته مشهودنباشند. دریک مطالعه دیده شده که 29% نوزادان LBW که بعدهادچارفلج مغزی شده‌اند تاروز28 تولدفاقد شواهدرادیوگرافیک PVL بوده اند. سونوگرافی همچنین به شناسائی ضایعات متقارن کیستیک و پره کیستیک PVL وضایعات اکوژنیک اینتراپارنشیمال نامتقارن انفارکتوس هموراژیک کورتکس، کمک می کند. بروزتاخیری آتروفی کورتکس، پورنسفالی وشدت، پیشرفت، یا برگشت هیدروسفالی پست   هموراژیک رامی توان  به کمک  سونوگرافی سریال کنترل نمود.

تقریبا 3تا5 % نوزادان   VLBW  دچارهیدروسفالی پست   هموراژیک شده ونیازمندشنت بطنی صفاقی می‌گردند. اگریافته‌های اولیه سونوگرافیک غیرنرمال باشند، بررسی‌های متناوب سونوگرافیک جهت مراقبت ازبروزهیدروسفالی توصیه می‌شود.

IVH بیانگرتنهایک چهره ازآسیب مغزی درنوزادترم یا پره‌ترم است. MRI وسیله‌ای حساس ترجهت ارزیابی آسیب وسیع پری ونتریکولاربوده ومی تواندبه پیشگوئی عواقب طولانی مدت بیماری، بیشترکمک کند. برای نوزادان ترم که مشکوک به اسیب مغزی یاسکته هستند انجام CT، یامطمئن ترازآن MRI دیفوزیون، توصیه می‌شودزیراسونوگرافی ممکن است ادم یا  خونریزی وانفارکتوس اینتراپارانشیمال رانشان ندهد.

پیشگیری

شدت IVH و حضورPVL قویابااختلال تکامل عصبی درارتباط است. درموردنوزادان باوزن <1,000 g، شیوع اختلالات شدید نورولوژیک  (طبق تعریف، اندکس تکامل عقلانی <70، اندکس تکامل سایکوموتور<70، فلج مغزی، کوری، یا کری) حدود50%، 55% و70% به ترتیب برای نوزادان مبتلابه IVH گریدI، IIو III می‌باشد(جدول 1.1). برخلاف آن، میزان اختلال تکامل عصبی درنوزادان بدون IVH ودرنوزادان مبتلابه IVH گریدI، حدود40% است. هریک ازاختلالات PVL، PVL کیستیک و هیدروسفالی پیشرونده که نیازمندشنت باشد، به تنهائی با پیش آگهی ضعیف همراه هستند.

جدول 1.1: درصدنوزادان مبتلابه هریک ازعواقب  نورولوژیک  درسن اصلاح شده 18 تا 22 هفته، براساس یافته‌های سونوگرافیک سر*

HEAD ULTRASOUND VARIABLE	NDI (N = 929)	MDI >70 (N = 174)	PDI <70 (N = 478	CEREBRAL PALSY (N = 478)	BLINDNESS (N = 66)	DEAFNESS (N = 42)	NON-INDEPENDENT WALKING (N = 260)	NON-INDEPENDENT FEEDING (N = 318)
Normal (n=1308)	39. 4	31. 9	18. 8	10. 1	1. 6	1. 5	7. 7	12. 8
Intracranial hemorrhage:
Grade 1 (n = 244)	40. 6	31. 5	18. 0	17. 2	2. 9	1. 2	10. 7	13. 9
Grade 2 (n = 151)	51. 0	36. 9	22. 3	17. 2	4. 0	3. 3	9. 3	13. 9
Grade 3 (n = 215)	55. 4	43. 3	36. 7	31. 3	7. 0	2. 8	25. 1	23. 4
Grade 4 (n = 145)	69. 7	52. 6	55. 5	51. 4	11. 2	4. 9	42. 4	28. 5
Periventricular leukomalacia (n = 134)	72. 4	60. 3	52. 8	50. 0	10. 5	3. 7	44. 0	29. 1
Cystic periventricular leukomalacia (n = 50)	76. 0	60. 4	64. 6	64. 0	18. 0	6. 3	50. 0	32. 0

*تمام نوزادان تنهایک بارمحاسبه شده وبراساس یکی ازدوسونوگرافی سر، بالاترین گریدلکومالاسی /  خونریزی اینتراکرانیال انتخاب شده است. مقادیرناپیدادرهرستون یاردیف، ازآنالیزحذف شده است.

اکثرنوزادان مبتلابه IVH واتساع حادبطنی، دچارهیدروسفالی پست هموراژیک (PHH) نمی شوند. 15-10% نوزادان LBW مبتلابه IVH، دچارهیدروسفالی می‌شوندکه درابتداممکن است بدون علائم بالینی، مثل افزایش دورسر، لتارژی، فونتانل برجسته یا سوچورهای جداازهم، آپنه وبرادیکاردی باشند. نوزادانی که دچارهیدروسفالی سمپتوماتیک می‌شوند، ممکن است  علی رغم  اتساع پیشرونده بطنی توام با کمپرسیون ونازکی کورتکس مغزی به مدت 4-2 هفته فاقدعلائم بالینی باشند. بسیاری ازنوزادان با PHH، بطورخودبخودی بهبودی می‌یابند و3% نوزادان VLBWمبتلابه PHH نیازبه شنت پیدامی کنند. نوزادان مبتلابه PHH که نیازمندشنت می‌گردند، توانائی‌های شناختی و سایکوموتوری کمتری در22-18 ماهگی دارند.

پیشگیری

بهبودمراقبت‌های پری ناتال برای کاستن ازآسیب تروماتیک مغزوکاهش خطر زایمان پره‌ترم ضروری است. شیوع  خونریزی اینتراکرانیال تروماتیک رامی توان بامراقبت دقیق ازعدم تناسب سفالوپلویک (بین سرجنین ولگن مادر) و زایمان اپراتیو(فورسپس و اکیوم) کاهش داد.  خونریزی جنینی یانوزادی ناشی ازپورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک مادری یا ترومبوسیتوپنی آلوایمون رامی توان با درمان مادربااستروئید،  ایمونوگلوبولین  وریدی، یا ترانسفوزیون پلاکت جنینی وسزارین کاهش داد. مراقبت کامل از وضعیت تنفسی نوزادان LBW وتنظیم آب والکترولیت، ازجمله اجتناب ازاسیدوز، هیپوکاربی، هیپوکسی، هیپوتانسیون، نوسانات وسیع درفشارخون نوزاد، یا Pco2 وپنوموتوراکس، ازعوامل مهمی هستندکه بر خطر  بروز IVH  و  PVLتاثیرگذارند.

تک دوزکورتیکواستروئید آنته ناتال درهفته 34 – 24 بارداری برای زنان باخطرزایمان پره‌ترم توصیه می‌شود. استروئیدآنته ناتال، خطر مرگ، IVH گرید III  و  IV و PVL رادرنوزادکم می‌کند. تجویزپروفیلاکتیک  این دو متاسین به نوزادان پره‌ترم   VLBW ازشیوع IVH شدید می‌کاهد.

درمان

گرچه IVH درمانی ندارداما عوارض آن بایدکنترل گردد. تشنج نیازمندداروی ضدتشنج است. ، آنمی واختلالات انعقادی نیازمندتجویزگلبول قرمزیا FFP می‌باشد. شوک واسیدوزباتجویزدقیق وآرام بیکربنات سدیم و مایع قابل کنترل است. شیوه ارجح درمان هیدروسفالی پست هموراژیک پیشرونده  علامت دار ، استفاده از شنت بطنی صفاقی است، البته دربرخی نوزادان نیازبه انحراف موقت درمسیرمایع مغزی – نخاعی قبل ازبرقراری شنت دائمی است. دیورتیک واستازولامید موثرنیست. درمان موقت شامل پونکسیون مکرر لومبار، کشیدن مایع ازبطن ها، استفاده ازمخزن ها ودرن‌های بطنی اکسترنال می باشد.البته این اقدامات باخطرعفونت و”پورنسفالی ناشی ازسوراخ شدن”،  به علت  آسیب به پارانشیم مجاور، همراه است. شنت ونتریکولوساب گالئال، که  به کمک  جراحی بین بطن وپاکت ساب گالئال ایجادشده، سیستم بسته‌ای برای دکمپرسیون ثابت بطنی بدون بروزعوارض فوق الذکرمی باشد. دکمپرسیون تحت تنظیم گرادیان فشاربین بطن و پاکت ساب گالئال است.

آسیب مغزناشی ازالتهاب، عفونت و داروها

انواع شدید IVHو PVLاز شایع ترین    عوامل خطر نامطلوب درنوزادان VLBW هستند.  سایرفاکتورهانیزدراتیولوژی آسیب پره ناتال مغزدخالت دارند. سیتوکین‌ها و التهاب وعفونت  قبل وبعدازتولددرآسیب مغزی دخیل هستند. سندروم پاسخ التهابی سیستمیک درمادر، جنین یانوزادمی تواند سبب تولید واسطه‌های التهابی مختلفی شود که مستقیماسیتوتوکسیک بوده یا آنکه سبب کاهش جریان خون CNS می‌شوند(شکل 1. 4). درمقایسه بانوزادان فاقدعفونت،  نوزادان پره‌ترم با شواهد(اغلب تحت بالینی) عفونت رحمی یاپست ناتال یاکوریوآمنیونیت مادری، بیشتردچارعوارض تکامل عصبی نظیرفلج مغزی می‌شوند.

عفونت داخل رحمی باابتلاء CNS وبطورمستقیم بامختل نمودن رشد سلول یا نکروزسلولی منجربه میکروسفالی، تاخیرتکامل، عقب ماندگی ذهنی، یافلج مغزی می‌شود. این عفونت‌های خاص مادرزادی یا اکتسابی پری ناتال شاملندبر:

• سیتومگالوویروس
• توکسوپلاسموز
• هرپس سیمپلکس
• سفلیس
• سرخچه
• ویروس نقص ایمنی انسانی

دیگر  عامل خطر مهم آسیب CNS پس ازتولد درسال اول، یاحتی درماه اول زندگی، مننژیت باکتریال است که باعوارض تکامل عصبی شدیدی همراه می‌باشد.

مصرف کورتیکواستروئیدبادوزبالادردوران پست ناتال نیزسبب عوارض تکاملی – عصبی طولانی مدت درنوزادان VLBW می‌شود. تماس زودرس بادگزامتازون در طی هفته اول سبب اختلالات متابولیک، رشدضعیف، افزایش خطرسپسیس وافزایش خطرپرفوراسیون خودبخودی روده می‌شود. دریافت استروئید بعدازهفته اول، سبب افزایش خطرفلج مغزی وتاخیرتکاملی می‌شود. این خطر بامصرف طولانی استروئید (>6 wk )افزایش می‌یابد. کودکانی که تحت درمان دگزامتازون بوده‌اند در8 سالگی   کوچک تر ، دارای دورسرکمتر، ضعف درهماهنگی و مهارت ها ی  حرکتی، مشکلات زیاددرتطابق حرکتی بینائی ودرجاتی ازکاهش IQ ذهنی و IQ کلامی هستند. آکادمی اطفال آمریکاتوصیه نموده که مصرف کورتیکواستروئید پست ناتال درنوزادان VLBW محدودبه شرایط بالینی خاصی بوده وهمچنین والدین این کودکان درمورد عوارض بالقوه درمان، شامل خطر بالای تاخیرتکامل، فلج مغزی واختلال رشد، آگاه شوند.

انتروکولیت نکروزان (NEC) حدود14-9% نوزادان LBW رامبتلا نموده وبا موربیدیتی  و مورتالیتی  مهمی همراه است . بیماران مبتلابه NEC که تحت جراحی قرارمی گیرندبه احتمال بیشتری امتیاز MDI(اندکس تکامل دماغی) آنها کمتراز70، امتیاز PDI(اندکس تکامل سایکوموتور) آنهاکمتراز70 بوده و شواهدی ازاختلال کلی تکامل عصبی دارند. گزارش شده که شیوعPVL، عفونت‌های پست ناتال ورشدضعیف در نوزادان با NECشدید، بسیاربالاست.

 

شکل 1.4: مکانیسم آسیب مغزی درنوزادترم. استرس اکسیداتیوو اکسایتو- توکسیستی ، با سیگنال ها ی داخل سلولی روبه پائین، سبب التهاب وترمیم می‌شود. مرگ سلولی بلافاصله شروع شده وطی چندین روزتاهفته ادامه می‌یابد. فنوتیپ مرگ سلولی ازنمای نکروتیک اولیه تااپوپتوزمتفاوت است. این الگو” استمرار” نکروز- اپوپتوزنامیده می‌شود.

انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک

آنوکسی به عواقب ناشی ازفقدان کامل اکسیژن با علت ها ی مختلف وهیپوکسمی به کاهش غلظت اکسیژن شریانی گفته می‌شود.

هیپوکسی به کاهش اکسیژناسیون  سلول ها  یا  ارگان ها  وایسکمی به نارسائی جریان خون سلولی و ارگان ها اطلاق می‌شود.

انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک (HIE ) علت مهمی برای آسیب دائم به بافتهای CNS  است که ممکن است منجربه مرگ نوزاد(20-15% موارد) یابعدها سبب فلج مغزی یاعقب ماندگی ذهنی شود. حدود30-20% نوزادان با HIE دردوران نوزادی فوت می‌شوند وحدود50-33% بازماندگان دچار ناهنجاری های  پایدارعصبی (فلج مغزی، عقب ماندگی ذهنی) می‌شوند. بیشترین خطر عوارض درنوزادان با اسیدوزشدید(pH <6. 7) جنینی ( 9% مرگ /اختلال) وکمبودباز >25 mmol/L  ( 72%  مورتالیتی ) دیده می‌شود.  ارگان ها ی متعددی دراین رابطه دچارآسیب واختلال می‌شوند(جدول 1.2).

 

 

 

 

جدول 1.2 : تاثیرات مولتی ارگان سیستمیک آسفیکسی

سیستم	اثرات
سیستم عصبی مرکزی	انسفالوپاتی هیپوکسیک :  ایسکمیک،  انفارکتوس،   خونریزی اینتراکرانیال،   تشنج،  ادم مغزی،  هیپوتونی،   هیپرتونی
قلبی عروقی	ایسکمی میوکارد، انقباضات ضعیف،  بی حالی(stunning) قلبی، نارسائی تریکوسپید،   هیپوتانسیون
ریوی	هیپرتانسیون ریوی ، خونریزی ریوی،   سندروم دیسترس تنفسی
کلیوی	نکروزحادتوبولاریاکورتیکال
آدرنال	خونریزی آدرنال
دستگاه گوارش	پرفوراسیون، اولسرباخونریزی، نکروز
متابولیک	ترشح نا به جای  هورمون آنتی دیورتیک،  هیپوناترمی،  هیپوگلیسمی،  هیپوکلسمی،  میوگلوبینوری
پوست	نکروزچربی زیرجلدی
خون	انعقادمنتشرداخل عروقی

 

اتیولوژی

ظاهرااختلالات تشنجی یا انسفالوپاتیک نوزادی، درفقدان  سندروم ها  و مالفورماسیون های  مهم مادرزادی، بیشترناشی ازحوادث پری ناتال هستند. یافته‌های اتوپسی یا MRI مغزنوزادان فول ترم مبتلا به انسفالوپاتی نشان می‌دهدکه 80% آسیب حادداشته و  کمتراز1%دچار اسیب‌ها ی پره ناتال و  3% اختلالات غیرایسکمیک- هیپوکسیک می‌باشند. هیپوکسی جنین می‌تواند ناشی از علت ها ی مادری باشد، شامل:

1) اکسیژناسیون ناکافی خون مادرناشی ازهیپوونتیلاسیون درطی بیهوشی، بیماری سیانوتیک قلبی، نارسائی تنفسی، یا مسمومیت بامونوکسیدکربن.

2)کاهش فشارخون مادرناشی ازخونریزی حاد، بیهوشی نخاعی، یا کمپرسیون ورید اجوف وآئورت توسط رحم باردار،

3)ریلاکسیشن ناقص رحم ناشی ازتتانی حاصله ازتجویزاوکسی توسین زیاد، که سبب کاهش خونگیری جفت می‌شود

4) جدائی زودرس جفت،

5)مختل شدن جریان خون بندناف ناشی ازفشاریا گره خوردن و

6) نارسائی جفتی ناشی ازتوکسمی یا پست  ماچوریتی .

نارسائی جفت اغلب درارزیابی بالینی، شناسائی نمی شود. محدودیت رشد داخل رحمی ممکن است در جنین هائی  که بطورمزمن هیپوکسیک هستند، بدون علائم متعارف دیسترس جنینی رخ دهد.  روش های  شناسائی نوزادان باهیپوکسی مزمن ، شامل ولوسیمتری داپلرنافی (که  نشان دهنده  افزایش مقاومت عروق نافی است) و کوردوسنتز(شناسائی هیپوکسی جنین واسیدوزلاکتیک) می‌باشد. انقباضات رحمی ممکن است سبب کاهش بیشتردراکسیژناسیون نافی، دپرسیون قلبی عروقی جنین و CNS ومنجربه کاهش آپگارودپرسیون تنفسی دربدوتولد شود.

هیپوکسی بعدازتولدناشی ازاین  علت ها می باشد:

1)نارسائی اکسیژناسیون ناشی ازانواع شدیدبیماری سیانوتیک مادرزادی قلبی یا بیماری شدید تنفسی،

2)آنمی شدیدی ( خونریزی شدید، بیماری همولیتیک)  و

3)شوک شدید ناشی ازسپسیس مرگبار، خونریزی ماسیو و خونریزی اینتراکرانیال یا آدرنال که انتقال اکسیژن رابه اعضاء حیاتی بدن مختل کند.

پاتولوژی وپاتوفیزیولوژی

موقعیت آسیب مغزی عمدتا باناحیه کاهش جریان خون ارتباط دارد.  به دنبال  حمله هیپوکسی و ایسکمی، متابولیسم بیهوازی رخداده ومقادیرزیادی لاکتات وفسفات غیرآلی تولید می‌شود. آمینواسیدهای توکسیک وتحریکی،  به خصوص  گلوتامات، درون بافت آسیب دیده انباشته می‌شود. افزایش مقدارسدیم وکلسیم داخل سلولی می‌تواندباعث تورم بافتی و ادم مغزی شود. همچنین تولیدرادیکال‌های آزادو اکسیدنیتریک دراین بافتها، بالاست. پاسخ گردش خون جنین درابتدابصورت افزایش شنت ازمجرای وریدی، مجرای شریانی و فورامن اوال، همراه باحفظ گذرای  پرفوزیون مغزی، قلبی و  آدرنال (درمقایسه باریه، کبد، کلیه و روده) است.

پاتولوژی هیپوکسی – ایسکمی به عضومبتلاوشدت آسیب بستگی دارد. احتقان زودرس، نشت مایع ازمویرگ هائی که نفوذپذیری بالائی یافته‌اند و تورم سلول اندوتلیال می‌تواندمنجربه بروزعلائم نکروزانعقادی ومرگ سلولی شود. احتقان وپتشی درپریکارد، پرده جنب، تیموس، قلب، آدرنال ومننژدیده می‌شود. هیپوکسی طولانی داخل رحمی باعث پرفوزیون ناکافی بافت سفیدپری ونتریکولار و بنوبه خودمنجربه PVL می‌شود.

عضله صاف شریانچه‌های ریوی دچارهیپرپلازی شده که نوزادرامستعدبه هیپرتانسیون ریوی می‌نماید. اگردیسترس جنین سبب نفس زدن (gasping) شود، سبب آسپیره شدن مایع آمنیوتیک (مکونیوم، پوسته ها، لانگو) به تراشه یاریه خواهدشد.

ترکیبی ازهیپوکسی مزمن جنین وآسیب حادهیپوکسیک – ایسکمیک درزمان تولد منجربه نروپاتولوژی خاص سن بارداری می‌شود(جدول 1.3). بطورنمونه هیپوکسی – ایسکمی درنوزادان ترم باعث نکروزنرونی کورتکس ومتعاقب آن آتروفی کورتکس وهمچنین سبب آسیب ایسکمیک پاراساژیتال می شود.هیپوکسی – ایسکمی درنوزادپره ترم باعث PVL  ( ومتعاقب آن دیپلژی اسپاستیک ) وهمچنین استاتوس مارموراتوس گانگلیون های بازال و IVH  می شود.نوزادان ترم درمقایسه باپره‌ترم ، بیشتردچارانفارکتوس فوکال یامولتی فوکال می‌شوندکه تظاهربالینی آن بصورت همی پلژی و تشنج فوکال است.

جدول 1.3 : توزیع موضعی آسیب مغزی درنوزادان ترم مبتلابه انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک و مواردبالینی آن

ناحیه آسیب	مکان آسیب	ارتباط بالینی	عواقب طولانی مدت
نکروزانتخابی عصب	کل طول عصب، ناحیه کورتکس عمقی، ساقه مغزوپنتوکوبیکولار	استوپوریا کوما تشنج هیپوتونی ناهنجاری های  اوکلوموتور اختلال درساکینگ / بلع	تاخیرشناختی فلج مغزی Dystonia اختلال تشنجی آتاکسی فلج بولباروپسودوبولبار
آسیب پاراساژیتال	ماده سفید کورتکس وساب کورتیکال نواحی پاراساژیتال،  به خصوص  خلفی	ضعف پروگزیمال اندام گرفتاری اندام فوقانی بیشترازاندام تحتانی	کوادری پارزی اسپاستیک تاخیرشناختی اختلال درپردازش بینائی وشنوائی
نکروزفوکال ایسکمیک	ماده سفیدکورتکس وساب کورتیکال آسیب عروقی (معمولاناحیه توزیع شریان مغزی میانی)	یافته‌های یکطرفه تشنج شایع وعمدتافوکال	همی پارزی تشنج تاخیرشناختی
آسیب پری ونتریکولار	آسیب مسیرهای حرکتی،  به خصوص  اندام تحتانی	ضعف دوطرفه ومتقارن اندام تحتانی شایعتردرنوزادان پره‌ترم	دیپلژی اسپاستیک

 

تظاهرات بالینی

محدودیت رشدداخل رحمی همراه باافزایش مقاومت عروقی می‌توانداولین یافته هیپوکسی جنین  باشد. هنگام زایمان، کاهش سرعت ضربان قلب وکاهش تغییرپذیری قلب دیده می‌شود. بامونیتورینگ ضربان قلب جنین می‌توان الگوی قلبی با کاهش متغییریا تاخیری رامشاهده نمود. بامشاهده این علائم،  به خصوص  درنوزادان نزدیک به ترم، بایداقدام به تجویزاکسیژن باغلظت بالا به مادروتوجه به احتمال زایمان فوری به منظوراجتناب ازمرگ جنین وآسیب CNS نمود.

وجودمایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم دربدوتولد، گواهی بردیسترس جنینی است. نوزاد مبتلادربدوتولد ممکن است دپرس بوده وتوانائی تنفس خودبخودی رانداشته باشد .  این گونه  نوزادان طی چندساعت بعد ممکن است هیپوتون بوده ویاهیپرتون شوند، یاآنکه تونسیتی  آنهانرمال شود(جدول 1.4و 1.5). رنگ پریدگی، سیانوز، آپنه، کاهش ضربان قلب و عدم واکنش به تحریک نیزازسایرعلائم HIE  می‌باشند. دراین فاصله ممکن است تشنج رخ دهدکه گاهی شدیدومقاوم به دوزهای متعارف داروهای ضدتشنج است. هرچندکه تشنج دراکثرمواردناشی از HIE می‌باشد، اماتشنج درنوزادآسفیکسی شده می‌تواند به علت  هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی یاعفونت نیزباشد.

جدول 1.4: متغییرهای پیشگوئی کننده، نسبت شانس ( odds) وامتیازهریک ازمتغییرهابرای امتیازبندی مرگ / ناتوانی درنوزادان مبتلابه انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک

VARIABLE	LEVEL OF VARIABLE	ODDS RATIO	SCORE[*]
Posture	Normal	0. 037	1
	Distal flexion	0. 401	11
	Decerebrate	1	27
Spontaneous activity	Normal/decreased	0. 147	1
	None	1	7
Base deficit of 1st postnatal blood gas analysis	<15 mmol/L	0. 073	1
	15-22 mmol/L	0. 304	4
	>22 mmol/L	1	14
Apgar score at 5 min	7-10	0. 082	14
	4-6	0. 676	8
	0-3	1	12
Chronic hypertension/preeclampsia/eclampsia	Yes	0. 2	1
	No	1	5

*امتیازکلی باافزودن امتیازهریک ازمتغییرهابدست می‌آید. تفیسرامتیازکلی  بدین گونه  است : <23 : فقدان مرگ یاناتوانی متوسط / شدید حتی بدون هیپوترمی، 23-28 : بیماراحتمالا ازهیپوترمی نفع می برد، 29-52 : بیمارحتماازهیپوترمی نفع می برد، >52 : مرگ /ناتوانی  علی رغم  هیپوترمی محتمل است. =172

جدول 1.5: انسفالوپاتی هیپوکسیک – ایسکمیک درنوزادان ترم

نشانه	مرحله 1	مرحله 2	مرحله 3
سطح هوشیاری	خیلی هوشیار	لتارژیک	کوما، استوپور
تون عضله	نرمال	هیپوتون	شل
وضعیت(پوسچور)	نرمال	فلکسیون	دسربره
رفلکس تاندونی /کلونوس	هیپراکتیو	هیپراکتیو	ندارد
میوکلونوس	دارد	دارد	ندارد
رفلکس مورو	قوی	ضعیف	ندارد
مردمکها	میدریاز	میوز	رفلکس نوری ضعیف، نامتقارن
تشنج	خیر	شایع	دسربره
یافته‌های نوارمغزی	نرمال	ولتاژپائین باتغییربه تشنج	مهارانفجاری(Burst) تاایزوالکتریک
مدت	کمتراز24ساعت درصورت پیشرفت، درغیر این صورت  می‌تواندنرمال باشد	24ساعت – 14 روز	روزهاتاهفته ها
پیامد	خوب	متغییر	مرگ، نقائص شدید

 

علاوه براختلال CNS، سایرمواردی که باآسفیکسی پری ناتال ناشی ازپرفوزیون ناکافی دیده می‌شودعبارتنداز:نارسائی قلبی وشوک کاردیوژنیک، هیپرتانسیون پایدارپولمونر، سندروم دیسترس تنفسی، پرفوراسیون گوارشی، هماچوری و نکروزحادتوبولار(جدول 1.2).

شدت انسفالوپاتی نوزادی بستگی به مدت وزمان آسیب دارد. علائم طی چندروزبروزنموده وبنابراین معاینات مرتب  نورولوژیک  حائزاهمیت است ( جدول‌های 1.4و 1.5). طی اولین ساعات پس ازآسیب، سطح هوشیاری نوزادکاهش می‌یابد. تنفس پریودیک همراه باآپنه یابرادیکاردی دیده می‌شود ولی عملکرداعصاب کرانیال اغلب سالم مانده وپاسخ مردمک وحرکات خودبخودی چشم ها، طبیعی می‌باشد. تشنج درآسیب وسیع، شایع بوده و هیپوتونی نیز به عنوان  یافته زودرس، بوفوردیده می‌شود.

تشخیص

روش تصویربرداری ارجح درنوزادان مبتلابه HIE، انجام MRI دیفوزیون است زیراحساسیت واختصاصی بودن بالائی دربدوآسیب داشته وتوانائی شناسائی محل ضایعه رادارد(شکل‌های 1.5تا 1.8). اسکن CT درشناسائی ضایعات   هموراژیک فوکال، آسیب کورتیکال منتشر و آسیب  گانگلیون های  بازال مفیداست ولی توانائی آن درشناسائی آسیب کورتیکال طی اولین روزهای تولدمحدودمی باشد. سونوگرافی توانائی محدودی درارزیابی اسیب هیپوکسیک درنوزادان ترم دارد، اماروش ارجح دربررسی پره‌ترم ها می‌باشد.

شکل 1.5: تصاویرMRI درآسیب انتخابی اعصاب. نوزاددچارآسفیکسی اینتراپارتوم شده ودراولین روزپس ازتولددچارتشنج شده است. درروز5 بعدازتولد، MRI تهیه شد. A: تصویرآکسیال بازیافت معکوس باتضعیف مایع که  نشان دهنده  افزایش سیگنال دوطرفه درپوتامن (پیکان ها) وفقدان ناهنجاری درکورتکس مغزی است. B:درمقابل، تصویردیفوزیون  نشان دهنده  افزایش شدید درشدت سیگنال ( یعنی، کاهش دیفوزیون) درکورتکس فرونتال (علاوه برناهنجاری شدیدتردر گانگلیون های  بازال) است.

 

شکل 1.6: تصاویر MRI آسیب هیپوکسیک – ایسکمیک  گانگلیون های  بازال وتالاموس. MRI درروز5 تولدنوزادی گرفته شده که دچارآسفیکسی شدید پری ناتال  گشته بود. A:درتصویرپاراساژیتال T1 به افزایش شدیددرشدت سیگنال در گانگلیون های  بازال،  به خصوص  پوتامن( نوک پیکان) وتالاموس (پیکان) توجه کنید. B :تصویرآکسیال دانسیته پروتون نیز نشان دهنده  همان آسیب می‌باشد.

شکل 1.7: تصویر MRIازآسیب پاراساژیتال مغزی. تصویر T1 کورونال تهیه شده درروزپنجم پست ناتال ازیک نوزادترم مبتلابه آسفیکسی، که  نشان دهنده  ضایعات مثلثی آشکاردرنواحی دوطرفه پاراساژیتال می‌باشد. همچنین سیگنال شدیددر گانگلیون های  بازال و تالاموس، دوطرفه، دیده می‌شود.

 

 

شکل 1.8 : تصاویر MRI آسیب ایسکمیک فوکال مغزی. MRI درروز 3 تولد تهیه شد. A : تصویرآکسیال T1 که  نشان دهنده  ضایعه درناحیه توزیع شاخه اصلی شریان مغزی میانه چپ است. B :تصویردیفوزیون که  نشان دهنده  ضایعه بادقت بیشتری است

الکتروانسفالوگرافی باتقویت آمپلیتود(aEEG) می‌تواندبه شناسائی نوزادانی که بالاترین خطر آسیب مغزی طولانی مدت رادارند، کمک کند. یک نوارتک کانال (single-channel )  به کمک  2 الکترودمستقربردوناحیه پاریتال تهیه می‌شود. برای رفع وتضعیف سیگنال بین 2 Hz  و  15 Hz، ازفیلتراستفاده می‌شود. اجرای این روش ساده بوده وبا EEG متعارف مطابقت دارد. برای نوزادانی که دچارعواقب نامطلوب عصبی شده‌اند درجه اطمینان این روش، خوب وارزش پیشگوئی مثبت آن 85%  وارزش پیشگوئی منفی آن 96-91% می‌باشد. بااین روش اطلاعاتی حاصل می‌شود که طی آن انجام هرگونه مداخله درمانی درزمان مناسب، می‌تواندمفیدواقع گردد. همچنین با  aEEG می‌توان فعالیت تشنجی را که درنوزادان مبتلابه HIE شایع است، شناسائی کرد. مونیتورینگ مداوم aEEG به شناسائی فعالیت تشنج تحت بالینی در فازتحت حاد کمک می‌کند.

درمان

هیپوترمی تراپوتیک برای کل بدن (سیستمیک) ویابطورانتخابی برای مغز، می‌تواندسبب کاهش  مورتالیتی  یا اختلالات  مهم عصبی درنوزادان ترم یا نزدیک به ترم مبتلابه HIE شود. هیپوترمی، ازمیزان اپوپتوزکاسته وتولید میانجی‌های نروتوکسیک، مثل گلوتامات خارج سلولی، رادیکال ها یآزاد، اکسیدنیتریک و لاکتات راکم می‌کند. معتقدندکه اثرات محافظت عصبی، ناشی از کاهش میانجی‌های ثانویه‌ای است که  به دنبال  ادم مغزی، تجمع سیتوکین ها و تشنج رهامی شوند. داده‌های حیوانی  نشان داده  که موثرترین زمان برای مداخله طی 6 ساعت اول حادثه است.

چندین بررسی بالینی ومتا- آنالیز نشان داده  که سردکردن ایزوله مغزیا هیپوترمی سیستمیک تادمای مرکزی 33. 5°C طی 6 ساعت اول تولدمی تواند مورتالیتی  و موربیدیتی  آسیب عصبی رادرسن 18 ماهگی کم کند. هیپوترمی سیستمیک سبب سردکردن یکنواخت ترمغزواجزاء عمقی ترCNS می‌گردد. شیوع آسیب کورتیکال درنوزادانی که تحت درمان هیپوترمی سیستمیک بوده‌اند، درMRI کمتراست.

فنوباربیتال داروی انتخابی برای تشنج است. دوزبارگیری اولیه 20 mg/kg و دوزبعدی درصورت نیاز5–10 mg/kg (تاماگزیمم توتال 40-50 mg/kg) می‌باشد.

فنی توئین (دوزبارگیری 20 mg/kg) یا لورازپام(0. 1 mg/kg) رامی توان برای تشنج‌های مقاوم استفاده کرد.

سطح فنوباربیتال راباید24 ساعت پس ازدوزبارگیری وشروع دوزنگهدارنده (5 mg/kg/24hr) کنترل نمود. سطح درمانی فنوباربیتال  20-40 µg/mL می‌باشد. برخی شواهدبالینی  نشان داده  که تجویزپروفیلاکتیک فنوباربیتال می‌تواندازمشکلات عصبی نوزادان مبتلابه HIE بکاهد.

سایردرمانهابرای نوزادان مبتلابه HIE شامل مراقبت‌های حمایتی معطوف به اختلالات عضوی است. دیده اندکه هیپرترمی باعث مختل شدن تکامل عصبی می‌شود، بنابراین اجتناب ازهیپرترمی قبل ازشروع هیپوترمی بسیارمهم است. دقت لازم به وضعیت تهویه واکسیژناسیون کافی، فشارخون و ضعیت همودینامیک، تعادل  اسید- باز  و عفونت احتمالی نیزمهم می‌باشد. پیشگیری ازهیپوکسی یاهیپوتانسیون ثانویه ( ازعوارض HIE) حائزاهمیت است. درمان تهاجمی تشنج بسیارحیاتی است ونیازبه مونیتورینگ پیوسته باEEG دارد.

 پیش آگهی

پیامد HIE به زمان وشدت آسیب بستگی داشته وازبهبودکامل تامرگ متفاوت است.  پیش آگهی براساس شدت آسیب ودرمان، فرق می‌کند. درنوزادانی که pH اولیه بندناف یا خون آنها <6. 7 باشد، خطر مرگ یااختلال شدید عصبی درسن 18 ماهگی  90% است. وانگهی درمواردزیرنیز خطر مرگ یامعلولیت بالاست :آپگار3-0 دردقیقه 5، کمبودشدیدباز(>20-25 mmol/L) وضعیت دسربره وفقدان فعالیت خودبخودی.

این متغییرهای پیشگوئی کننده رامی توان به منظوریافتن امتیازی جهت تعیین  پیش آگهی ، ترکیب نمود(جدول1.4). احتمال مرگ یا ناتوانی شدیدبرای نوزادانی که بالاترین خطر رادارند،  علی رغم   روش ها ی درمان تهاجمی شامل هیپوترمی و جوددارد. آنهائی که امتیازمتوسط دارند، احتمالا ازدرمان استفاده خواهندبرد. بطورکلی انسفالوپاتی شدیدکه مشخصا ت آن کومای شل، آپنه، فقدان رفلکس‌های اوکلوسفالیک وتشنج مقاوم است،  پیش آگهی ضعیفی دارد(جدول1.5). آپگارپائین دردقیقه 20، فقدان تنفس خودبخودی دردقیقه 20 تولد وتداوم علائم  نورولوژیک  غیرنرمال درهفته 2 تولد، نیزبیان کننده مرگ یا نقائص شدیدموتوری وشناختی است. استفاده مشترک از EEG  و  MRIزودرس، درپیش‌بینی پیامدنوزادان ترم مبتلابه HIE مفیداست. یافته‌های نرمال EEG  و  MRIبابهبودخوب همراه است، درحالی که  ناهنجاری های  شدیددر EEG  و  MRIبیان کننده پیامدضعیف است. آسیب  گانگلیون های  بازال وماده سفید با میکروسفالی و رشدضعیف سرطی اولین سال تولدوپیامدتکاملی ضعیف در12 ماهگی همراه است.

تمام بازماندگان پس ازانسفالوپاتی متوسط تاشدید، نیازمند پیگیری جامع طبی پرخطروتکاملی هستند. شناسائی زودرس مشکلات تکاملی عصبی کمک می‌کندتانوزاد به موقع  جهت مراقبت‌های تکاملی، توانبخشی و  نورولوژیک  وهمچنین خدمات مداخله‌ای فوری ارجاع داده شودتا بدین گونه  بهترین نتایج حاصل گردد.

مرگ مغزی  به دنبال  HIE نوزادی بایافته‌های بالینی کومای بدون واکنش به تحریک دردناک، شنوائی یا بینائی، آپنه با Pco₂ که بدون تهویه مصنوعی از40 به >60 mm Hg  افزایش یابد و  فقدان رفلکس‌های ساقه مغز(مردمک، اوکولوسفالیک، اوکولووستیبولار، قرنیه، گگ، مکیدن)مشخص می شود . این یافته هابایددرفقدان هیپوترمی، هیپوتانسیون و افزایش سطح داروهای دپرسانت (فنوباربیتال) باشند. فقدان جریان خون مغزی(بااسکن رادیونوکلئید) وفقدان فعالیت الکتریکی در EEG(سکوت الکتروسربرال) همیشه درنوزادان بامرگ مغزی بالینی دیده می‌شود. وجودمعیارهای بالینی به مدت 2روزدرترم هاو3روزدرپره‌ترم ها و جودمرگ مغزی رادراکثرنوزادان مبتلا به آسفیکسی مشخص می‌کند. معهذاهیچگونه توافق کلی جهت تعریف مرگ مغزی نوزادی وجودندارد. اقدام به قطع حمایت اززندگی نوزادبایدباخانواده، گروه مراقبت‌های درمانی و درصورت عدم توافق، باکمیته اخلاق درمیان گذاشته شود. بهترین وجه برای نوزاد، قضاوت باتوجه به مزایاومعایب ادامه درمان یا اجتناب ازتداوم درمان بیهوده است.

 ستون مهره‌ها ونخاع

آسیب ستون مهره ها/نخاع درطی زایمان، نادراما  به شدت  مخرب است. کشش قوی زمانی که ستون مهره دروضعیت هیپراکستنانسیون بوده ویازمانی که جهت کشش لترال باشد، یا کشش قدرتی طولی روی تنه زمانی ایجادشودکه هنوزسردرون لگن گیرافتاده باشد،  به خصوص  زمانی که توام با فلکسیون وتورسیون محورگردنی باشد، می‌تواندسبب شکستگی و جداشدگی مهره گردد.  این گونه  آسیب هادرزایمان شانه (درنمایش سفالیک ) و زایمان سر(درنمایش بریچ) بسیارشایعتراست. آسیب اکثرادرسطح مهره گردنی 4 درنمایش سفالیک ومهره‌های سرویکال تحتانی – توراسیک فوقانی  درنمایش بریچ دیده می‌شود. قطع عرضی نخاع بایابدون شکستگی مهره رخ می‌دهد،  خونریزی وادم می‌تواندسبب علائم عصبی نظیرقطع عرضی شودبجزآنکه می‌تواندگذراباشد. آرفلکسی، فقدان حس و فلج کامل حرکات اختیاری زیرسطح آسیب دیده می‌شود. هرچندکه وجودرفلکس عقب کشیدن (withdrawal) که تحت کنترل مراکزنخاعی دیستال به آسیب است، اغلب با حرکت اختیاری اشتباه می‌شود. اگرآسیب شدیدباشد، آنگاه نوزادی که ازبدوتولد  به علت  دپرسیون تنفسی، شوک، یاهیپوترمی وضعیت خوبی نداردممکن است  قبل ازبروزهرگونه علائم عصبی،  به سرعت  فوت کند. ازطرفی ممکن است سیربیماری طولانی تربوده وعلائم ونشانه‌ها دربدوتولدیا اندکی بعددرهفته اول تظاهرکند،   به گونه ای که ممکن است ناتوانی درحرکت، فلاسیدیته (شلی) و آسیب شبکه براکیال تاروزهادیده نشود. یبوست نیزگاهی وجوددارد. دربرخی ازنوزادان که بیشترعمرمی کنند، علائم اولیه شامل شلی، ناتوانی درحرکت و آرفلکسی باگذشت چندین هفته یاماه تبدیل به فلکسیون رژیداندام‌ها، افزایش تون عضلانی و اسپاسم می‌شود. آپنه درروز1 و بهبودضعیف موتوردرماه 3، ازنشانه‌های پروگنوستیک ضعیف است.

تشخیص افتراقی آسیب نخاعی /ستون مهر‌ها شامل آمیوتونی کونژنیتا و میلودیسپلازی توام با اسپینابیفیدااوکولتا می‌باشد. سونوگرافی یا، بیشترمواقع، MRI به تشخیص کمک می‌کند. درمان بازماندگان حمایتی وشامل تهویه مکانیکی درخانه می‌باشد. این بیماران اغلب بطورمادام العمرمعلول هستند. چنانچه علت کمپرسیون نخاعی و جودشکستگی یاجابجائی باشدآنگاه  پیش آگهی بیماری به مدت زمان تارفع فشاربستگی دارد.

  آسیب اعصاب محیطی

فلج براکیال

فلج براکیال یک مشکل شایع بوده وشیوع آن1000/4.6 – 0.6  درتولدزنده است. آسیب شبکه براکیال بافلج بخش فوقانی بازوبایابدون فلج ساعدیادست و دربیشترمواردبافلج کل عضوتظاهرمی‌کند. این نوع فلج درنوزادان ماکروزومیک وبه علت کشش جانبی روی سروگردن درطی زایمان شانه درنمایش ورتکس،  به علت  کشیده شدن بازوروی سردرنمایش بریچ و یا به علت  کشش شدیدروی بازو دیده می‌شود. تقریبا 45% آسیب‌های شبکه براکیال با دیستوشی شانه همراه است. درفلج ارب- دوشن، فلج محدودبه اعصاب کرانیال 5و6 می‌باشد. نوزادتوانائی ابداکسیون بازو، چرخش اکسترنال بازو و سوپیناسیون ساعدراندارد. وضعیت خاص دست بصورت اداکسیون وچرخش داخلی بازوهمراه با پروناسیون ساعداست. قدرت بازکردن ساعد، محفوظ است ولی رفلکس بایسپس وجودندارد. رفلکس مورودرهمان طرف دیده نمی شود(شکل 1.9). سطح خارجی بازوممکن است اندکی اختلال حسی داشته باشد. قدرت ساعدوچنگ دستی(  hand grasp) محفوظ می‌ماندمگرآنکه بخش تحتانی شبکه نیزآسیب دیده باشد. وجودچنگ دستی یافته پروگنوستیک مطلوبی است. درصورت آسیب همزمان عصب فرنیک، تغییرحرکت دیافراگم بافلوروسکوپ یاسونوگرافی قابل مشاهده است. فلج کلامپکه نوع نادرفلج براکیال بوده که درآن اعصاب کرانیال 7 و 8 واولین عصب توراسیک آسیب می‌بینند. این ضایعه، منجربه فلج دست و درصورت آسیب الیاف سمپاتیک ریشه اولین عصب توراسیک منجربه میوزوپتوزهمانطرف(سندروم هورنر) می‌شود. مواردخفیف ممکن است دربدوتولدشناخته نشوند. تشخیص افتراقی بافلج مغزی، شکستگی، جابجائی، یا جدائی اپیفیز هوموروس  و باشگستگی کلاویکول مطرح است.  به کمک  MRI می‌توان کندگی یا پارگی ریشه عصب راشناسائی کرد.

شکل 1.9 : فلج براکیال بازوی چپ (رفلکس موروی نامتقارن)

 

دراکثربیماران، بهبودی کامل رخ می‌دهد.  پیش آگهی بسته به نوع درگیری عصب( آسیب ویالاسراسیون) متفاوت است. اگرفلج ناشی ازادم و خونریزی پیرامون الیاف عصبی باشد، طی چندماه بهبودی می‌یابد. فلج ناشی ازلاسراسیون، باآسیب دائم همراه است. گرفتاری عضله دلتوئید، معمولاوخیم ترین عارضه بوده ومنجربه افتادگی شانه ثانویه به آتروفی عضله می‌شود. بطورکلی، فلج بخش فوقانی اندام فوقانی،  پیش آگهی بهتری ازبخش تحتانی آن دارد.

درمان شامل اقدامات اولیه نگهدارنده همراه باپیگیری ماهیانه وتصمیم برجراحی درصورت عدم بهبوددرعملکرد طی 3 ماه است. بی حرکتی نسبی همراه باوضعیت دهی مناسب، جهت پیشگیری ازبروز کنتراکچر توصیه می‌شود. درفلج اندام فوقانی لازم است بازوتا90 درجه ابداکسیون باچرخش اکسترنال درمحل شانه داده شود، ساعدبطورکامل دروضعیت سوپیناسیون قرارگیرد وهمراه باشد بااکستانسیون خفیف درمچ درحالی که کف دست بسوی صورت چرخیده باشد. برای رسیدن به این نوع وضعیت، نیازبه بریس (brace) یا آتل برای 2-1 هفته اول می‌باشد. عدم تحرک باید طی روزبصورت متناوب و به هنگام  خواب وبین دفعات تغذیه نوزادباشد. درفلج تحتانی اندام یا دست، مچ رابایددروضعیت طبیعی آتل گرفت ویک بالشتک درون مشت نوزادقرارداد. درفلج کل اندام نیزبایدازهمین اصول متابعت کرد. ماساژنرم وحرکات مفصلی  باید ازروز10-7 تولد شروع شود. لازم است نوزادباورزشهای فعال وغیرفعال اصلاحی، تحت نظرباشد. چنانچه طی 3 ماه بدون هیچگونه بهبودی، فلج ادامه داشته باشدآنگاه انجام نروپلاستی، نرولیز، آناستوموزدوسربهم و گرافت عصبی می‌تواندسبب اندکی بهبودی شود.

نوع درمان و پیش آگهی ، به مکانیسم آسیب وتعدادریشه‌های عصبی مبتلابستگی دارد. خفیف ترین آسیب اعصاب محیطی (نوراپراکسی) ناشی ازادم بوده وطی چندهفته بطورخودبخودی بهبودی می‌یابد. آکسونوتمز، آسیب شدیدتری بوده وناشی ازتخریب الیاف عصبی همراه باسالم ماندن غلاف میلین می‌باشد. عملکردعصب معمولا طی چندماه برگشت می‌کند. تخریب کامل عصب ( نروتمز) یاکندگی ریشه، شدیدترین آسیب  به خصوص  درمواردی است که C5-T1 درگیرشوند. ترمیم باجراحی میکروسکوپیک، توصیه می‌شود. خوشبختانه اکثرآسیب‌ها ( 75%) درسطح ریشه C5–C6بوده، شامل نوراپراکسی وآکسونوتمزاست وبطورخودبخودی بهبودی می‌یابد. به منظورهماهنگ بودن انقباض بایسپس – تریسپس می‌توان ازتوکسین بوتولیسم استفاده کرد.

فلج عصب فرنیک

آسیب عصب فرنیک (اعصاب کرانیال 3، 4 و5) همراه بافلج دیافراگم بایدزمانی مدنظرباشد که سیانوزوتنفس نامنظم وسخت دیده شود.  این گونه  آسیب ها، معمولا یکطرفه، بافلج براکیال فوقانی همانطرف توام است. بنابراین  به علت  تنفس توراسیک نوزاد، شکم  به هنگام  دم، برجسته نمی شود. صداهای تنفسی درهمانطرف کاهش یافته اند. کشش دیافراگم، که اغلب مواقع درحاشیه دنده‌ای سمت نرمال قابل حس است، درطرف ضایعه وجودندارد. تشخیص باسونوگرافی یا فلوروسکوپی، بصورت بالارفتن دیافراگم سمت فلج و حرکات الاکلنگی دوسمت دیافراگم طی تنفس، تائیدمی شود. درمان خاصی وجودندارد. نوزادراباید برقسمت مبتلاخوابانیدودرصورت نیازاکسیژن داد. درابتداممکن است نیازبه تغذیه وریدی باشد، امابعدهامی توان گاواژپیشرونده یا تغذیه خوراکی رابراساس شرایط نوزاد، شروع کرد. عفونت‌های ریوی، ازعوارض وخیم بیماری است. بهبودی خودبخودی گاهی تا3-1 ماهگی دیده می‌شود، اما به ندرت  نیازبه جراحی (پلیکاسیون دیافراگم) دارد.

فلج عصب فاسیال

فلج فاسیال معمولا فلج محیطی وناشی ازفشاربرعصب فاسیال دررحم، فشارهای وارده طی زایمان، یاناشی ازفورسپس می‌باشد.  به ندرت   به علت  آژنزی هسته عصب فاسیال می‌باشد. فلج محیطی، ازنوع فلاسید بوده وچنانچه کامل باشدتمامی همان سمت صورت، شامل پیشانی، رادرگیرمی‌کند.  زمانی که  نوزادگریه می‌کند، حرکت صورت فقط درسمت غیرفلج دیده شده ودهان نوزادبه همانطرف کشیده می‌شود. پیشانی درسمت مبتلا، صاف بوده، چشم هابسته نمی شود، چین‌های نازولبیال وجودندارد و  گوشه دهان افتاده است. البته درفلج سنترال، چین پیشانی درسمت مبتلادیده می‌شودزیراتنها دوسوم تحتانی گرفتارگشته است. سایرتظاهرات آسیب داخل جمجمه، اکثرافلج عصب زوج 6، دراین نوزادان دیده می‌شود.  پیش آگهی به علت آسیب، ناشی ازفشاریا پارگی عصب، بستگی دارد. بهبودی طی چندهفته درنوع اول دیده می‌شود. مراقبت ازچشم بازمانده، ضروری است. هرگاه فلج دائمی باشد، توصیه به نوروپلاستی می‌شود. فلج صورت بافقدان عضله دپرسور دهان، که خوش خیم است، قابل اشتباه می‌باشد.

سایراعصاب محیطی  به ندرت  درون رحم یا بدوتولددچارآسیب دیدگی می‌شوند، بجز زمانی که   به علت  شگستگی یا خونریزی گرفتارشوند.