آنتروکولیت نکروزان نوزادی

 آنتروکولیت نکروزان نوزادی(NEC)

NEC  شایع ترین  فوریت گوارشی کشنده درنوزادان است . بیماری بادرجات مختلفی ازنکروزمخاطی یا نکروز تمام جداری روده، مشخص می‌شود. علت بیماری نامشخص مانده، امابه احتمال خیلی زیادمولتی فاکتوریال است. شیوع NEC درواحدهای NICU حدود5-1% می‌باشد. شیوع ومیزان کشندگی بیماری، هردوباکاهش وزن تولد وسن باروری (  gestational age) افزایش می‌یابد. از آنجائی که  نوزادان پره‌ترم ناخوش وبسیارکوچک، بسیارمستعدبه NEC هستند، افزایش شیوع بیماری می تواندبیانگربهبودبقاء  این گروه  ازبیماران باشد.

پاتولوژی وپاتوژنز

فاکتورهای زیادی درایجاد نکروزبخشی ازروده، تجمع گازدرزیرمخاط جدارروده (  pneumatosis intestinalis) وپیشرفت نکروزبسوی پرفوراسیون، پریتونیت، سپسیس ومرگ بیماردخالت دارند. دراکثرمواردبخش دیستال ایلئوم وقطعه پروگزیمال کولون، گرفتارمی شوند. درمواردکشنده، ازمعده تارکتوم دچارگانگرن می‌شود. هرچندکه NEC رایک بیماری مولتی فاکتوریال می‌دانند که اصولا باعدم بلوغ روده همراه است، اما” عوامل خطر” آن هنوز موردبحث است. تریاد ایسکمی روده(آسیب) ، تغذیه روده ای (سوبسترای متابولیک) و جابجائی باکتریال،  بطورکلاسیک به NEC ارتباط داده شده اند. بزرگترین عامل خطر ، پره ماچوریتی است. احتمالا بیماری ناشی از کاهش سلامت مخاطی به علل مختلف ( ایسکمی، عفونت، التهاب) وسپس پاسخ میزبان به آسیب ( سیرکولاتوری، ایمونولوژیک، التهابی) است که حاصل آن نکروزناحیه مبتلامی باشد. یافته هیستولوژیک اختصاصی در نمونه مبتلا، نکروزانعقادی است.گرفتارشدن چندین نوزادبطورهمزمان ، بیانگردخالت عوامل عفونی است. ویروس‌ها و باکتری های  مختلفی، ازجمله ئی کولا، کلبسیلا، کلوستریدیوم پرفرینژن، استافیلوکوک اپیدرمیدیس، آستروویروس، نوروویروس و روتاویروس ازکشت نمونه مبتلابدست آمده است. معهذادراکثرموارد، هیچگونه پاتوژنی شناسائی نشده است.  به ندرت  ممکن است NEC قبل ازشروع  تغذیه روده ای اتفاق افتد. بیماری درنوزادانی که ازشیرمادرتغذیه می کنند،  بسیارنادر است.  تغذیه روده ای تهاجمی می‌تواند نوزادرامستعدبه NEC کند.

هرچندکه حدود90% موارد NEC درنوزادان پره ماچوردیده شده  و لی نوزادان فول ترم نیزمبتلا می شوند. NEC در نوزادان  ترم، اغلب یک بیماری “ثانویه” بوده واکثراسابقه ای از آسفیکسی زایمان، سندروم داون، بیماری مادرزادی قلب، عفونت‌های روتاویروس و بیماری هیرشپرونگ دیده می‌شود.

تظاهرات بالینی

علائم ونشانه‌های بیماری بسیارمتغییربوده وممکن است شروع بیماری بصورت نهفته ویابسیارناگهانی وفاجعه بارباشد(جدول 1.1). معمولابیماری درهفته دوم یاسوم  زندگی تظاهرمی کند،ولی درنوزادان VLBW می‌تواند تا 3 ماه پس ازتولدتاخیرداشته باشد. سن ابتلاء، نسبت عکس باسن باروری نوزاددارد. اولین نشانه‌های شروع بیماری، غیراختصاصی بوده وشامل لتارژی و عدم ثبات حرارتی یادرارتباط با  پاتولوژی گوارشی مثل اتساع شکم واحتباس معده می‌باشد. در25% بیماران، مدفوع کاملا خونی دیده می‌شود.  به علت  نشانه‌های غیراختصاصی، قبل ازتشخیص NEC معمولا احتمال سپسیس مطرح  می شود. طیف یافته های بیماری متنوع بوده  وازنوع خفیف با مدفوع گایاک مثبت  گرفته تاناخوشی شدید باپرفوراسیون روده، پریتونیت، سندروم پاسخ التهابی سیستمیک، شوک ومرگ متفاوت است. بیماری ممکن است  به سرعت  پیشرفت کند ویاآنکه  به ندرت  نو ع خفیف آن  باگذشت 72 ساعت بسوی نوع شدید پیشرفت نماید.

جدول 1.1 : علائم ونشانه‌های وابسته به انتروکولیت نکروزان

 

دستگاه گوارش

اتساع شکم تندرنس شکم عدم تحمل تغذیه تاخیرتخلیه معده استفراغ خون نهفته / اشکاردرمدفوع تغییردرالگوی مدفوع/ اسهال توده شکمی اریتم دیواره شکم

سیستمیک

لتارژی آپنه / دیسترس تنفسی ناپایداری دمای بدن ” خوب نیست ” اسیدوز  (متابولیک ویاتنفسی) ناپایداری گلوکز شوک / پرفوزیون ضعیف کواگولوپاتی منتشردرون عروقی نتایج مثبت کشت خون

تشخیص

به هنگام  درمان نوزادان پره‌ترم پرخطر، باید بسیاردقیق وشکاک بود. برای تشخیص  NEC، رادیوگرافی ساده شکم کاملا ضروری است. یافتن پنوماتوزیس اینتستینالیس (هوادرون دیواره روده) شک بالینی به NEC راتائیدکرده ویک یافته تشخیصی است. باشروع درمان، 75- 50% بیماران دارای پنوماتوزیس هستند(شکل 1.4). وجودگازدرورید پورت، نشانه‌ای ازبیماری شدید وپنوموپریتونئوم بیانگرپرفوراسیون می‌باشد(شکل‌های 1.4و1.5). سونوگرافی کبد، صرف نظرازنرمال بودن کلیشه شکم، می تواندبه شناسائی گازدرون وریدپورت کمک کند.

شکل 1.4 : انتروکولیت نکروزان. کلیشه کلیه-حالب-مثانه  نشان دهنده  اتساع شکم، گازوریدپورت (پیکان) و نمای حبابی پنوماتوزیس اینتستینالیس (نوک پیکان، ربع تحتانی راست) می‌باشد. دونشانه اخیرراپاتوگنومونیک انتروکولیت نکروزان نوزادی می‌دانند.

 

شکل 1.5 : پرفوراسیون روده. کلیشه شکمی عرضی دربیمارمبتلابه انتروکولیت نکروزان نوزادی که  نشان دهنده  اتساع شدیدوپنوموپریتونئوم ماسیو(شاهدآن وجودهوای آزادزیردیواره قدام شکم) می‌باشد.

 

تشخیص افتراقی بیماری شامل عفونت‌های اختصاصی (سیستمیک یا روده ای) انسداد گوارشی ، ولولوس و  پرفوراسیون ایزوله روده می باشد. پرفوراسیون ایدیوپاتیک فوکال روده می‌تواند بطورخودبخودی ویا به دنبال  مصرف زودرس استروئید و  ایندومتاسین دردوره نوزادی دیده شود. پنوموپریتونئوم دراین موارد اتفاق افتاده، اما ناخوشی درمقایسه با مبتلایان به NEC معمولا شدت کمتری دارد.

درمان

درمواردمشکوک یا قطعی NEC، شروع سریع درمان ضروی است. البته درمان قطعی ومشخصی  برای آن وجودندارد وتنها شامل  اقدامات نگهدارنده واجتناب ازآسیب بیشتراست که باتوقف تغذیه، دکمپرسیون نازوگاستریک و تجویزمایعات وریدی حاصل می‌شود. کنترل دقیق وضعیت تنفسی، انعقادی و تعادل اسید باز و الکترولیت ها بسیارمهم است. پس ازتهیه نمونه خون برای کشت، بایدبلافاصله آنتی بیوتیک سیستمیک (باپوشش وسیع برای گرم مثبت، گرم منفی و بیهوازی‌های شایع درNICU)  تجویزشود. کاتترنافی، اگروجوددارد، باید بیرون آورده شده و مسیروریدی مناسبی برقرارگردد. تهویه کمکی درصورت مشاهده آپنه یا وجودهیپوکسی وهیپرکاپنه  به علت  اتساع شکم توصیه می‌شود. نکات مهم درتثبیت وضعیت این  نوزادان شامل برقراری حجم وریدی  به کمک  کریستالوئیدهایافراورده‌های خونی، حمایت قلبی عروقی باتجویزحجم ویا اینوتروپ ها  و اصلاح اختلالات خونی، متابولیک و الکترولیت بیمارمی باشد.

بابررسی‌های فیزیکی مکرر، تهیه کلیشه‌های متوالی قدامی خلفی ولترال عرضی یا لترال دکوبیتوس شکم  جهت شناسائی پرفوراسیون روده و آزمایشات سریال خون، الکترولیت و  اسید- باز  باید سیربیماری را به دقت  تحت نظرداشت .  برای محدودساختن اپیدمی، لازم است ازگان ودستکش استریل استفاده شده ونوزادان با خطر  مشابه رادر گروه های  مشابه ازسایرنوزادان جداسازی نمود. مشاوره جراحی درابتدای سیردرمان، ضروری است.  اندیکاسیون های  جراحی شامل مشاهده پرفوراسیون درکلیشه شکم(پنوموپریتونئوم) یاپاراسنتزمثبت شکم(مدفوع یاارگانیسم دررنگ گرم مایع صفاقی) می باشد.

اندیکاسیون های  نسبی برای لاپاراتومی تجسسی شامل این موارداست :عدم توفیق درمراقبت‌های طبی، مشاهده یک لوپ منفردوفیکس درکلیشه رادیوگرافی، اریتم دیواره شکم، یا توده قابل لمس. بهتراست که جراحی پس ازنکروزروده و لی قبل ازپرفوراسیون وپریتونیت انجام شود.  در پرفوراسیون ثانویه به NEC درنوزادان پره ماچوری که وضعیت بی‌ثباتی دارند،  به جای  لاپاروتومی تجسسی می توان ازدرناژصفاقی کمک گرفت. البته هنوز بهترین شیوه جراحی دراین  نوزادان  مشخص نشده است . دریک مطالعه بزرگ مولتی سنتردیده شده که نوع عمل جراحی تاثیری بربقاء یاسایرنتایج مهم بالینی زودرس دراین بیماران ندارد. ولی دریک مطالعه دیگردیده انداکثریت نوزادانی که ابتدابادرناژصفاقی درمان گشته‌اند، بعدهانیازبه لاپاروتومی ثانویه پیدانموده اند. همچنین نگرانی هائی درموردعواقب طولانی مدت (مرگ یاعوارض تکامل عصبی) برای نوزادان تحت درمان بادرناژصفاقی وجوددارد.

پرفوراسیون ایزوله روده ، درمقایسه با پرفوراسیون ناشی از NEC، درنوزادانی دیده می شود که وزن تولد پائین تری دارند، به احتمال کمتری ازراه دهان تغذیه شده اند وهمچنین پرفوراسیون آنها زودتررخ داده باشد . بسیاری ازمبتلایان به پرفوراسیون ایزوله روده که تحت درمان بادرناژقرارمی گیرند، نیازی به جراحی بیشتری نخواهندداشت. گروه اندکی ازاین بیماران  بعدهاجهت درمان تنگی یافیستول روده نیازمندجراحی می شوند.

 پیش آگهی

مراقبت‌های طبی در40-20% مبتلایان به پنوماتوزیس اینتستینالیس درهنگام تشخیص، ناموفق است . از این گروه ، 30-10% فوت می‌شوند. عوارض زودرس پس ازعمل شامل عفونت زخم، جداشدگی زخم و مشکلات استوما(پرولاپس، نکروز) می باشد.عوارض تاخیری شامل تنگی‌ روده است  که درمحل نکروزروده در10% بیماران درمان شده (به روش جراحی یاطبی) دیده می‌شود. تنگی روده نیزبارزکسیون قابل درمان است . عوارض ناشی از رزکسیون وسیع روده شامل  سندروم روده کوتاه (سوء جذب، نارسائی رشد، سوء تغذیه) عوارض ناشی ازکاتترهای مرکزی(سپسیس، ترومبوز) ویرقان کلستاتیک می باشد. نوزادان پره ماچور مبتلابه NEC که تحت اقدامات جراحی قرارگرفته ویادچارباکتریمی همزمان گشته‌اند،  به شدت  درمعرض خطرمشکلات تکامل عصبی واختلال رشد قراردارند.

پیشگیری

نوزادانی که انحصاراباشیرمادرتغذیه می‌شوند، به احتمال خیلی کمتری دچار NEC خواهندشد. گرچه شروع زودهنگام و تهاجمی تغذیه می‌تواندخطر NEC رادرنوزادان VLBW افزایش دهد و لی هنوزرژیم غذائی مناسبی برای این دسته ازنوزادان مشخص نشده است.دربرخی مطالعات کوچک دیده شده که رعایت پروتکل تغذیه مینیمم روده ای به منظورتحریک گوارشی و به دنبال  آن افزایش دقیق حجم تغذیه  ، می تواند ازخطربیماری بکاهد. ولی درمتاآنالیزمطالعات انجام شده، هیچگونه مزیتی برای این روش دیده نشده است. تجویزپروفیلاکتیک آنتی بیوتیک خوراکی  می‌توانداز خطر  NEC بکاهد. هرچندکه نگرانی هائی درموردعوارض آن،  به خصوص  بروز باکتری های  مقاوم و جوددارد. مصرف پروبیوتیک ها نیزمی تواندازشیوع بیماری بکاهد.تجویزخوراکی پروبیوتیک ها سبب کاهش خطر NEC شدید(مرحله II یابالاتر) و مورتالیتی  درنوزادان پره‌ترم شده است. کارائی واطمینان مصرف این مواددرنوزادان  با وزن  <1,000 g نیازمندبررسی بیشتری است.