آسپیراسیون موادخارجی

آسپیراسیون موادخارجی (سندروم آسپیراسیون جنینی، پنومونی آسپیراسیون)

طی زایمان ها ی طولانی وسخت، اغلب نوزادان  به علت  اختلال دراکسیژن رسانی ازطریق جفت، شروع به حرکات تنفسی قوی(vigorous)  درون رحم می‌کنند. درچنین شرایطی احتمال داردکه مایع آمنیوتیک حاوی ورنیکس کازئوزا،  سلول های  اپی تلیال، مکونیوم، خون، یا موادکانال زایمانی آسپیره شود که حاصل آن انسدادمجاری هوائی کوچک ومختل شدن تبادل اکسیژن ودی اکسید کربن درسطح آلوئول است.  باکتری های  پاتوژنیک ممکن است همراه این موادبوده وسبب پنومونی شوند. البته حتی درمواردغیرعفونی نیزدیسترس تنفسی توام باشواهد رادیوگرافیک آسپیراسیون دیده می‌شود(شکل 1.7).

شکل 1.7 : سندروم آسپیراسیون جنینی (پنومونی آسپیراسیون). به الگوی خشن گرانولارهمراه با هواگیری نامنظم که وجه عمده دیسترس جنین ناشی ازآسپیراسیون موادموجوددرمایع آمنوتیک (مثل ورنیکس کازوئوزا، سلول اپی تلیال و مکونیوم) است توجه کنید.

 

آسپیراسیون پس ازتولدنیزبدلیل  پره ماچوریتی ، فیستول تراکئوازوفاژیال، انسدادمری و دوازدهه، رفلاکس گوارشی،  روش های  غلط تغذیه نوزاد و تجویزداروهای دپرسانت دیده می‌شود. جهت اجتناب ازآسپیراسیون محتویات معده، بایدمعده راقبل ازجراحی یاسایر روش های  توام باهوشبری یا سداسیون توسط یک کاتترنرم تخلیه نمود. درمان پنومونی آسپیراسیون، علامتی بوده ومی تواندشامل حمایت تنفسی و آنتی بیوتیک سیستمیک  باشد. عموماطی 4-3 روز، بهبودی تدریجی حاصل می‌شود.

 آسپیراسیون مکونیوم

در15 – 10% تولدها، معمولادرنوزادان ترم یا پست ترم، مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم است. پنومونی آسپیراسیون مکونیوم (MAS)  در5% این  نوزادان  اتفاق می‌افتدکه از این گروه  30% به تهویه مکانیکی نیازدارندو5-3% نیزفوت می‌شوند. دیسترس وهیپوکسی جنینی معمولا و لی نه همیشه، قبل ازورودمکونیوم  به داخل  مایع آمنیوتیک اتفاق می‌افتد. این نوزادان آغشته به مکونیوم بوده وممکن است لتارژیک باشند وبه احیاء دربدوتولدنیازدارند. پاتوفیزیولوژی درشکل 1.8مشاهده می‌شود. نوزادان مبتلابه MAS به شدت درمعرض خطرهیپرتانسیون پولمونرپایدارهستند.

تظاهرات بالینی

ذرات درشت مکونیوم خواه درون رحم ویا در اولین تنفس و ارد ریه هامی شوند. انسدادحاصله درم جاری کم تنفسی می‌تواند سبب دیسترس تنفسی طی اولین ساعات تولد شودکه بصورت تاکی پنه، رتراکسیون، گرانتینگ و سیانوزدرنوزادان  به شدت  مبتلاتظاهرمی‌کند. انسدادناقص م جاری کم هوائی می‌تواندمنجربه پنوموتوراکس، پنومومدیاستن ویاهردوشود. قفسه سینه ممکن است  به شدت  متسع شود. این اختلال معمولا طی 72 ساعت بهبودی می‌یابد، امادرصورت نیازبه تهویه مصنوعی، معمولابیماری شدید بوده و خطر   مورتالیتی  آن بالا می‌باشد. تاکی پنه ممکن است روزهایاحتی هفته هاادامه یابد. کلیشه تیپیک سینه شامل ارتشاح لکه‌ای، خطوط خشن در هردوریه، افزایش دیامترقدامی خلفی و پهن شدن دیافراگم است. نرمال بودن  گرافی ریه توام باهیپوکسی شدید وفقدان مالفورماسیون قلبی، بیانگرهیپرتانسیون پولمونراست .

 

 

شکل 1.8: پاتوفیزیولوژی عبورمکونیوم وسندروم آسپیراسیون مکونیوم

 

پیشگیری

باشناسائی سریع دیسترس جنینی وشروع  به موقع  زایمان درحضورافت تاخیری ضربان قلب (  late decelerations) یاتغییرات ضعیف ضربان قلب جنین(poor beat-to-beat variability) می‌توان خطرآسپیراسیون مکونیوم راکاهش داد. انفوزیون مایع به آمنیون (amnioinfusion)  نمی تواند خطر  MAS، سزارین، یا سایرعلل عمده موربیدیتی  مادرونوزادراکاهش دهد. سابقا انجام ساکشن نازوفارنکس نوزادان مکونیومی بلافاصله پس ازتولدسرآنهارا به عنوان  شیوه‌ای کم خطربه منظورکاهش شیوع MAS  توصیه می‌نمودند. اما ساکشن رایج نازوفارنکس درطی زایمان، نمی تواند خطر  MAS راکاهش دهد.

درمان

در نوزادان  پرقدرتی(vigorous)  که بامایع آغشته به مکونیوم متولدشده‌اند،  انتوباسیون تراشه برای آسپیراسیون ریه به منظورکاستن از MASیاسایرعوارض مهم، موثرنبوده است. نوزادان لتارژیک (دچارهیپوتونی، برادیکاردی، یاکاهش فعالیت تنفسی) در خطر  بالای MAS  قراردارندوممکن است اقدام به انتوباسیون وساکشن مکونیوم ازمجاری هوائی، قبل ازاولین تنفس، برای آنهامفیدباشد. خطر ناشی ازلارنگوسکوپی و انتوباسیون(برادیکاردی، لارنگوسپاسم، هیپوکسی) کمترازخطر MASدراین نوزادان است.

درمان MAS شامل اقدامات نگهدارنده و مراقبت استانداردازدیسترس تنفسی است. اثرات مفید فشارمتوسط مجاری هوائی براکسیژناسیون رابایددربرابر خطر  پنوموتوراکس ارزیابی کرد. تجویزسورفاکتانت اگزوژن ویا iNO به نوزادان مبتلابه   MAS ونارسائی هیپوکسیک تنفسی یا هیپرتانسیون ریوی که تحت تهویه مکانیکی هستند، نیازبه ECMOراکاهش می‌دهد. این روش موردنیازنوزادانی است که  به شدت ناخوش بوده وهیچگونه پاسخی به درمان نمی دهند. هیپرتانسیون  پایدارپولمونر می‌تواندبر آسپیراسیون مکونیوم شدیداضافه شود. . دربیمارانی که مقاوم به تهویه مکانیکی متداول هستند می‌توان از روش های  HFV یاECMO استفاده کرد.

پیش آگهی

میزان  مورتالیتی   نوزادان  مکونیومی به مراتب بیشترازنوزادان فاقدمکونیوم است. کاهش مرگ‌های نوزادی ناشی از MASطی دهه گذشته ناشی ازبهبودمراقبت‌های مامائی ونوزادان است. پایدارماندن مشکلات ریوی نادراست، اما شامل سرفه علامتی ، ویزینگ و اتساع پایدارریه برای 10-5 سال می‌باشد. پیش آگهی نهائی به وسعت آسیب CNS ناشی ازآسفیکسی و وجودمشکلات توام مثل  هیپرتانسیون  پولمونر بستگی دارد.