ترانسفوزیون تعویض خون

ترانسفوزیون تعویض خون(    Exchange Transfusions)

میزان ترانسفوزیون به منظورتعویض خون نوزادان درحال کاهش است،که علل آن عبارتنداز:

پیشگیری ازبیماری همولیتیک  نوزادی(HDN ) ناشی از:

1. مراقبتهای پره ناتال بهتردرموردبیماری همولیتیک آلوایمون
2. مراقبت خوب ازهیپربیلی روبینمی
3. تغییرعقایدموجودنسبت به انسفالوپاتی بیلی روبینمی

اندیکاسیونهای تعویض خون

• بیماری همولیتیک نوزادی( HDN):

1. پیشگیری ازکرنیکتروس
2. اصلاح آنمی
3. تعویض گلبولهای قرمزنوزادی(مفروش با آنتی بادی) باگلبولهای آنتی ژن منفی
4. برداشت آنتی بادیهای مادری ازپلاسمای نوزاد

• هیپربیلی روبینمی شدید غیرمستقیم بهر علت،زمانیکه فتوتراپی اینتنسیو پاسخ نداده ویا خطرکرنیکتروس وجوددارد.
• آنمی شدیدهمراه بانارسائی احتقانی قلبی یا هیپرولومی
• پولی سایتمی
• انقعادمنتشرداخل عروقی
• لوسمی مادرزادی
• توکسین های متابولیک:

1. هیپرآمونمی
2. ارگانیک اسیدمی

• مسمومیت یاافزایش سطح داروئی
• هیپرکالمی کشنده
• آنتی بادی،پروتئین های غیرنرمال
• سپسیس نوزادی

کنترااندیکاسیون

• زمانیکه روشهای آلترناتیوساده(مثل فتوتراپی)وجوددارد.
• زمانیکه بیمارناپایداراست.
• زمانیکه گرفتن رگ یا کاتترنافی برای نوزاد مخاطره آمیزترازتعویض خون باشد.

نکته:

• ازخون تازه،ترجیحا زیر5تا7 روزاستفاده کنید.
• اگرنوزادهیپرکالمیک یا دچارمشکل کلیوی است،پتاسیم خون دهنده راکنترل کنید.
• تعویض خون باید باحوصله انجام گیرد،تسریع درتعویض خون منجربه تکرارآن خواهدشد.
• چنانچه نوزاد،بیقرارشد بطورموقت کاررامتوقف سازید.
• چنانچه بیرون کشیدن خون نوزاد دچارمشکل شد،هرگزبااعمال نیرواقدام به آسپیره آن نکنید.بهتراست کاتترنافی راجابجاکنیدیاآنکه سرنگ،سه راهی،یا لوله های متصل به آنها راتعویض کنید.
• درصورت تجویزکلسیم،باید کاتترراقبلا هپارینیزه کنید.
• درصورت متوقف ساختن تعویض خون،بهتراست جهت جفظ بازماندن کاتتر،خون (آنتی کواگوله شده) رادرمسیربرقرارسازیدیا آنکه کاتترراباسالین هپارینه تمیزکنید.

روش کار

سه روش برای تعویض خون وجوددارد:

الف)تکنیک تزریق / تخلیه بایک شیرچهار راهه(  four-way stopcock)

ب) تکنیک یک ورید نافی با دو عددشیرسه راهه

ج)تکنیک ایزوولومیک(باورید محیطی یامرکزی).مباحث زیربرای همه تکنیکها صدق می کند.

• ازخون کامل ( whole blood) یا گلبول فشرده ( Packed Cell) همراه باپلاسما(  FFP) استفاده کنید.
• خون رامی توان با سیترات فسفات دکستروز( CPD) یا هپارین، آنتی کواگوله کرد.
• هماتوکریت رادرحدود45 تا 60% تنظیم کنید(می توان دوسوم گلبول فشرده بایک سوم پلاسمای تازه بکاربرد،بدینگونه هماتوکریت درحدود60% خواهدشد.مشروط به آنکه نوزادازقبل دچارآنمی یا پولی سایتمی نباشد).
• درنوزادان ترم،چنانچه تعویض خون به منظوراصلاح پولی سایتمی است ومیزان تعویض اندک است می توان ازنرمال سالین نیزاستفاده کرد.
• درصورت ناسازگاری گروهها ی خونی باید:

1. همیشه خون فرددهنده باید قبل ازتزریق،توسط کراس ماچ موردبررسی قرارگیرد.
2. اگرنوزادمبتلا به شدید به دنیا می آید،ازقبل خون Oمنفی آماده شود.
3. گروه خونی برای نوزادی که متولدشده باید ازنظرآنتی ژن مسئول همولیز،منفی باشد.
4. درناسازگاری ABO،خون باید Oوبا  Rhمنفی یاسازگاربا مادروجنین باشد.
5. درناسازگاری Rh ،خون باید Rhمنفی با گروه خونی O یا همسان با خون نوزادباشد.

---

• درصورت اختلال الکترولیت ویا کلیوی درنوزاد،بهتراست قبل ازهراقدامی الکترولیتهای خون دهنده رابررسی کنید.
• حتمانوزادبامعده خالی باشد،بنابراین بهتراست از4 ساعت قبل تغذیه نوزاد قطع شود.یابکمک لوله معده،اقدام به تخلیه محتویات معده نمائید.
• کیسه ادراربرای نوزاد مستقرسازید.
• نمونه خون جهت آزمایشات ذیل باید تهیه شود:هموگلوبین،هماتوکریت،پلاکت،الکترولیت ها،کلسیم،گازهای خونی،گلوکز،بیلی روبین،فاکتورهای انعقادی،سطح دارو،ویک نمونه خون بعدازاتمام کارجهت آزمایش تهیه کنید.
• قبل ازشروع تعویض،مشخصات خون را(ازنظرنوع وکراس ماچ،تاریخ انقضاء،مشخصات دهنده وگیرنده) بررسی کنید.
• هر30 تا 60 دقیقه قندخون محیطی راکنترل کنید.
• وضعیت قلبی عروقی نوزاد،وگازها ی خونی(درصورت بیماری قبلی) کنترل کنید.
• نحوه شروع تعویض خون:الف)اگرنوزاد هیپوولومیک است،ابتدا خون راتزریق وسپس ،خون نوزادرابیرون بکشید.ب)اگرنوزادهیپرولومیک است،تعویض خون رابابیرون کشیدن خون ازاوشروع کنید.
• بیرون کشیدن ویا تزریق خون رابه آرامی انجام دهید(حدودیک دقیقه برای هرفرایند).تغییرات سریع درفشار شریانی ناشی ازتزریق/تخلیه خون سریع منجربه تغییرفشارداخل مغزی می شود.تخلیه سریع خون ازوریدنافی نیزسبب افزایش احتمال عوارض روده ایسکمیک خواهدشد.
• هر10 تا 15 دقیقه کیسه خون رابه آرامی تکان دهید.
• تجویزکلیسم:فقط زمانی بدهید که هیپوکلسمی نوزاد باآزمایشگاه مشخص شده ویا نوزاد دچارعوارض آن(تغییرات نوارقلب یا تحریک وتاکیکاردی) شده باشد.بهتراست قبل ازتزریق کلسیم،کاتتررابامحلول نرمال سالین شستشودهید،سپس 1میلی لیترگلوکونات کلسیم 10% به ازای هرکیلوگرم وزن نوزادبدهید.
• مدت زمان برای تعویض خون دوبل،90تا 120 دقیقه است.

مقدارخون تعویضی

• مقدارخونی که برای تعویض لازم است = حجم خون برای ترانسفوزیون تعویض خون + حجم موردنیازبرای فضای مرده(لوله ها،وارمرخون،که معمولا 30- 25 سی سی می باشد).

مقدارخون لازم بسته به نیازمتفاوت است:

الف) برای حذف بیلی روبین وآنتی بیوتیک ،وامثالهم،حجم موردنیاز2برابرحجم خون نوزاداست،که سبب تعویض تقریبا 85% حجم خون نوزادمی شود:2 X 80 – 120 mL/kg

1. حجم خون نوزادترم حدود80 – 85 ml/kg
2. حجم خون نوزادپره ترم حدود 100-120 ml/kg

• بایک بارتعویض ،تقریبا 60% خون نوزاد تعویض می شود.

ب) برای اصلاح آنمی شدید:

ج) اصلاح پولی سایتمی:

اقدامات بعدازتعویض خون

• دست کم برای 4 تا 6 ساعت ،علائم حیاتی نوزادراکنترل کنید.
• دستورات داروئی راکنترل کنید:تمام داروهای دریافتی قبل ازتعویض خون،بعلت ترانسفوزیون ازخون نوزاد خارج شده اند.
• دست کم برای 4 ساعت نوزاد را NPO کنید.
• محیط شکم وصداهای روده ای راهر3تا4 ساعت برای 24 ساعت کنترل کنید.
• قندخون راهر2تا4 ساعت برای 24 ساعت کنترل کنید.
• گازهای خون راطبق شرایط بالینی کنترل کنید.
• درنوزادان ناخوش ،بلافاصله بااتمام ترانسفوزیون سطح کلسیم وپلاکت خونی راآزمایش کنید.
• سطح هماتوکریت،هموگلوبین و بیلی روبین خون را 4 ساعت بعد بررسی کنید.

میزان فرضی کاهش سطح سرمی برخی داروها بدنبال تعویض خون:

دارو	تعویض یک حجم	تعویض دوحجم
آمیکاسین	7.1	13.8
آمپی سیلین	7.7	14.7
کاربامازپین	3.7	7.2
کولیستین	18.7	33.9
دیازپام	2.3	4.5
دیگوکسین	1.2	2.4
فورزماید	4.9	9.5
جنتامایسین	5.2	10.1
کانامایسین	5.6	10.9
متی سیلین	10.1	19.1
اگزاسیلین	19.6	35.4
پنی سیلین جی(کریستالین)	6	11.6
پنی سیلین جی(پروکائین)	2.4	4.8
فنوباربیتال	6.4	12.3
فنی توئین	3.1	6.2
تئوفیلین	17.8	32.4
توبرامایسین	10.3	19.6
وانکومایسین	5.7	11