مداخله برای درمان چاقی کودکان

مداخلات بالینی اولیه در مورد چاقی کودکان وعواقب چاقی کودکان

چاقی دوران کودکی در بسیاری از کشورها یک نگرانی بهداشتی شایع بوده و درمان موثر افراد مبتلا به چاقی به یک امر حیاتی تبدیل شده است. در این مقاله ، مروری کوتاه بر ارزیابی بالینی کودک خردسال چاق ارائه می‌شود، و پس از آن مروری بر مداخلات سبک زندگی مورد استفاده در درمان کودک چاق در چارچوب خانواده او ارائه می‌شود. در نهایت، بررسی مختصری از مسائل احتمالی محافظت از کودک وجود دارد که ممکن است هنگام درمان برخی از کودکان خردسال مبتلا به چاقی شدید مطرح شود.

ارزیابی بالینی و نتایج

کودکان دارای اضافه وزن و به ویژه چاق ، بیشتر از آنچه که از شیوع این بیماری انتظار می رود به خدمات بالینی (خواه خدمات اولیه، ثانویه و یا ثالثیه) نیاز پیدا می کنند. با این حال، به ندرت پیش می‌آید که چاقی دلیل اصلی تظاهرات بالینی کودک باشد، و متأسفانه، بعید است که این موضوع حتی توسط پزشک معالج ، مطرح یا مورد توجه قرار گیرد . این وضعیت اهمیت نظارت منظم بر قد و وزن توسط پزشکان و نیاز به بحث حساس در مورد نگرانی های مربوط به وزن را آشکارتر می کند.

ارزیابی بالینی

شرح حال بالینی کودک باید به گونه ای باشد که در ارزیابی عوارض مرتبط با چاقی و عوارض جانبی آن، و همچنین شیوه های سبک زندگی قابل اصلاح (جدول 1) کمک کند. در معاینه فیزیکی باید بیماری های مرتبط با چاقی و علائم اختلالات ژنتیک یا غدد درون ریز مورد توجه قرار گیرد. سطح بررسی های آزمایشگاهی ، در صورت نیاز، به سن بیمار، شدت چاقی، یافته های بالینی و عوامل خطر خانوادگی مرتبط بستگی دارد. بحث بیشتر در مورد بیشتر این مسائل خارج از محدوده این مقاله است و توصیه می گردد والدین گرامی برای اطلاعات بیشتر به دستورالعمل های کشوری یا پزشک خانوادگی خود مراجعه نمایند.

جدول1:عناصرشرح حال در کودک چاق

شرح حال کلی؛ شامل بررسی موارد زیر است: ·         قبل از تولد و هنگام تولد ·         سابقه دیابت بارداری ·         وزن هنگام تولد ·         تغذیه نوزاد ·         مدت شیردهی ·         زمان شروع تغذیه کمکی ·         داروهای مصرفی فعلی : گلوکوکورتیکوئیدها، برخی داروهای ضد روان پریشی و ضد صرع تاریخچه وزنگیری            ·         شروع چاقی کودک و مدت زمان نگرانی والدین و کودک در مورد افزایش وزن ·         مداخلات قبلی مرتبط با وزن ·         رفتارهای رژیم غذایی قبلی و فعلی تاریخچه عوارض  دوران کودکی ·         مشکلات روانی : قلدری، عزت نفس ضعیف، افسردگی ·         مشکلات خواب : خروپف، علائم حاکی از آپنه خواب ·         تحمل ورزش ·         علائم خاص مربوط به رفلاکس معده و مری، سنگ کیسه صفرا، عوارض ارتوپدی، شب ادراری، یبوست، افزایش فشار خون خوش خیم داخل جمجمه ·         سابقه قاعدگی (دختران بزرگتر) سابقه خانوادگی    ·         قومیت ·         اعضای خانواده با سابقه چاقی، دیابت نوع 2، دیابت بارداری، بیماری های قلبی عروقی، دیس لیپیدمی، آپنه انسدادی خواب، سندرم تخمدان پلی کیستیک، جراحی چاقی، اختلالات خوردن تاریخچه سبک زندگی        ·         رژیم غذایی و رفتارهای غذایی : مصرف صبحانه، میان وعده، مصرف فست فود، مصرف نوشیدنی، روال خانواده در مورد غذا، پرخوری، غذای یواشکی ·         رفتار بی تحرک : زمان تماشای مونیتورروزانه( ساعات تلویزیون، کنسول های بازی، کامپیوتر و تلفن های هوشمند در اتاق خواب و خانه)؛ الگوی زمان تماشای مونیتور ·         فعالیت بدنی : زمان بازی، تفریح بعد از مدرسه و آخر هفته، مشارکت ورزشی، نحوه تردد به مدرسه و بازگشت از آن، فعالیت های خانوادگی ·         خواب : مدت زمان و روال خواب

 

آنتروپومتری(علم اندازه سنجی انسان)

شاخص توده بدن (BMI ) یک معیار مفید بالینی برای سنجش کل چربی بدن است . قد و وزن باید به طور دقیق و صحیح اندازه گیری شود.

پس از محاسبه شاخص توده بدن ،آن را بر روی نمودارهای BMI متناسب برای سن ترسیم می کنند. نقاط خاصی که برای نشان دادن میزان اضافه وزن و چاقی استفاده می شود ممکن است بین کشورها متفاوت باشد. به عنوان مثال، در بریتانیا، نقاط اضافه وزن و چاقی بالینی به ترتیب صدک 91 و 98 است، ولی در ایالات متحده 85 و 95 می باشد، هر دو نیز از نمودارهای مختلف BMI برای سن استفاده می کنند.بنابراین، توصیه های کشوری باید مورد لحاظ قرار گیرد.

درست مانند بزرگسالان، توزیع مرکزی چربی در کودکان با افزایش خطرات متابولیک قلبی مرتبط است. در برخی کشورها، از نمودارهای دور کمر برای سن استفاده می شود، اگرچه هیچ مقدار مشخصی که خطر بالاتر و پایین‌تر را تمایزدهد وجود ندارد. نسبت دور کمر به قد بیش از 0.5 با افزایش خطر متابولیک قلبی در کودکان مدرسه‌ای مرتبط است، به راحتی قابل محاسبه است و به نمودارهای خاصی نیز وابسته نیست .مهمتر از همه، اندازه گیری های متوالی وزن، دور کمر و قد به شما امکان می دهد سیر پیشرفت کودک خود را دنبال کنید.

علائم  موفقیت

هنگام درمان یک کودک مبتلا به چاقی، ابتدا باید اهداف درمان برای والدین روشن شود. علائم موفقیت آمیزبودن درمان می تواند شامل بهبود در طیف وسیعی از رفتارهای منجر به چاقی،عوارض مرتبط با چاقی و/یا در معیارهای چاقی باشد(جدول 2). در کودکی که هنوز در حال رشد است، کاهش سرعت افزایش وزن یا حفظ وزن کنونی ممکن است دست یافتنی ترین هدف باشد. در واقع، کودکان پیش از بلوغ مبتلا به چاقی خفیف ممکن است با گذشت زمان به وزن مناسب برای قد خود برسند. با این وجود، برای کودکان با چاقی متوسط تا شدید، رسیدن به کاهش وزن یک امر ضروری است.

جدول2:اقدامات هدفمند در چاقی کودکی
بهبود در رفتارهای مساعد برای چاقی	بهبود در عوارض مرتبط با چاقی	بهبود در زمینه بافت چربی
بهبودی در : ·         رفتارهای خوردنی،مثل خوردن صبحانه ،نوشیدن آب،زمان صرف غذا با خانواده ،کاهش غذای آماده(اسنک)، خوردن منظم ،بهبودی رفتارهای انتخاب غذاهای سالم ·         رفتارهای فعالیت بدنی،مثل تردد فعال تر(بدون وسیله نقلیه)،بازی منظم خارج از منزل ،زمان تفریح با خانواده ·         رفتارهای نشستنی،مثل کاهش زمان مونیتور،کاهش ترددغیرفعال(با وسیله نقلیه) ·         مدت و الگوی خواب ·         مداخله خانواده و نظارت والدین بر رفتارهای تندرست سبک زندگی	·         بهبوداعتماد به نفس و عملکرد روانی ·         اقدام به یا درمان مناسب عوارض طبی ؛مثل آپنه خواب ،افزایش فشار خون ،مقاومت به انسولین ، حالت قبل از دیابت ،دیس لیپیدیمی ،بیماری کبد چرب ·         افزایش سطح تندرستی یا توانایی ورزش هوازی	·         کاهش سرعت وزنگیری ·         حفظ وزن ·         کاهش وزن ·         کاهش دور کمر و نسبت دور کمر به قد

 

 

راهکار های درمانی

بررسی اجمالی

بررسی‌های علمی چاقی دوران کودکی نشان می‌دهد که مداخلات سبک زندگی رفتاری می‌تواند منجر به نتایج مثبت در وزن، BMI و سایر معیارهای چاقی بدن شود. این امر در هر دو گروه سنی نوجوانان و پیش از نوجوانی صادق است. بهبود در طیف وسیعی از علائم  خطر متابولیک قلبی نیز دیده می شود، اگرچه چنین مطالعاتی عمدتاً به جای کودکان کوچکتر بر نوجوانان متمرکز بوده است. تجزیه و تحلیل های بیشتر نشان می دهد که هر چه مدت درمان طولانی تر باشد، کاهش وزن مشاهده شده نیز بیشتر است. در حالی که هیچ مدرکی برای حمایت از یک برنامه درمانی خاص (جهت کاهش وزن)  نسبت به برنامه دیگر وجود ندارد، مطالعات نشان می‌دهند که در کودکان دوره پیش از نوجوانی، مداخلات سبک زندگی رفتاری معطوف به خانواده‌ می‌تواند در مقایسه با گروه عدم درمان، باعث کاهش 1کیلوگرم در شاخص توده بدنی کودک شود.

علیرغم آنکه مطالعات در مورد برنامه کاهش وزن برای کودکان خردسال به اندازه کافی وجود ندارد، عناصر کلیدی درمان چاقی در این گروه سنی بدین شرح گفته شده است :

• مشارکت خانواده
• تغییر رفتار طولانی مدت
• تغییر رژیم غذایی
• افزایش فعالیت بدنی
• کاهش رفتارهای بی تحرک
• بهبود الگوو مدت زمان خواب
• راهکار های طولانی مدت حفظ وزن

در حالی که بسیاری از نتایج این مطالعات برای کودکان دوره مدرسه توصیه شده است، ولی تمام این پیشنهادات را می توان برای کودکان خردسال تر نیزبکارگرفت.

 

جدول 3:عناصرکلیدی درمان چاقی در کودکان خردسال
عنصر کلیدی	راهکارهای احتمالی
مداخله خانواده	·         والدین در نقش”مامورین ویژه تغییرزندگی” ·         ایفای نقش توسط والدین ·         تغییر در سبک زندگی کل خانواده ·         درمان متمرکز بر والدین
تغییررفتاری درازمدت	·         تنظیم هدف ·         کنترل عوامل محرک ·         مراقبت منظم
تغییر تغذیه	·         تغذیه منظم ·         خوردن همراه با خانواده ·         مصرف مواد غذایی که انرژی و نمایه گلیسمیک پائین تری دارند. ·         افزایش مصرف سبزیجات و میوه ·         انتخاب غذاهای آماده سالم ·         کاهش اندازه لقمه غذا ·         مصرف آب به عنوان نوشیدنی اصلی ·         کاهش مصرف نوشیدنی های شیرین
افزایش فعالیت بدنی	·         بازی خارج از منزل ·         فعالیت تصادفی،مثل انجام فعالیت های داخل منزل ·         انتخاب تردد فعال (مثل پیاده روی) ·         فعالیت های سازمان یافته برای کودکان اندکی بزرگتر ·         بهبود دسترسی به فضاها و تجهیزات ورزشی ·         شرکت در فعالیت های قبل از دبستان
کاهش رفتارهای نشستنی	·         کاهش زمان مونیتور(تلویزیون،رایانه،پلی استیشن ،تبلت ،گوشی هوشمند و سایر تجهیزات مشابه) ü      زیر 2سال: منع زمان مونیتور ü      2تا5سال: 1ساعت در روز ü      بالای 5 سال: حداکثر2 ساعت درروز ·         انتخاب روش های جایگزین برای تردد باوسایل نقلیه
بهبود الگوهای خواب	·         رواج زمان خواب منظم ·         کاهش زمان استفاده از مونیتورهای کوچک قبل از خواب ·         تضمین خواب سرشب و مدت زمان کافی برای خواب
راهکارهای درازمدت برای حفظ وزن	·         خود مدیریتی خانواده ، همراه با حمایت از سوی درمانگر ·         نظارت منظم ·         ارائه خدمات تلفنی و یا اینترنتی برای والدین

 

 

عناصر کلیدی درمان

دخالت خانوادگی

شواهد فراوانی وجود دارد که مداخلات مبتنی بر خانواده می‌تواند منجر به کاهش وزن نسبی طولانی‌مدت ، یعنی از 2 سال به 10 سال شود. به ویژه، مشارکت والدین در مدیریت کودکان چاق پیش از دوران نوجوانی، بسیار حیاتی است.اکثر پزشکان در مورد مدیریت چاقی کودکان ، به اهمیت مشارکت والدین و خانواده اشاره می‌کنند.

در یکی از مطالعات برای تأکید بر نیاز به مداخله متمرکز بر والدین، کودکان چاق 6 تا 11 ساله و والدین آنها را به صورت تصادفی در جلسات گروهی فقط والدین (برانگیختن مهارت‌های عمومی والدین) یا جلسات گروهی فقط کودک قرار دادند. طی 1 سال و همچنین باگذشت 7 سال از شروع برنامه کاهش وزن، کاهش قابل توجهی در اضافه وزن در گروه فقط والدین در مقایسه با گروه فقط فرزندان مشاهده شد. در واقع، در پیگیری 7 ساله، 60٪ از کودکان در گروه فقط والدین در مقابل 31٪ از کودکان در گروه فقط کودک ، به کاهش وزن قابل توجهی دست یافتند.

یافته‌های چنین مطالعاتی حس خوبی دارد، زیرا والدین باید مسئول وضعیت غذایی و فعالیت بدنی کل خانواده باشند و همچنین باید الگوی رفتاری  سالمی برای کودک خود باشند. مفهوم عملکرد بالینی این است که هنگام درمان یک کودک خردسال چاق، جلسات مشاوره ای  که والد یا والدین به تنهایی در آن حضور دارند، یعنی بدون حضور کودک خردسال، ممکن است کارایی بیشتری داشته باشد. در عمل، معنای این  گفته چنین است که کودک فقط در برخی از جلسات مشاوره شرکت می کند و حتی پس از آن نیز فقط به صورت کوتاه مدت (مثلاً برای اندازه گیری وزن و قد) قبل ازشروع جلسه با والدین حضور می یابد.

راهکار های تغییر رفتار

بیشتر کارآزمایی‌های درمان چاقی دوران کودکی شامل یک جزء رفتاری است که اغلب به خوردن، فعالیت بدنی، رفتارهای بی‌تحرک و اخیراً الگوهای خواب می‌پردازد.استفاده از طیف وسیعی از تکنیک‌های اصلاح رفتار توسط والدین (در مورد کودکان کوچک‌تر) با نتایج بهبود وزن همراه است . برخی از راهکار های کلیدی تغییر رفتار عبارتند از :

• تعیین هدف برای کودک
• کنترل عوامل محرک و نظارت بر خود

در تعیین هدف، والدین معمولاً بر اهداف عملکردی (مانند تغییر رفتارهای خوردن یا فعالیت فیزیکی) تمرکز می کنند، اگرچه ممکن است از اهداف برای نتیجه (مانند کاهش وزن تا حد وزن خاص) نیز استفاده شود.

مثالی از یک هدف مشخص این است: من هر هفته هنگام خریدمایحتاج خانواده ، هیچ نوشابه ای یا میان وعده ای(اسنک ،ساندویچ و …) نخواهم خرید. برای سهولت در انجام این کار، من خودم خرید خواهم کرد. اگر بچه ها نوشابه بخواهند به جای آن آب تعارف می کنم و اگر غذای ناخواسته بخواهند میوه تعارف می کنم یا به آنها می گویم که تا وقت شام صبر کنند.

البته ممکن است زمان قابل توجهی برای کمک به والدین در تنظیم و بازنگری راهکار های تغییر رفتار مورد نیاز باشد.

در کنترل محرک، والدین تأثیرات محیطی بر خوردن، فعالیت بدنی یا الگوهای خواب را تغییر داده یا محدود می‌کنند تا کنترل وزن را تسهیل کنند. به عنوان مثال می توان به برداشتن تلویزیون و سایر انواع مونیتور از اتاق خواب، استفاده از بشقاب ها و فنجان های کوچکتر در زمان صرف غذا و عدم ذخیره مواد غذایی ناسالم در خانه اشاره کرد.

خود نظارتی، یا نظارت والدین در مورد کودکان خردسال، شامل ثبت منظم یک رفتار خاص است : این سوابق را می توان در سیرمشاوره های بعدی مورد بررسی قرار داد.

مثال‌ها در اینمورد شامل است بر: دفترچه یادداشت روزانه برای ثبت مدت استفاده از تلویزیون یا هر مونیتور دیگری، استفاده روزانه از گام‌سنج برای اندازه‌گیری جنبه‌های فعالیت بدنی، دفترچه خاطرات غذایی، دفتر خاطرات الگوی خواب و وزن کردن هفتگی باشد.

دیده اند که مورد اخیر به کنترل وزن در نوجوانان چاق که به دنبال درمان هستند بهتر کمک می کند و ممکن است هنگام برخورد با کودکان خردسال چاق و خانواده های آنها مفید باشد.

تنوع فن آوری های ارتباطی فرصتی را برای ارائه راهکار های اصلاح رفتار به روش های جدید فراهم کرده است. به عنوان مثال، پزشک با استفاده از خدمات پیام کوتاه (SMS) می تواند با یادآوری سبب شود تا رفتارهای والدین تحریک شود، یا والدین می‌توانند به سوالات پزشک خود پاسخ دهند ، بدینگونه نظارت آسان‌تر می شود. نظارت اینترنتی ، مانند تکمیل دفترچه خاطرات خواب یا غذا به صورت آنلاین نیز امکان پذیر است، مثلا ارتباط بکمک رایانامه(ایمیل) بین والدین و درمانگر امکان پذیر است. چنین راهکار‌هایی هنوز برای استفاده در خانواده‌هایی با بیماران چاق جوان ارزیابی نشده‌است ولذا به عنوان پیشنهاد به والدین و پزشکان معالج ارائه داده می شود.

تغییر رژیم غذایی

تغییر رژیم غذایی برای دستیابی به کنترل وزن در کودکان چاق حیاتی است، اگرچه هیچ یک از نسخه های غذایی لزوما برتر از دیگری به نظر نمی رسد.

اکثر مطالعات از رویکرد محدودیت کالری، با ترکیب های متفاوتی از درشت مغذی ها (درشت‌مغذی‌ها مواد اولیه سازنده بدن هستند و پنج دسته اصلی دارند: کربوهیدرات‌ها، چربی‌ها، پروتئین‌ها، فیبر و آب. به جز آب و فیبر، سه دسته دیگر یعنی کربوهیدرات‌ها، چربی‌ها، پروتئین‌ها تامین کننده انرژی مورد نیاز بدن هستند. انرژی حاصل از سوختن درشت مغذی‌ها با دو واحد ژول یا کیلو کالری اندازه‌گیری می‌شوند. ) استفاده کردند. برخی دیگر از رژیم چراغ راهنمایی استفاده کردند ؛ بدین معنی که در آن غذاها بر اساس ارزش غذایی و محتوای انرژی رنگ‌بندی می‌شوند تا نشان دهند کدام مواد غذایی باید آزادانه (سبز) یا با احتیاط بیشتر (کهربایی، قرمز) خورده شوند یا توصیه‌های غذایی کلی ارائه می‌دهند. همه رویکردهای غذایی توصیف شده ممکن است منجر به کاهش وزن پایدار در محیط‌ها و گروه‌های سنی مختلف شود.

به طور کلی، مداخلات غذایی باید از دستورالعمل های کشوری تغذیه پیروی کرده و بر موارد زیر تأکید داشته باشد:

• وعده های غذایی منظم
• با هم به عنوان یک خانواده غذا بخوریم، بدون اینکه تلویزیون روشن باشد
• انتخاب غذاهای غنی از مواد مغذی که از نظر انرژی و شاخص گلیسمی پایین تر هستند.
• افزایش مصرف سبزیجات و میوه ها
• گزینه های میان وعده سالم
• کاهش اندازه لقمه غذا
• آب آشامیدنی به عنوان نوشیدنی اصلی
• کاهش مصرف نوشیدنی های شیرین
• مشارکت کل خانواده در ایجاد تغییرات پایدار در یک رژیم غذایی سالم

افزایش فعالیت بدنی

مانند اصلاح رژیم غذایی، تغییرات در روال فعالیت بدنی کودک و خانواده به کنترل وزن و ارتقای سلامت کمک می کند. به عنوان مثال، دیده اند که در کودکان چاق 8 تا 12 ساله در ابتدا، مشارکت در یک برنامه ورزشی جهت اصلاح «سبک زندگی» (مانند پیاده روی، دوچرخه سواری، شنا، دویدن، بر اساس اولویت) با بهبود وزن طی 6 و 17 ماه همراه بوده است.

در یک مطالعه دیده اند که در کودکان دبستانی و نوجوانان مبتلا به چاقی، 155تا180 دقیقه در هفته فعالیت بدنی با شدت متوسط تا زیاد (با یا بدون تغییر رژیم غذایی همزمان) منجر به کاهش اندک در وزن چربی بدن می شود؛ اگرچه اثرات آن بر وزن بدن و چاقی شکمی بی نتیجه بوده است.

هنگام کار با کودکان خردسال، از چه راهکارهایی می توان برای ارتقاء افزایش فعالیت بدنی استفاده کرد.به طور کلی، همه راهکارها باید از دستورالعمل های کشوری فعالیت بدنی پیروی کنند، ولی باید شامل موارد زیر باشد:

• تشویق به بازی مکرر، به ویژه بازی در فضای باز
• ترویج حمل و نقل فعال، به عنوان مثال پیاده روی، دوچرخه سواری، استفاده از حمل و نقل عمومی
• ترویج فعالیت های اتفاقی، برای مثال کمک به کارهای خانه
• فعالیت هایی که کودک از آنها لذت می برد و در دراز مدت پایدار خواهد بود.
• برنامه‌های ورزشی یا بدنی سازمان‌یافته، به‌ویژه در کودکان دبستانی نقش مهمی دارند : البته دسترسی و ثبات در استفاده از تجهیزات ورزشی ممکن است نیاز به بررسی داشته باشند.
• در نظر گرفتن ثبت نام در برنامه های فعالیت پیش دبستانی یا بعد از مدرسه
• مشارکت کل خانواده در ایجاد تغییرات پایدار در سطح سالم فعالیت بدنی

کاهش رفتارهای کم تحرک

در درمان کودکان چاق، راهکار‌ها باید از دستورالعمل‌های کشوری برای بی‌تحرکی پیروی کنند و باید شامل موارد زیر باشد:

• مراقبت و نظارت والدین بر استفاده کودکان از رسانه های الکترونیک
• الگوسازی والدین از رفتارهای سالم
• تلویزیون و سایر رسانه های الکترونیکی را از اتاق خواب حذف کنید.
• محدود کردن زمان صرف شده برای تماشای تلویزیون یا استفاده از سایر رسانه های الکترونیک (تبلیت، رایانه، و سایر بازی های الکترونیکی )
• کودکان کمتر از 2 سال: بدون استفاده از رسانه های الکترونیکی یا صفحه نمایش های کوچک
• کودکان 2 تا 5 سال: محدود به 1 ساعت در روز
• کودکان 5 تا 12 سال: محدود به 2 ساعت در روز
• از محدود کردن یا غیرفعال نگه داشتن کودکان خردسال برای بیش از 1 ساعت در هر نوبت خودداری کنید، مگر در هنگام خواب

بهبود الگوهای خواب

شواهد اپیدمیولوژیک واضحی وجود دارد که نشان می دهد کودکان خردسالی که زمان خواب آنها کاهش یافته است در معرض خطر افزایش وزن اضافی در سال های آتیه هستند. بنابراین راهکار‌های بهبود طول مدت خواب و اصلاح  الگوهای خواب در کودکان چاق ممکن است به مدیریت وزن کمک کند، حتی اگر کودک مبتلا به بیماری‌های همراه مانند آپنه انسدادی خواب نباشد.

بنابراین، پزشکان باید بهداشت خواب مناسب با سن را تشویق کنند.

برای حفظ وزن برای مدت طولانی برنامه ریزی کنید

هرچند که مطالعات علمی چندانی در اینرابطه در گروه سنی کودکان صورت نگرفته است ، ولی در همان اندک مطالعات دیده اند بسیاری از کودکان چاق طی 2تا10 سال از ابتدای برنامه کاهش وزن،توانسته اندوزن مطلوب خود را حفظ کنند.رویکردهایی که برای حفظ وزن مطلوب توصیه شده اند شامل است بر:خودمدیریتی خانواده ،نظارت مستمر توسط متخصصان بهداشت ازجمله پزشک خانواده ،و مشاوره تلفنی و مداخلات پشتیبانی اینترنتی

چالش های ارائه خدمات بالینی به کودکان چاق

یکی از مشکلات موجود در مسیر مشاوره دادن به کودکان چاق ، این است که توصیه های علمی با زندگی واقعی کودکان و خانواده های آن ها مطابقت نمی کند.همچنین کلینیک ها و مطب های رژیم غذایی ،منابع مالی کمتری دارند ، پرسنل و پرستاران باتجربه کافی ندارند و همچنین دسترسی به این مراکز برای همگان براحتی میسرنیست.وانگهی بیمارانی که عملا به کلینیک ها و مطب ها مراجعه می کنند ممکن است از نظر اجتماعی آسیب پذیرتر باشند، یا آنکه خود یا والدین آنها از طیف وسیع تری از بیماری های روانی یا پزشکی در رنج باشند، بنابراین مشارکت دادن چنین کودکانی در برنامه کاهش وزن می تواند مشکل تر باشد.

جدول 4 برخی از چالش های بالقوه ای را که ممکن است با آنها مواجه شوید، و برخی از راهبردهای پیشنهادی برای مقابله با آنها را تشریح می کند.

جدول 4:چالش ها و راهکارهای احتمالی در مدیریت چاقی کودکان در شرایط واقعی
چالش و تاثیر	راهکار احتمالی
ناکافی بودن پرسنل کلینیک یا مطب در مقایسه با تعداد بیماران	اصلاح موارد ارجاع بررسی احتمال استفاده از ویزیت های مشابه(مثلا با پزشک خانواده ، بهداشتکاران مراکز ،پرستارهای آشنا) برنامه های گروهی استفاده از منابع آنلاین و آموزش های ساده به منظور افزایش دانش سایرافراد دخیل در برنامه
فقر: دسترسی محدود به فضا وتجهیزات ورزشی دسترسی محدود به مواد غذایی سالم	تمرکز بر استفاده از شیوه های ورزشی ارزان قیمت تمرکز بر استفاده از مواد غذایی ارزان قیمت
حضور بیماران با مشکلات فرهنگی یا زبانی: خدمات ممکن است به زبان این بیماران فراهم نباشد. رفتارهای فرهنگی ممکن است متناسب با پیشنهادات ورزشی یا تغذیه ای شما نباشد.	استفاده از مترجم توصیه های خود را متناسب با فرهنگ بیمار اصلاح نمائید.
ناتوانی های آموزشی یا اختلالات تکاملی: محدود بودن توانایی در استفاده ازآموزش های غذایی یا ورزشی	درگیری خانواده بطور کامل مداخله بیشتر از سوی درمانگر استفاده از خدمات تخصصی برای بیماران
خانواده های بحران زده(مثل خشونت خانوادگی): کودک یا خانواده در معرض خطر بوده و نمی توانند برموضوع کاهش وزن تمرکزکنند.	مداخله در بحران مدیریت مشکل بیمار تا زمان برطرف شدن مشکل مداخله سایرین مثلا استفاده از مددکار اجتماعی
والدین دچار مشکل روانی مهمی هستند: توانایی تمرکز بر موضوع کاهش وزن کودک خود ندارند.	مداخله بخش های مراقبت روانی و حمایتی مدیریت مشکل بیمار تازمان برطرف شدن مشکل
مشکلات تندرستی بدنی: ممکن است به علت محدودیت های عملکردی ، توانایی مشارکت در فعالیت های بدنی نداشته باشد.	ارائه روش های جایگزین

 

مطالعه موردی

مراجع، پسری 3 ساله و 6 ماهه است که توسط مرکز بهداشت محلی برای مدیریت چاقی به پزشک کودکان ارجاع داده شده است. در زمان مراجعه، وزن او 25.4 کیلوگرم (صدک 99 برای سن)، قد 102.5 سانتیمتر(صدک 84 برای سن)،نمایه توده بدن 24.1 کیلوگرم بر متر مربع (صدک صدم برای سن) و دور کمر 66 سانتی متربود.

وزن تولد او 3.93 کیلوگرم بود. هیچ فاکتور خطر قابل توجهی در دوران بارداری و هیچ مشکل بهداشتی قابل توجهی در دوران نوزادی وجود نداشت. او 18 ماه از شیر مادر تغذیه کرده بود. در بررسی نمودارهای رشد قبلی، وزن کودک برای سن همیشه بالاتر از صدک 95 بوده است. این کودک تنها فرزند والدینش بود (مادر 30 ساله، معلم مدرسه و پدر 37 ساله، فروشنده ). او 3 روز در هفته به مهدکودک رفته و ناهار به همراه خود می برد. سابقه خانوادگی دیابت نوع 2 (سه پدربزرگ و مادربزرگ)، چاقی (پدربزرگ و مادربزرگ مادری) و فشار خون بالا (دو پدربزرگ و مادربزرگ) در بستگان درجه دو وجود داشت.

تاریخچه رژیم غذایی نشان داد که او 600 میلی لیتر شیر چرب کامل و سه تا چهار فنجان آب میوه در روز می خورد. رژیم غذایی او عمدتاً غذاهای سنتی جنوب، با سهم زیادی برنج بود. والدین او طیف نسبتاً محدودی از غذاها را میخوردند و رژیم غذایی کودک حتی محدودتر بود. او سبزیجات کمتری مصرف می کرد،و 6 ساعت در روز تلویزیون تماشا می کرد، به جز روزهایی که تحت نظارت پزشک (2 ساعت در روز) بود.

والدین کودک در یک برنامه گروهی سه جلسه ای برای والدین شرکت داده شدند که در آن راهبردهای سبک زندگی رفتاری برای آن ها ارائه شد. متخصص کودکان والدین را تشویق کرد تا غذاهای جدید را امتحان کنند و برای پسر خود الگو باشند. راهکار های خاص شامل این موارد است:

(a)        تنظیم زمان غذا و میان وعده؛

(b)        اطمینان از لقمه های توصیه شده (یعنی کوچکتر) به طوری که تمام وعده های غذایی دارای کربوهیدرات کمتری باشند.

(c)        همیشه سبزیجات را به عنوان غذای جداگانه مصرف کنند.

(d)        خود والدین غذاهای جدید را امتحان کنند.

(e)        سازگاری والدین در رویکرد خود

(f)        افزایش غذاهای لبنی کم چرب به طوری که کلسیم دریافتی مطابق با نیاز باشد.

راهبردهای دیگری که با حمایت پزشک به والدین توصیه شد عبارتند از:

(a)        تشویق والدین به صرف زمان بازی با کودک.

(b)        کمک به والدین در یادگیری نحوه انجام بازی های فعال با کودک، به عنوان مثال بازی های نشست و برخواست، پیاده روی ، غلت زدن و پرش توپ بزرگ، ضربه زدن به توپ فوتبال.

(c)        ارائه چندین فعالیت تا زمانی که  کودک خسته شود.

(d)        تقلیل زمان تلویزیون به یک ساعت در روز.

(e)        ارائه گزینه های بازی خلاقانه با والدین

همچنین از والدین خواسته شد تا وزن  کودک را به صورت هفتگی در خانه ثبت کنند.

والدین در برنامه درمانی به طور منظم شرکت می کردند. آنها توانستند زمان تلویزیون را به میزان قابل توجهی کاهش دهند و چندین مورد از تغییرات پیشنهادی در رژیم غذایی را اعمال کردند، هرچند که کودک در مورد غذای خود بسیارناسازگار بود و گهگاه برسر خوردن غذا سروصدا می کرد. طی 2 ماه پس از مراجعه اولیه، وزن کودک به 24.1 کیلوگرم کاهش یافته بود . وزن او درطی 6 ماه ، یعنی در 4 سالگی 23.5 کیلوگرم گردید.