اختلالات دستگاه تنفسی نوزادان

اختلالات دستگاه تنفسی

اختلالات تنفسی  شایع ترین  علت بستری نوزادان ترم وپره‌ترم دربخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. علائم ونشانه‌های اختلالات تنفسی  شامل سیانوز، گرانتینگ، پرش پره های بینی (فلارینگ )، رتراکسیون، تاکی پنه، کاهش صداهای ریوی همراه یابدون رال ویارونکای و  رنگ پریدگی  است. ضایعات پاتولوژیک متنوعی، ازجمله ریوی، مجاری هوائی، قلبی عروقی، سیستم عصبی مرکزی وسایرموارد، مسبب اختلالات تنفسی می‌باشند ( شکل 1.1). گاهی به سختی می‌توان تنهابراساس نشانه‌های بالینی، علل تنفسی راازغیرتنفسی افتراق داد. هرنشانه‌ای ازدیسترس تنفسی نیازبه معاینه فیزیکی وارزیابی تشخیصی، شامل بررسی گازهای خون یا پالس اکسیمتری ورادیوگرافی سینه، دارد. جهت اجتناب ازآسیب بعدی وبهبودنتیجه، اقدام  به موقع  ومناسب برای درمان ضروری است.  به علت   پیشرفت های  عمده دردرمان  بیماری های  تنفسی ونیزدرفهم پاتوفیزیولوژی آن، میزان مرگ نوزادی و شیرخواره ای  دراثر بیماری های  زودرس تنفسی  به شدت  کاهش یافته است. چالش موجودفقط ادامه بهبودبقاء این بیماران نیست، بلکه کاهش عوارض کوتاه ودرازمدت ناشی ازاین  بیماری ها نیزمی باشد.

 

شکل 1.1 : نوزادمبتلابه دیسترس تنفسی حاد(BP, blood pressure; CVS, cardiovascular system; HCT, hematocrit.)

 

 انتقال به تنفس ریوی

برقراری عملکردمناسب ریه دربدوتولد بستگی به بازبودن مجاری، تکامل عملکردی ریه و  بلوغ کنترل تنفسی دارد. مایع ریه جنین بایستی حذف شده وباگازجایگزین شود. این فرایندقبل ازتولد وبصورت انتقال فعالانه سدیم ازاپی تلیوم تنفسی شروع می‌شود که سبب انتقال مایع ازدرون مجاری ریه  به داخل  اینترستیس وسرانجام عروق خونی می‌گردد. افزایش سطح کاتکولامین ها، وازوپرسین، پرولاکتین و گلوکوکورتیکوئیدهای خون سبب تقویت بازجذب مایع وتحریک تغییراپی تلیوم ریه ازنوع ترشحی – کلر به نوع جذبی – سدیم می‌شود. ظرفیت عملی باقیمانده (FRC) به منظوربرقراری رابطه تهویه – پرفوزیون، که تبادل مطلوب اکسیژن ودی اکسیدکربن بین آلوئول وخون رافراهم می‌کند، بایستی شکل گیرد.

اولین تنفس

طی زایمان واژینال، کمپرس متناوب قفسه سینه به تخلیه مایع ریه کمک می‌کند. سورفاکتانت مفروش کننده  آلوئول ها ، ازطریق کاهش  کشش سطحی  وبنابراین کاهش فشارموردنیازبرای بازکردن  آلوئول ها ، سبب تقویت هواگیری ریه‌های عاری ازگازمی شود. هرچند نوزادانی که بطورخودبخودی تنفس می‌کنندنیازی به ایجارفشاربازکردن (opening pressure) برای برقراری جریان هواندارند و لی نوزادانی که نیازمندتهویه بافشارمثبت دربدوتولدمی گردندبه فشاربازکردن حدود  13-32 cm H₂O احتیاج داشته واگربتوانندتنفس بافشارمنفی وبطورخودبخودی داشته باشند، به احتمال زیادی توانائی ایجاد FRC راخواهندداشت. فشارهای بازدم مری (ازوفاژیال) توام بااولین تنفس‌های خودبخودی درنوزادان ترم از 45  تا  90 cm H₂O می‌باشد. این فشاربالا، ناشی ازبازدم  به هنگام  بسته بودن نسبی گلوت، به برقراری FRC کمک نموده ولی ایجادآن باتهویه مصنوعی بسیارمشکل است. برای غلبه برنیروهای متضاد کشش سطحی  ( به خصوص  درمجاری کوچک) وچسبندگی مایع موجوددرمجاری تنفسی و همچنین برای ورودحدود   50 mL/kg  هوا به داخل  ریه‌ها ( که   20-30 mL/kg آن پس ازاولین تنفس برای ایجاد  FRC درون ریه باقی می‌ماند) نیازبه فشارهای بالاتری برای شروع تنفس است. هوائی که واردریه‌ها می‌شود، مایع راجابجاکرده، فشارهیدروستاتیک عروق ریوی راکاهش داده و جریان خون ریه رامی افزاید. افزایش جریان خون، بنوبه خود، سبب افزایش حجم خون ریه ومساحت موثرعروق موجودبرای برداشت مایع می‌شود. مایع باقیمانده نیزتوسط لنفاتیک‌های ریوی، مجاری فوقانی تنفسی، مدیاستن و فضای جنبی حذف می‌شود. برداشت مایع پس ازسزارین ودر کمبودسورفاکتانت، آسیب سلول اپی تلیال، هیپوآلبومینمی، فشاربالای وریدریوی، یا سداسیون نوزاد، ممکن است مختل گردد.

شروع اولین تنفس، ناشی ازسقوط Pao₂  و  pHوافزایش  Paco₂  به علت  متوقف شدن گردش خون جفتی، تغییردرمسیربرونده قلبی، کاهش دمای بدن و عوامل حسی ولمسی متعددی است. سهم نسبی این عوامل محرک درشروع تنفس، نامشخص است.

نوزادان  LBW، که قفسه سینه آنها کمپلیانس بالائی دارد، درمقایسه بانوزادان ترم ممکن است درایجاد  FRC موفق عمل نکنند. مقدار FRC درنوزادان  به شدت  نارس درپائین ترین حداست زیراتعداد آلوئول ها ی آنها کم می‌باشد.  ناهنجاری های  نسبت تهویه – پرفوزیون درنوزادان LBW، شدیدتربوده وبرای مدت طولانی تری باقی می‌ماندوممکن است  به علت  آتلکتازی، شنت داخل ریوی، هیپوونتیلاسیون و احتباس گاز منجربه هیپوکسمی و هیپرکاربی شود. شدیدترین اختلال درنوزادان نارس وخیلی کوچک دیده شده که شبیه سندروم دیسترس تنفسی (RDS) تظاهرمی‌کند. اما اکسیژناسیون حتی درنوزادان ترم نیزپس ازتولد، مختل بوده وبهبوددراشباع اکسیژن تابالاتراز90% حدود5 دقیقه طول می‌کشد.

الگوهای تنفسی درنوزادان

طی خواب دراولین  ماه ها ی  تولد، نوزادان نرمال فول ترم دارای تنفس‌های منظم باوقفه‌های کوتاه مدت هستند. این الگوی تنفس پریودیک، که ازریتم منظم به دوره‌های کوتاه سیکلیک باآپنه متناوب تغییرمی‌کند، درنوزادان پره ماچورشایعتراست که حتی ممکن است وقفه‌های آپنه به مدت 10-5 ثانیه وسپس دوره‌ای ازتنفس سریع باسرعت 50-60 breaths/min به مدت 15-10 ثانیه داشته باشند.  به ندرت  ممکن است این حملات بطورهمزمان دچارتغییررنگ وضربان قلب شده واغلب نیزبدون علت واضحی، متوقف می‌شود. تنفس پریودیک، که خصوصیت نرمال تنفس نوزاداست، فاقداهمیت پروگنوستیک است.

درادامه به شایعترین مشکلات تنفسی نوزادان می پردازیم:

آپنه

سندروم دیسترس تنفسی (بیماری غشاء هیالین)

عوارض سندروم دیسترس تنفسی و مراقبت‌های ویژه

تاکی پنه گذرای نوزادی(TTN)

آسپیراسیون موادخارجی (سندروم آسپیراسیون جنینی، پنومونی آسپیراسیون)

هیپرتانسیون  پایدارپولمونرنوزادان(گردش پایدارجنینی)

هرنی دیافراگم

نشت هوا  به خارج  ریه  ( پنوموتوراکس، پنومومدیاستن، آمفیزم انترستیس ریه، پنوموپریکارد)

خونریزی پولمونر