طب جنین

طب  جنین

---

نکات مهم درطب جنین مشتمل است بر: 1)ارزیابی رشدونمو جنین، 2) بررسی سلامت یادیسترس جنین، 3) ارزیابی اثرات  بیماری های  مادربرجنین، 4) ارزیابی اثرات داروهای مصرفی مادربرجنین و 5) شناسائی ودرمان  آنومالی ها و بیماری های  جنین. افزایش اطلاع ازفیزیولوژی جنین، مسیررابرای درمان موثرجنین، مداخله درزمان دیسترس جنین و  سازگاری بهترنوزادباحیات خارج رحمی،  به خصوص  درموردنوزادان پره ماچور، بازنموده است.

بلوغ ورشد جنین

سونوگرافی جنین، روش شایع، ایمن ودقیق درمامائی است.  اندیکاسیون های  سونوگرافی قبل اززایمان  عبارت است  از: تخمین سن باروری (تاریخ نامشخص، تفاوت بین سایزرحم و تاریخ باروری یا شک به محدودیت رشد) ارزیابی حجم مایع آمنیوتیک، تخمین وزن جنین، تعیین مکان جفت و تعدادوموقعیت جنین‌ها وشناسائی  آنومالی ها ی مادرزادی.

رشدجنین درهفته 8-6 توسط سونوگرافی قابل ارزیابی است. دقیق ترین روش سونوگرافی درتریمستراول، بررسی طول تاج – سرین(  crown-rump) می‌باشد. درشروع تریمستردوم از قطربای پاریتال استفاده می‌شودکه تاهفته 30 می‌تواند بااختلاف  10±   روز سن جنین را به دقت  مشخص کند. دقت این روش دراواخربارداری به 3هفته ± می‌رسد. باسنجش محیط شکم و طول فمورمی توان سن بارداری رادرزمان ترم تخمین زد. در صورتی که  فقط یک سونوگرافی تقاضا کنیم، بهتراست درهفته 20-18 باشد که سن باروری و آناتومی جنین رامشخص می‌کند. اسکن مکررمی تواندبرای ارزیابی رشدجنین مفیدباشد. دوالگوی محدودیت رشد جنین شناسائی شده است:

1) رشدپیوسته جنین با 2 انحراف معیار(SD) زیرمتوسط برای سن بارداری یا

2)  منحنی رشدنرمال جنین که بطورناگهانی کاهش یافته یابعدهامسطح می‌شود(شکل 1.1).

بلوغ وسن جنین معمولا  براساس  شرح حال(آخرین دوره پریود) معاینه فیزیکی، سمع قلب جنین درهفته 18-16، درک حرکات جنین توسط مادر درهفته 20-18، ارتفاع فوندوس و سونوگرافی (رشد) بررسی می‌شود. بلوغ ریه رامی توان باتعیین محتوای سورفاکتانت مایع آمنیوتیک تخمین زد.

شکل 1.1: A، نمونه الگوی تاخیررشد”پروفیل – پائین ” دریک حاملگی وزایمان بدون حادثه. نوزاددردقیقه 1 گریه نمودودچارهیپوگلیسمی نبود. وزن تولدزیرصدک 5 برای سن باروری بود. B، نمونه الگوی تاخیررشد “مسطح شدن تاخیری”. مادرسابقه مشخص پره اکلامپسی داشت ونوزاددچاردیسترس جنینی اینتراپارتوم، نمره پآپگارپائین و هیپوگلیسمی پس ازتولدشده بود. وزن تولدزیرصدک 5 برای سن باروری بود.

 

 

دیسترس جنین

جنین ممکن است طی دوره آنته پارتوم یا اینتراپارتوم درخطر باشد و لی درزمان آنته ناتال، بدون علامت بماند. نظارت آنته پارتوم جنین درموردزنانی توصیه می‌شود که درمعرض خطر بالای مرگ جنینی، شامل مادران باسابقه مرده زائی، IUGR، اولیگوهیدرامنیوس یا  پلی هیدرامنیوس ، چندقلوئی، حساسیت Rh، اختلالات هیپرتانسیون، دیابت ملیتوس، یاسایر بیماری های  مزمن مادری، کاهش حرکات جنینی و حاملگی پست – ترم باشند. علت عمده دیسترس آنته پارتوم جنین، نارسائی  رحمی – جفتی  است که می‌تواندازنظربالینی بصورت IUGR، هیپوکسی جنین، افزایش مقاومت عروقی درعروق جنین (شکل‌های 1.2و1.3) ودرصورت شدیدبودن بصورت اسیدوزمیکس تنفسی و متابولیک(لاکتیک)تظاهرکند. اهداف نظارت آنته پارتوم جنین شامل این موارداست :اجتناب ازآسیب داخل رحمی جنین، اجتناب ازآسیب هیپوکسیک مغزی و  افزایش مدت بارداری درزنانی که درمعرض خطر زایمان پره‌ترم بوده وطولانی کردن زمان بارداری برای آنها خطری ندارد و یازایمان جنینی که درمعرض خطر است. شیوه‌های ارزیابی سلامت جنین درجدول 1.1درج شده است.

شایع ترین   تست  ها ی  غیرتهاجمی که مورداستفاده قرارمی گیرندشامل تست غیراسترسی (NST) ، پروفایل بیوفیزیکی (BPP) [روش کامل وروش اصلاح شده ] ودرمواردکمتری تست استرس انقباضی (CST) می باشد. در NST، تشدیدضربان قلب جنین  به دنبال  حرکات جنین کنترل می‌شود. نتیجه NST راکتیو(نرمال) بیانگردوتشدیدضربان قلب جنین، دست کم  15 beats/min، به مدت 15 ثانیه است. نتیجه NST غیرراکتیو،  نشان دهنده  درخطربودن جنین ونیازبه بررسی بیشتربا CST  یا BPP می‌باشد. در CST، پاسخ ضربان قلب جنین به انقباضات رحمی( خودبخودی یا  به دنبال  تحریک نیپل یاتجویزاکسی توسین) بررسی می‌شود. جنین زمانی درمعرض خطراست  که اکثریت انقباضات رحمی ، طی 10 دقیقه، باکاهش تاخیری درضربان قلب (late decelerations) همراه باشد. کنترااندیکاسیون نسبی CST دراین زنان است :زنان باسابقه پارگی پره‌ترم پره ماچورغشاء( pPROM) وجوداسکارقبلی رحم ناشی ازسزارین کلاسیک، حاملگی چندقلوئی، سرویکس نارسا و   جفت سرراهی. هدف ازمونیتورینگ جنین، اجتناب ازآسیب داخل رحمی جنین وآسیب هیپوکسیک مغزجنین است. هرچندکه میزان منفی کاذب CST  و  NSTپائین است، امانتایج مثبت کاذب هردوبالاست. درتست BPP کامل و ضعیت تنفس، حرکات بدن، تونسیته، ضربان قلب جنین وحجم مایع آمنیوتیک بررسی شده وازنتایج آن برای افزایش دقت واطمینان ازشناسائی  جنین های  درمعرض خطراستفاده می‌شود(جدول 1.2). برای هرمشاهده، 2امتیاز می‌دهند. امتیازکل 10-8، قابل قبول است، امتیاز6 موردتردید بوده وتوصیه به استراحت طی 24-12 ساعت شده و امتیاز4 یاکمترنیازمند بررسی فوری واحتمالا زایمان است. تست BPP ارزش پیش‌بینی منفی خوبی دارد. تست BPP اصلاح شده، شامل ترکیبی ازتخمین سونوگرافیک حجم مایع آمنیوتیک (اندکس مایع آمنیوتیک) وNST می‌باشد.  زمانی که  نتیجه هردونرمال باشد، احتمال خطربرای جنین بسیارکم است. علائم خطر پیشرونده درسونوگرافی داپلرشامل کاهش، فقدان، یامعکوس شدن سرعت امواج دیاستولیک درشریان آئورت یا نافی جنین است(شکل 1.3 و جدول 1.1).  درجنین های  پرخطراغلب ترکیبی از ناهنجاری ها ، مثل اولیگوهیدرامنیوس، معکوس شدن سرعت خون شریان نافی دیاستولیک و BPP پائین دیده می شود.

به کمک  مونیتورینگ ضربا ن قلب جنین، فشاررحم و  pHخون اسکالپ جنین درطی زایمان می توان جنین های درمعرض خطررا شناسائی کرد(شکل 1.4).با مونیتورینگ مداوم ضربان قلب جنین،  به کمک  تجهیزاتی که سرعت ضربان قلب جنین راضربه به ضربه براساس  سیگنال های الکتروکاردیوگرافیک جنین محاسبه می‌کند، می‌توان  الگوهای غیرنرمال قلبی راشناسائی نمود. این  سیگنال ها رامی توان ازالکترودمتصل به عضو نمایش جنین، ازترانسدیوسرمستقربرشکم مادر( جهت کشف امواج اولتراسونیک منعکس شده ازانقباضات قلب جنین) یاازفتوترانسدیوسرمستقربرشکم مادربدست آورد. انقباضات رحم،بطورهمزمان توسط کاتترمایع آمنیوتیک وترانسدیوسرفشاریاتوسط توکوترانسدیوسرمستقربرشکم مادرروی رحم، ثبت می‌شود. الگوی ضربان قلب جنین، خصوصیات متنوعی داردکه برخی ازآنهابیانگردرخطربودن جنین است. ضربان قلب پایه جنین، به متوسط سرعت بین انقباضات رحم گفته می‌شود که  به تدریج  از155 beats/min درابتدای بارداری به حدود135 beats/min درزمان ترم کاهش می‌یابد. مقدارنرمال آن درترم، حدود110-160 beats/min می‌باشد. تاکیکاردی (>160 beats/min) دراین موارددیده می‌شود:هیپوکسی زودرس جنین، تب مادر، هیپرتیروئیدیسم مادر، مصرف داروی بتا-  سمپاتومیمتیک  یاآتروپین توسط مادر، آنمی وعفونت جنین وبرخی آریتمی‌های جنینی. مورداخیرعموما ربطی با بیماری های  مادرزادی قلبی نداشته  وممکن است بطورخودبخودی دربدوتولدبرطرف شود. برادیکاردی جنین (<110 beats/min) ممکن است نرمال (مثلا 105-110 beats/min) ویا دراثرمواردی همچون هیپوکسی جنین، انتقال داروهای بتابلوکرو هوشبری موضعی ازجفت و  گاهی، بلوک قلبی بایابدون بیماری مادرزادی قلبی باشد.

میزان ضربان قلب پایه بطورنرمال، متغییراست. متغییربودن (Variability) بصورت زیرطبقه بندی می‌شود:

1) فقدان تغییر،  زمانی که  تغییرآمپلیتود شناسائی نشود،

2)  تغییرحداقل،  زمانی که  تغییرآمپلیتود≤ 5 beats/min باشد،

3)  تغییرمتوسط،  زمانی که  تغییرآمپلیتود 6-25 beats/min باشد و

4)  تغییرشدید،  زمانی که  تغییرآمپلیتود> 25 beats/min باشد.

تغییرات ضربان قلب ممکن است دراثرمواردزیرکاهش یافته یامحوشود : هیپوکسی جنین، یاانتقال داروهائی مثل آتروپین، دیازپام، پرومتازین، سولفات منیزیم و اکثرداروهای نارکوتیک وسداتیوازجفت به جنین، همچنین مواردی نظیر پره ماچوریتی  و ضعیت خواب جنین و  تاکیکاردی جنین می‌توانندسبب ازبین رفتن تغییرات قلبی شوند. می‌توان تشدیدیاکاهش پریودیک ضربان قلب جنین درپاسخ به انقباضات رحمی رانیزکنترل نمود( شکل 1.4). تشدید(acceleration) به افزایش ناگهانی ضربان قلب جنین ≥15 beats/min  طی  ≥15 sec گفته می‌شود. وجودتشدیدیا تغییرات متوسط ضربان قلب، بطورمطمئن عدم اسیدمی متابولیک جنین رامطرح می‌سازد. ولی فقدان آن بطورمطمئن بیانگراسیدمی یاهیپوکسمی جنین نیست. کاهش اولیه یازودرس (early deceleration)  ناشی ازکمپرسیون سرجنین، بصورت الگوی مکرری ازکاهش تدریجی وبازگشت ضربان قلب جنین تظاهرمی‌کندکه باانقباضات رحمی همزمان می‌باشد(جدول 1.3). کاهش متغییر (Variable deceleration ) ناشی از کمپرسیون بندناف، بصورت شکل متغییرباشروع ناگهانی وبروزهمزمان باانقباضات متوالی رحم وبازگشت به پایه هم زمان یاپس ازاتمام انقباضات است. کاهش تاخیری (Late deceleration) توام با هیپوکسمی جنین، بطورمکررپس ازتکمیل انقباض رحمی رخداده وتافواصل پس ازانقباض ادامه دارد. الگوی کاهش تاخیری معمولا باهیپوتانسیون مادری یا فعالیت شدید رحمی همراه می‌باشد و لی می‌تواندپاسخی به هرگونه عامل مادری، جفتی، بندنافی، یا جنینی باشد که سبب محدودیت دراکسیژناسیون موثرجنین می‌شوند. کاهش تاخیری رفلکسی ( باتغییرنرمال ضربه – به – ضربه) باهیپوکسی مزمن جبران شده جنین ارتباط داشته وطی انقباضات رحمی که سبب اختلال موقتی دراکسیژن رسانی به قلب جنین می‌شود، رخ می‌دهد. کاهش تاخیری غیررفلکسی و ضعیت بدتری داشته وبیانگردپرسیون شدیدهیپوکسیک درعملکردمیوکارداست.

چنانچه کاهش تاخیری به تجویزاکسیژن، هیدراسیون، قطع تحریک زایمان و تغییروضعیت مادر پاسخ ندهد، توصیه به زایمان فوری می‌شود. گروهی ازمتخصصین، سیستم سه ردیفه (three-tier) برای تفسیرنوارضربان قلب جنین ارائه داده اند(جدول 1.4). گروه I، نرمال بوده وقویابیانگروضعیت نرمال  اسید- باز جنین درزمان مشاهده می‌باشد. گروه II، بیانگروضعیت غیرنرمال جنین نبوده و لی شواهدجهت طبقه بندی درگروه I یا III کافی نیست. بنابراین ارزیابی، نظارت و بازنگری بیشتری توصیه می‌شود. گروه III، غیرنرمال بوده وبیانگروضعیت  اسید- باز غیرنرمال جنین درزمان مشاهده می‌باشد. گروه III، نیازبه ارزیابی فوری واقدام عاجلانه جهت بهبودضربان غیرعادی قلب جنین، طبق آنچه که برای کاهش تاخیری گفته شد، دارد.

جهت تائیددیسترس جنینی که طی بررسی تغییرات ضربان قلب یامشاهده مایع آمنیوتیک مکونیومی به آن شک شده ، می توان ازدرون سرویکس اندکی دیلاته طی زایمان اقدام به نمونه گیری ازخون اسکالپ جنین نمود.استفاده صحیح ازاین روش می‌تواندبه زایمان زودتر جنین های  مشکل داری کمک کند که شانس بهتری ازنظراحیاء موفقیت آمیز، افزایش بقاء و کاهش موربیدیتی  دارند. البته ممکن است که نرمال بودن نمونه خون اسکالپ جنینی،  زمانی که  مونیتورینگ پیوسته قلب جنین یا مشاهده بالینی بیانگروجود خطر  برای جنین باشد، سبب عدم مداخله مامائی گردد. درزایمان نرمال، pH خون اسکالپ جنین ازحدود7.33درابتدای زایمان به حدود7.25درزمان عبورازکانال واژینال کاهش می‌یابد: کمبودبازحدود4-6 mEq/L می‌باشد. تغییردربازبافراهمیت خاصی درارزیابی وضعیت جنین  داردزیرابه احتباس لاکتیک اسید جنین پاسخ می‌دهد. pH <7. 25 بیانگردیسترس جنین و  pH <7. 20 اندیکاسیون بررسی بیشترومداخله رادارد. تعیین غلظت لاکتات خون اسکالپ، راه دیگری برای مونیتورینگ وضعیت جنین است.

نمونه گیری خون بندناف که درزمان زایمان گرفته می‌شود، جهت تائیدوضعیت  اسید- باز جنین مهم است. هرچندکه مقدارواقعی pH خون بندناف که بیانگراسیدمی مهم جنین باشد، نامشخص است ولی pH <7. 0 شریان نافی بانیازبیشتری برای احیاء وشیوع بالاترعوارض تنفسی، گوارشی، قلبی عروقی و  نورولوژیک  همراه بوده است. بااین حال  دربسیاری موارد، حتی  زمانی که  pHپائین باشد، نوزادازنظر نورولوژیک  نرمال است.

پالس اکسیمتری اینتراپارتوم جنین، روش دیگری برای بررسی وضعیت جنین است. گرچه داده‌های اولیه بیانگرآن بوده اندکه این روش می‌تواند جنین های  باوضعیت نگران کننده راشناسائی کند و لی تحقیقات راندوم کنترل شده  نشان داده  که بااین روش نمی توان ازمیزان سزارین کاست ویادروضعیت نوزاددربدوتولد، بهبودی داد.

 

شکل 1.2: سرعت داپلرنرمال درمطالعات متوالی امواج سرعت جریان خون شریان نافی جنین دربارداری نرمال . به قله جریان سیستولیک باجریان قلبی پائین ولی ثابت طی دیاستول، دقت کنید. نسبت سیستولیک :دیاستولیک رامی توان تعیین کردکه، درحاملگی نرمال، بعدازهفته 30 بارداری کمتراز3 می‌باشد. اعداد، معرف هفته بارداری است.

شکل 1.3 :داپلرغیرنرمال شریان نافی که جزء دیاستولیک آن  نشان دهنده  جریان درجهت معکوس است. این یافته درهیپوکسی شدیدداخل رحمی و محدودیت رشدداخل رحمی دیده می‌شود.

جدول 1.1:  روش های  تشخیص وارزیابی جنین

روش	نکته (ها) واندیکاسیون (ها)
تصویربرداری :
سونوگرافی (زمان واقعی)	بیومتری (رشد) آنومالی (مورفولوژی) پروفایل بیوفیزیکی حجم مایع آمنیون، هیدروپس
سونوگرافی(داپلر)	ولوسیمتری( سرعت جریان خون) شناسائی افزایش مقاومت عروق ثانویه به هیپوکسی جنینی
امبریوسکوپی	شناسائی زودرس آنومالی اندام
فتوسکوپی	شناسائی  آنومالی ها ی صورت، اندام، جلدی
MRI	تعیین ضایعات قبل ازجراحی جنین
آنالیزمایع:
آمنیوسنتز	رشدجنین(  L : S ratio) کاریو تیپ  (سیتوژنتیک)،آنالیزبیوشیمیائی آنزیم، تشخیص ژنتیک مولکولی  DNA، بررسی بیلی روبین یا الفافتوپروتئین کشت باکتری، شناسائی ژنوم یا آنتی ژن پاتوژن
ادرارجنین	پیش آگهی اوروپاتی انسدادی
کوردوسنتز(نمونه گیری پرکوتانه ازخون ناف)	شناسائی گروه خونی، آنمی، هموگلوبینوپاتی ها، ترومبوسیتوپنی، اسیدوز، هیپوکسی،  پلی سایتمی ، پاسخ آنتی بادی IgM به عفونت تشخیص سریع کاریو تیپ  وژنتیک مولکولی DNA جنین درمانی (جدول 1.5)
آنالیزبافت جنینی :
بیوپسی ازویلوس کوریون	بررسی آنزیم، کاریو تیپ ، آنالیزژنتیک مولکولی DNA
بیوپسی پوست	بیماری ارثی جلدی *
بیوپسی کبد	ارزیابی آنزیم*
DNAیا  سلول های  جنینی درون گردش خون یاپلاسمای مادر	آنالیزژنتیک مولکولی DNA
غلظت آلفافتوپروتئین مادری
بالا	دوقلوئی، نقائص لوله عصبی (آننسفالی، اسپینابیفیدا) آترزی روده، هپاتیت، نفروز، نابودی جنین، تخمین غلط سن جنین
کاهش	تریزومی ها، آنوپلوئیدی
سرویکس مادری
فیبرونکتین جنین	دیسترس جنینی، هیپوکسی
کشت باکتری	افزایش خطر عفونت جنین (استرپتوکوک گروه  B، نیسریاگنوره)
مایع	تعیین پارگی زودرس غشاء
مونیتورینگ بیوفیزیکی آنته پارتوم
تست غیراسترسی	دیسترس جنینی :  هیپوکسی
تست استرسی انقباض	دیسترس جنینی :  هیپوکسی
پروفایل بیوفیزیکی وپروفایل بیوفیزیکی اصلاح شده	دیسترس جنینی :  هیپوکسی
مونیتورینگ ضربان قلب جنین طی زایمان	شکل 1.4

*آنالیزژنتیک DNA درنمونه پرزکوریونیک، آمنیوسیت حاصله ازآمنیوسنتز، یاسلول جنین حاصله ازگردش خون مادر، می‌تواندنیازبه بیوپسی مستقیم ازجنین  ( درصورت موجودبودن مارکرژن یاژنتیک [نظیرژن دیستروفی عضلانی دوشن ]) منتفی سازد.

 

 

جدول 1.2:روش امتیازبندی درپروفیل بیوفیزیکال:تکنیک وتفسیر

متغییربیوفیزیکی	امتیازنرمال (2)	امتیازغیرنرمال (0)
حرکات تنفسی جنینی (FBM)	دست کم 1 حرکت FBM بادست کم 30ثانیه طی 30 دقیقه مشاهده	فقدان FBM یا فقدان هرگونه حرکتی ≥30 sec در30 دقیقه
حرکات آشکاربدن	دست کم 3 حرکت مشخص اندام / تنه طی 30 دقیقه ( حرکت فعال مداوم را به عنوان  یک حرکت قلمدادمی کنند)	2 موردیاکمترازحرات اندام/تنه طی 30 دقیقه
تون جنین	دست کم 1 مورداکستانسیون فعال اندام یاتنه همراه بازگشت به فلکسیون بازکردن یابستن دست  به عنوان  شاهدی ازتون نرمال قلمدادمی شود.	یااکستانسیون آرام همراه با زگشت به فلکسیون نسبی یاحرکات اندام دراکستانسیون کامل یافقدان حرکت جنین همراه با قرارگرفتن دست دروضعیت دفلکسیون کامل یانسبی
ضربان راکتیوقلب جنین (FHR)	دست کم 2 موردتشدید FHR برای ≥15 beats/min و دست کم به مدت 15 ثانیه توام با حرکت جنین طی 30 دقیقه	دست کم 2 موردتشدید FHR یا تشدید برای <15 beats/min طی 30 دقیقه
بررسی حجم کیفی مایع آمنیون (AF) *	دست کم 1 پاکت AF که دست کم درسطوح عمودبرهم 2در2 سانتیمترباشد.	یافقدان پاکت AF یا پاکت  <2 cm در2 سطح عمودبرهم

*اصلاح معیارهابرای حجم اندک مایع آمنیوتیک ازکمتراز1 به کمتراز2 سانتیمتر، توجیه پذیراست. برای ارزیابی بیوفیزیکال جنین ازسونوگرافی استفاده می‌شود.

 

شکل 1.4:الگوی کاهش ضربان قلب پریودیک جنین. نوارA  نشان دهنده  کاهش زودرس طی قله انقباضات رحمی ناشی ازفشاربرسرجنین است. B،  کاهش تاخیری ناشی ازنارسائی  رحمی – جفتی  است. C، کاهش متغییرناشی ازکمپرسیون بندناف است. پیکان،  نشان دهنده  رابطه زمانی بین شروع تغییرات FHR و انقباضات رحمی است.

 

 

جدول 1.3 : خصوصیات کاهش ضربان قلب جنین

کاهش سرعت تاخیری (LATE DECELERATION)

بازگشت وکاهش تدریجی FHR، مشهودعینی و معمولامتقارن که همراه است با انقباض رحمی کاهش تدریجی FHR که طبق تعریف به مدت ≥ 30 sec  بوده که از لحظه آغازین تا نقطه حضیض FHR می‌باشد. کاهش FHR که ازشروع تا حضیض کاهش سرعت، محاسبه می‌شود. کاهش سرعت، زمانی تاخیری است  که حضیض کاهش سرعت پس ازپیک انقباض رحم باشد. دراکثرموارد، شروع، حضیض و بازگشت کاهش سرعت پس ازبه ترتیب، شروع، پیک و  انتهای انقباض می‌باشد.

کاهش سرعت زودرس (EARLY DECELERATION)

بازگشت وکاهش تدریجی FHR، مشهودعینی و معمولامتقارن که همراه است با انقباض رحمی کاهش تدریجی FHR که طبق تعریف به مدت ≥ 30 sec  بوده که از لحظه آغازین تا نقطه حضیض FHR می‌باشد. کاهش FHR که ازشروع تا حضیض کاهش سرعت، محاسبه می‌شود. حضیض کاهش سرعت توام است باپیک انقباض رحم دراکثرموارد، شروع، حضیض و بازگشت کاهش سرعت همزمان است با به ترتیب، شروع، پیک و  انتهای انقباض می‌باشد.

کاهش سرعت متغییر(VARIABLE DECELERATION)

کاهش ناگهانی FHR، مشهودعینی کاهش ناگهانی FHR طبق تعریف به مدت < 30 sec ازشروع کاهش سرعت تاآغازحضیض FHR گفته می‌شود. کاهش FHR ازشروع حضیض کاهش سرعت محاسبه می‌شود. کاهش FHR برای ≥ 15 beats/ min به مدت ≥ 15 sec وبرای < 2 min می‌باشد. زمانی که  کاهش سرعت متغییرتوام است با انقباضات رحمی، آنگاه شروع، عمق و مدت نیزباانقباضات متوالی رحمی تفاوت می‌کند.

 

 

جدول 1.4 : سیستم تفسیرسه – ردیفه ضربان قلب جنین

گروه I

نوارضربان قلب جنینی (FHR) گروه I شامل تمام مواردزیراست: سرعت پایه :160: 110 ضربه دردقیقه تغییرپایه FHR : متوسط کاهش سرعت تاخیری یا متغییر:ندارد کاهش سرعت زودرس : داردیاندارد تشدیدسرعت : داردیاندارد

گروه II

نوار FHR گروهII شامل تمام نوارهای FHR می‌باشد که  به عنوان  گروه 1یا3 طبقه بندی نشده اند. نوارهای گروه 2 بیانگربخش قابل ملاحظه‌ای ازمواردی است که درمراقبت‌های بالینی دیده می‌شود. نمونه نوارهای گروه 2 شامل هریک ازمواردزیراست:

ضربان پایه:

برادیکاردی که بافقدان تغییرپایه همراه نباشد. تاکیکاردی

تغییرپذیری FHR پایه

کمترین تغییرپایه فقدان تغییرات پایه که با کاهش سرعت مکررهمراه نباشد. تغییرات شدید پایه

تشدید(Accelerations)

فقدان تشدید القائی پس ازتحریک جنین

کاهش سرعت پریودیک یا اپیزودیک

کاهش سرعت متغییرمکررتوام با تغییرات پایه مینیمم یامتوسط کاهش سرعت طولانی ≥ 2 دقیقه ولی کمتراز10 دقیقه کاهش سرعت تاخیری مکررهمراه باتغییرات پایه متوسط کاهش سرعت متغییرهمراه باسایرخصوصیات مثل بازگشت آرام به پایه، ” overshoots ” و  ” ایجادشانه”

گروه III

نوارهای گروه III شامل هریک ازمواردزیراست : فقدان تغییرات FHRپایه وهریک ازمواردزیر: ·         کاهش سرعت تاخیری مکرر ·         کاهش سرعت متغییرمکرر ·         برادیکاردی الگوی سینوزوئیدی

 

بیماری مادروجنین

 بیماری های  عفونی

تقریبا همه عفونت‌های مادری با تظاهرات شدیدسیستمیک می‌تواندمنجربه سقط، مرده زائی، یا زایمان زودرس شود. هنوزمشخص نشده که آیااین عوارض ناشی ازعفونت جنین است ویا ثانویه به ناخوشی مادرمی باشد. هیپرترمی مادر می‌تواند سبب افزایش شیوع  آنومالی ها ی مادرزادی، مثل نقائص نورال تیوپ (NTDs) شود. صرف نظرازشدت عفونت مادری، برخی  میکروب ها   به کرات  سبب آلودگی جنین وعوارض وخیم می‌شوند.  این گونه  جنین‌ها معمولا  کوچک تر ازسن بارداری خود و همچنین میکروسفالیک هستند. برخی عفونت‌هانیزمثل سرخچه، هرگاه دردوره ارگانوژنزسبب عفونت جنین شوندمی توانندمنجربه  ناهنجاری های  مادرزادی شوند. عفونت داخل رحمی / کوریوآمنیونیت می‌تواند  عامل خطر مهمی برای تخریب ماده سفید مغزی و به دنبال  آن فلج مغزی باشد. عفونت‌هائی که تغذیه مادررامختل می‌سازند(مثل کرم قلابی) نیزمی تواندسبب IUGR  شود.

 بیماری های  غیرعفونی

دیابت مادرسبب افزایش خطر هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، سندروم دیسترس تنفسی و سایرمشکلات تنفسی،  پلی سایتمی ، ماکروزومی، اختلال میوکارد، یرقان و  ناهنجاری مادرزادی درنوزاد می‌شود. خطر شیوع نارسائی  رحمی – جفتی ،  پلی هیدرامنیوس  و مرگ داخل رحمی درمادرانی که دیابت آنها  به خوبی  تحت کنترل نیست، بالااست. اکلامپسی / پره اکلامپسی، هیپرتانسیون مزمن و  بیماری مزمن کلیه  منجربه IUGR، نارسی و مرگ داخل رحمی می‌شودکه احتمالاهمه ناشی ازکاهش پرفوزیون  رحمی – جفتی  است. هیپوتیروئیدیسم و هیپرتیروئیدیسم کنترل نشده مادرمی تواندسبب نازائی نسبی، سقط خودبخودی، زایمان نارس و  مرگ جنین شود. هیپوتیروئیدیسم مادرباردار(حتی اگرخفیف یابدون علامت باشد) می‌تواند تاثیرنامطلوبی برتکامل عصبی کودک داشته باشد.  بیماری های  ایمنی مادرمثل ITP، SLE، میاستنی گراووبیماری گریوز(که همه باواسطه اتوآنتی بادی IgG می‌باشندکه توانائی عبورازجفت رادارد) کراراباعث ناخوشی گذرای نوزادمی شود. اتوآنتی بادی ها ی مادری برعلیه گیرنده فولات، سبب NTDs می‌شود. حساس شدن ایمونولوژیک مادربه آنتی  ژن ها  ی پدری می‌تواند منجربه هموکروماتوزدرنوزادشود. فنیل کتونوری درمان نشده مادرمی تواند درجنین هتروزیگوت وسالم ازنظرفنیل کتونوری منجربه سقط،  ناهنجاری های  مادرزادی قلبی و آسیب مغزی شود.

تماس مادرباداروها وتوکسین‌ها وجنین

داروهاوموادگیاهی درطی بارداری می‌تواندبرای جنین خطرناک باشد.مصرف این گروه ازمواددراکثرحاملگی هادیده شده،  بصورتی که یک مادربارداربطورمتوسط، بجزویتامین یاآهن، 4 داروطی حاملگی مصرف می‌کند. تقریبا 40% مادران داروئی مصرف کرده‌اند که ایمنی آن برای بارداری نامشخص است(گروه C). بسیاری نیزدرمعرض خطرتوکسین‌های بالقوه مضربرای بارداری (شغلی، محیطی یاموادخانگی مثل  حلال ها ، حشره کش‌ها وموادآرایشی مو) هستند. تاثیراین داروها،  به خصوص  دررابطه با زمان بارداری وژنوتیپ جنین برای آنزیم متابولیزه کننده دارو، بسیارمتفاوت است. سقط جنین یا ناهنجاری مادرزای ناشی ازمصرف داروهای تراتوژنیک  دردوران ارگانوژنزمی باشد. مصرف دارودر ماه ها ی  بعد،  به خصوص  آخرین هفته‌های بارداری، برعملکرداعضاء خاص یاآنزیم‌ها تاثیرگذاشته وعارضه آنها بیشتربرنوزاداست تاجنین(جدول‌های 1.5 و 1.6). تاثیرداروهاممکن است بلافاصله دراتاق زایمان ویابعدهادردوران نوزادی، یاحتی سال‌هابعدآشکارشود. بطورنمونه تجویزدی اتیل استیل بسترول درحاملگی منجربه آدنوکارسینوم واژینال درفرزنددخترطی دهه 2 یا 3 زندگی می‌شود.

شواهدنشان داده که  رابطه‌ای بین عوامل ژنتیک وآسیب پذیری به برخی داروها وتوکسین‌های محیطی وجوددارد. تراتوژنزفنی توئین می‌تواندتحت تاثیر تفاوت ها ی ژنتیک درتولید آنزیم متابولیت اپوکسیدباشد.  ژن ها ی خاصی ممکن است برعوارض نامطلوب تماس بابنزن طی حاملگی اثرداشته باشند. پولیمورفیسم  ژن ها ی کدکننده  آنزیم های  متابولیزه کننده هیدروکربون‌های  پلی سیکلیک آروماتیک موجوددرسیگار، برخواص  آن درکاهش رشد جنین اثرمی گذارد.

به هنگام  تجویزیک دارو، اغلب لازم است تا خطر  کنترل بیماری مادربا خطر  عوارض احتمالی درجنین مقایسه گردد. اکثریت زنان مبتلابه اپی لپسی،  جنین های  نرمالی دارند. بااین حال ، بسیاری ازداروهای متعارف ضدتشنج باعوارض مادرزادی همراه هستند. نوزادانی که درمعرض والپروئیک اسید بوده اندممکن است دچار آنومالی ها ی متعدد، ازجمله NTDs، هیپوسپادیاز،  آنومالی ها ی صورت،  آنومالی ها ی قلبی و نقائص اندام شوند. وانگهی درمقایسه باسایرنوزادانی که درتماس بااین دارونبوده ویادرتماس باسایرداروهای شایع ضدتشنج بوده‌اند، نمره تکاملی پائین تری دارند.

متوترکسات  به منظورختم طبی حاملگی تجویزمی شود. نوزادانی که درتماس بوده وزنده مانده‌اند ممکن است خطر بالاتری برای  آنومالی ها ی مادرزادی، IUGR، هیپوتونی و تاخیرتکامل داشته باشند.

مصرف متوسط یابالای الکل (≥7 بارطی هفته یا ≥3 باردردفعات مکرر) خطری برای سندروم جنین الکلی است.  جنین های  تماس یافته، درمعرض خطرنارسائی رشد،  ناهنجاری های  سیستم عصبی مرکزی، نقائص شناختی و مشکلات رفتاری هستند. مصرف سیگارطی حاملگی، با IUGRوشکاف صورت همراه بوده است.

بخاطراطلاعات اندکی که ازتاثیرمصرف داروهای مادری برجنین داریم، توصیه می‌شوداز مصرف داروهاوموادگیاهی طی حاملگی بدون تخمین نیازمادردرقیاس با خطر  آسیب جنین، خودداری شود. تمام زنان بایدازنظردوری گزیدن ازالکل، تنباکو و داروهای غیرمجازطی بارداری، موردمشاوره قرارگیرند.

 

جدول 1.5 : داروهای موثربرزنان باردارکه ممکن است تاثیرنامطلوبی برساختمان یاعملکردجنین ونوزادداشته باشند.

دارو	تاثیربرجنین
Accutane (isotretinoin)	آنومالی ها ی گوش :  صورت، ، بیماری قلبی،   آنومالی ها ی CNS
Alcohol	آنومالی ها ی مادرزادی قلبی، CNS، اندام : IUGR، تاخیرتکامل، نقائص توجه، اوتیسم
Aminopterin	سقط، مالفورماسیون
Amphetamines	بیماری قلبی مادرزاد ی،  IUGR، محرومیت داروئی
Azathioprine	سقط
Busulfan (Myleran)	کاهش رشد، کدورت قرنیه، شکاف کام، هیپوپلازی تخمدان، تیروئید و پاراتیروئید
Carbamazepine	اسپینابیفیدا،  احتمال تاخیرتکامل عصبی
Carbimazole	نقص اسکالپ، آترزی کوان،   آترزی مری،  تاخیرتکامل
Carbon monoxide	آتروفی مغزی،   میکروسفالی،   تشنج
Chloroquine	کری
Chorionic villus sampling	شایدبدون تاثیر، احتمال کاهش عضو
Cigarette smoking	کاهش وزن تولد برای سن بارداری
Cocaine/crack	میکروسفالی،  LBW،  IUGR، اختلالات رفتاری
Cyclophosphamide	مالفورماسیون های  متعدد
Danazol	ویریلیزاسیون
17α: Ethinyl testosterone (Progestoral)	عضلانی شدن جنین دختر
Hyperthermia	اسپینابیفیدا
Lithium	آنومالی ابشتین،  ماکروزومی
6: Mercaptopurine	سقط
Methyl mercury	Minamata disease،   میکروسفالی،   کری،  کوری،   عقب ماندگی ذهنی
Methyltestosterone	عضلانی شدن جنین دختر
Misoprostol	آرتروگریپوز، نروپاتی‌های کرانیال (Möbius syndrome)   اکینوواروس
Mycophenolate mofetil	آنومالی ها ی کرانیوفاسیال، اندام، قلبی عروقی و  CNS
Norethindrone	عضلانی شدن جنین دختر
Penicillamine	سندروم کویتیس لاکسا
Phenytoin	آنومالی ها ی مادرزادی،  IUGR، نروبلاستوم،  خونریزی (کمبودویتامین K)
Polychlorinated biphenyls	بدرنگ شدن – ضخیم شدن پوست،   دسکواماسیون،  LBW، آکنه،  تاخیرتکامل
Prednisone	شکاف دهانی
Progesterone	عضلانی شدن جنین دختر
Quinine	سقط،    ترومبوسیتوپنی،   کری
Selective serotonin reuptake inhibitors	اندکی افزایش خطر   آنومالی ها ی مادرزادی
Statins	IUGR،  کمبوداندام،  VACTERAL
Stilbestrol (diethylstilbestrol [DES])	آدنوکارسینوم واژن درنوجوانی
Streptomycin	کری
Tetracycline	تاخیررشد اسکلتی، پیگمانتاسیون دندان، هیپوپلازی انامل،   کاتاراکت، ناهنجاری اندام
Thalidomide	فوکوملیا،   کری،  سایر ناهنجاری ها
Toluene (solvent abuse)	آنومالی ها ی کرانیوفاسیال،    پره ماچوریتی ، علائم محرومیت داروئی،   هیپرتونی
Trimethadione and paramethadione	سقط،    مالفورماسیون های  متعدد،   عقب ماندگی ذهنی
Valproate	CNS ( اسپینابیفیدا)  آنومالی ها ی صورت وقلبی، نقائص اندام،   اختلال درعملکردعصبی
Vitamin D	تنگی فوق دریچه‌ای آئورت، هیپرکلسمی
Warfarin (Coumadin)	خونریزی جنین ومرگ، اجزاء هیپوپلاستیک بینی

VACTERAL،  vertebral،  anal،  cardiac،  tracheoesophagcal fistula،  renal،  arterial،  limb.

 

جدول 1.6 : داروهای موثربرزنان باردارکه ممکن است عوارض نامطلوبی برنوزادتازه متولد، داشته باشند.

Acebutolol: IUGR،  هیپوتانسیون، برادیکاردی Acetazolamide: اسیدوزمتابولیک Amiodarone : برادیکاردی، هیپوتیروئیدیسم Anesthetic agents  (volatile)    : دپرسیون CNS Adrenal corticosteroids: نارسائی کورتکس آدرنال (نادر) Ammonium chloride:  اسیدوز(ازلحاظ بالینی ناآشکار) Aspirin: خونریزی نوزادی، بارداری طولانی Atenolol : هیپوگلیسمی  IUGR, Baclofen : محرومیت داروئی Blue cohosh herbal tea: نارسائی قلبی نوزاد Bromides: ، راش    CNS دپرسیون،  IUGR Captopril،  enalapril: نارسائی آنوریک گذرای کلیه، اولیگو هیدرامنیوس Caudal- paracervical anesthesia with mepivacaine: تزریق اتفاقی داروبه اسکالپ جنین):  برادی پنه  ،  آپنه، برادیکاردی،  تشنج) Cholinergic agents   (edrophonium،  pyridostigmine) : ضعف گذرای عضله CNS depressants during labor   (narcotics, barbiturates, benzodiazepines)  :دپرسیون CNS،  هیپوتونی Cephalothin: واکنش کومبس مستقیم مثبت Dexamethasone   : لکومالاسی پری ونتریکولار Fluoxetine and other SSRIs:، محرومیت داروئی گذرای نوزاد، هیپرتونسیتی ،  آنومالی ها  ی کوچک، تولد پره‌ترم،  فاصله QTطولانی Haloperidol  : محرومیت داروئی Hexamethonium bromide:  ایلئوس پارالتیک Ibuprofen  :  اولیگوهیدرامنیوس، هیپرتانسیون ریوی Imipramine  :محرومیت داروئی Indomethacin: اولیگوری،  اولیگو هیدرامنیوس،   پرفوراسیون روده، هیپرتانسیون ریوی، Intravenous fluids during labor (مثل محلول فاقدنمک) : اختلالات الکترولیت، هیپوناترمی،  هیپوگلیسمی Iodide  (radioactive)   : گواتر Iodides   : گواتر Lead: کاهش عملکردهوشی Magnesium sulfate : دپرسیون تنفسی ، مکونیوم پلاگ،  هیپوتونی Methimazole   : گواتر، هیپوتیروئیدیسم Morphine and its derivatives  (addiction)   : علائم محرومیت داروئی (تغذیه ضعیف، استفراغ، اسهال، بیقراری، خمیازه وکشیدن اندام، دیسپنه وسیانوز، تب وتعریق، رنگ پریدگی، ترمور، تشنج) Naphthalene: آنمی همولتیک  (درنوزادان باکمبود G6PD) Nitrofurantoin : آنمی همولتیک (درنوزادان باکمبود G6PD) Oxytocin  : هیپربیلی روبینمی، هیپوناترمی Phenobarbital : استعدادخونریزی (کمبودویتامین k) احتمال کاهش طولانی مدت IQ، سداسیون Primaquine : آنمی همولتیک (درنوزادباکمبود G6PD) Phenobarbital : هیپوگلیسمی،   برادیکاردی ، آپنه Propylthiouracil  : گواتر، هیپوتیروئیدیسم Pyridoxine:  تشنج Reserpine  : خواب آلودگی، احتقان بینی، ضعف درثبات دمای بدن Sulfonamides : مداخله باپیوندپروتئین بیلی روبین، کرنیکتروس درمقادیرپائین بیلی روبین، همولیزدرکمبود G6PD Sulfonylurea agents : هیپوگلیسمی مقاوم Sympathomimetic  (tocolytic β: agonist) agents: تاکیکاردی Thiazides : ترومبوسیتوپنی   نوزادی (نادر) Valproate: تاخیرتکامل Zolpidem  (Ambien) : کاهش وزن تولد

 

 تراتو ژن ها  

زمانی که  نوزادیاکودک دچارناهنجاری مادرزادی یاتاخیرتکامل است و الدین اغلب به غلط خودراملامت کرده وعلت آن راناشی ازعواملی می‌دانندکه طی حاملگی رخداده است. از آنجائی که  عفونت‌های خوش خیم ومصرف بسیاری ازداروهای غیرتراتوژنیک اغلب طی حاملگی دیده می‌شود، متخصص کودکان باید عفونت‌های احتمالی ویروسی وداروهای مصرفی رابررسی نموده تابتواندبه فهم والدین ازنقص تولد کودک کمک نماید. علت تقریبا 40%  ناهنجاری های  مادرزادی نامشخص است. تنهاتعدادنسبتااندکی ازعوامل تراتوژن درانسان شناسائی شده (جدول‌های 1.5 و 1.6) وعوامل جدیددرحال شناسائی هستند. بطورکلی فقط 10% ازکل  آنومالی ها  ناشی از تراتوژن های  شناخته شده است . زمان تماس باعوامل تراتوژن طی حاملگی، کمتراز60 روزدردوره ارگانوژنزمی باشد.عوارض حاصله ازبرخی عوامل ، قابل پیش بینی است . تاثیربرخی داروها وابسته به دوزیا آستانه است :زیرآستانه هیچگونه تغییری دررشد، عملکرد، یاساختاربدنی دیده نمی شود.

متغییرهای ژنتیک، مثل وجودیک آنزیم خاص، می‌تواندسبب متابولیزه شدن یک ماده خوش خیم به شکل بسیارتراتوژنیک – توکسیک شود(مثل تبدیل فنی توئین به  اپوکسید). همین داروودوزدربسیاری شرایط، سبب هیچگونه ضایعه‌ای نمی شود.

کاهش فعالیت آنزیم مسیرمتیلاسیون فولات،  به خصوص  تولید 5 – متیل تتراهیدروفولات،  می‌تواند مسئول نقائص لوله عصبی یاسایرمشکلات تولدشود. تجویزفولات برای همه زنان  باردار(باتقویت مستقیم غلات، الزامی درآمریکا) ومصرف قرص فولات دردوره ارگانوژنزمیتواندمشکل فوق رابرطرف ساخته وازشیوع نقائص نورال تیوپ واحتمالاسایرنقائص تولد بکاهد.

داروهای موجودتوسط FDA به 5 گروه زیرتقسیم شده است:

طبقه بندی داروها:

Category A	بیانگرفقدان خطر براساس  آزمون ها ی  کنترل شده روی انسان است.
Category B	بیانگرفقدان خطر درحیوانات، امابدون مطالعه کافی درانسان است یااندکی خطردرحیوانات بدون تائید درانسان، گزارش شده است.
Category C	وجودخطرمشخص درحیوانات امابدون مطالعه کافی  درانسان، یافقدان داده کافی برای حیوان وانسان
Category D	شامل داروهائی باخطراتی برای انسان ولی فواید مشخصی که بر خطر  آن در بیماری های  کشنده ارجحیت دارد، مثل استرپتومایسین برای سل
Category X	داروهای کنترااندیکه درحاملگی طبق شواهدحیوانی یاانسانی ویاآنکه خطر آن ازمزایای دارو، بیشتراست.

 

تنهابرای معدودی تراتوژن، مکانیسم خاص عمل داروشناخته یاپیشنهادشده است. وارفارین، داروی ضدانعقاد(آنتاگونیست ویتامین K) مانع کربوکسیلاسیون گاما- کربوکسی گلوتامیک اسید ( جزئی ازترکیب اوستئوکلسین وسایرپروتئین‌های استخوانی وابسته به ویتامین K) می‌گردد. باتغییرمصرف وارفارین به هپارین ازهفته 6 تا12 حاملگی، می‌توان مانع ازبروزاثرات تراتوژنیک وارفارین بررشدغضروف،  به خصوص  غضروف بینی، شد. هیپوتیروئیدیسم جنین ممکن است ناشی ازمصرف مقادیرزیادیودین یا پروپیل تیواوراسیل توسط مادرباشد، که هریک مانع تبدیل یدیدغیرآلی به آلی می‌شود. فنی توئین ممکن است  به علت  تجمع متابولیت ها ، ناشی ازکمبوداپوکسیدهیدرولاز، تراتوژنیک باشد.

شناسائی تراتو ژن ها  این فرصت رافراهم می‌کندکه مانع ازبروزنقائص تولدشد. چنانچه زن باردارراجع به اثرات بالقوه خطرناک الکل برنوزادخودمطلع گردد، می تواندانگیزه‌ای برای ترک الکل داشته باشد. زنانی که مبتلابه دیابت ملیتوس وابسته به انسولین هستند، می‌توانند باکنترل خوب بیماری خودقبل ازلقاح،  به شدت  از خطر  نقائص تولد نوزادان خودبکاهند.

 رادیاسیون

تماس تصادفی زنان بارداربااشعه از علل شایع اضطراب مادران راجع به احتمال بروزنقائص تولد یا ناهنجاری ژنتیک درجنین می‌باشد.احتمال آن که تماس بارادیاسیون تشخیصی سبب جهش ژنی شودوجودندارد. هیچگونه افزایشی در ناهنجاری های  ژنتیک درجنین هائی که  به دنبال  بمباران اتمی ژاپن بسال 1945 متولدشده‌اند، گزارش نشده است.

نگرانی واقعی ترآن است که آیاجنین تماس یافته انسان، دچارنقائص تولدیا شیوع بالاتربدخیمی خواهدشد. دوزتخمینی رادیاسیون برای اکثررادیوگرافی هاکمتراز0.1 راد وبرای اکثرمواردCT اسکن کمتراز5 راد می‌باشد. برای رسیدن به کمترین دوزممکن، می‌توان  روش های  تصویربرداری بارادیاسیون بالا(مثل CT scans) رامورداصلاح قرارداد. بنابراین یک مطالعه تشخیصی نمی تواندسبب ایجاددوزکافی درایجادعارضه برای امبریویاجنین شود. ازاینروباتوجه به احتمال اندک تماس بادوزهای بالای رادیاسیون، توصیه به سقط درمانی نمی شود. اکثرشواهد نشان داده  اندکه تماس متعارف جنین بارادیاسیون، خطر لوسمی کودکی وسایر سرطان ها راافزایش نمی دهد. داده‌های اندک روی جنین انسان،  نشان داده  که دوزهای بالاتررادیاسیون (50-25 راد)  منجربه مرگ جنین (حساس ترین دوره، سومین وچهارمین هفته پس ازلقاح است) ومیکروسفالی، عقب ماندگی شدیدذهنی و تاخیررشد(حساس ترین دوره، هفته چهارم تاپانزدهم است) می‌گردد. داده‌های موجودهیچگونه تاثیرنامطلوبی برجنین در روش های  سونوگرافی یا MRI نشان نداده است.

تشخیص داخل رحمی بیماری جنین

از روش های  تشخیصی برای شناسائی  بیماری های  جنین درمواردزیراستفاده می‌شود: زمانی که  سقط مدنظرباشد،  زمانی که  درمان مستقیم جنین میسرباشد، یا زمانی که  تصمیم برای زایمان یک نوزادزنده اماپره ماچور، به منظوراجتناب ازآسیب داخل رحمی جنین، مدنظرباشد. همچنین ارزیابی جنین درمواردگسترده تر،  زمانی که  سابقه خانوداگی، طبی، یا بارداری های  مادربیانگریک حاملگی پرخطریاجنین پرخطرباشد، توصیه می‌شود .

روش های  مختلفی برای شناسائی بیماری جنین بکارمی رود(جدول 1.1). سونوگرافی جنین می‌تواند ناهنجاری های  رشدجنین (بابررسی بیومتریک قطربای پاریتال، طول فمور، یادورسروشکم) یا ناهنجاری های  جنین (شکل 1.5) رانشان دهد. هرچندکه 89% جنین هائی که قطربای پاریتال آنها9.5سانتیمتریابیشتراست، دست کم درهفته 37 بارداری قراردارند، اما ریه این جنین هاممکن است رشد کافی نداشته باشد. بررسی مکررسرعت رشد ونسبت محیط سربه شکم، توانائی کشف IUGR را زیادمی‌کند. سونوگرافی زمان واقعی (Real-time) می‌تواند ناهنجاری های  جفت ( دکولمان جفت، جفت سرراهی) و آنومالی ها ی جنین مثل هیدروسفالی، NTDs، هرنی دیافراگم، آژنزی کلیوی، انسدادخروجی مثانه، بیماری مادرزادی قلب، ناهنجاری اندام، تراتوم ساکروکوکسیژه، هیگروم کیستیک، امفالوسل، گاستروشزی و هیدروپس رانشان دهد(جدول 1.7). سونوگرافی همچنین به انجام کوردوسنتزوBPP بانمایش تنفس جنین، حرکات بدن، تونسیتی  و حجم مایع آمنیوتیک کمک می‌کند(جدول 1.2). سرعت سنجی داپلربه ارزیابی جریان خون شریانی جنین (مقاومت عروقی)  کمک می‌کند ( (شکل‌های 1.2و 1.3). سونوگرافی جنین جانشین بررسی بارادیوگرافی ، MRI وفتوسکوپی شده است.

آمنیوسنتز، نمونه گیری ترانس ابدومینال ازمایع آمنیوتیک طی حاملگی به منظوراقدامات تشخیصی (جدول 1.1)  به کرات  برای تعیین زمان زایمان  جنین های  مبتلابه اریتروبلاستوزفتالیس یانیازبه ترانسفوزیون جنینی انجام می‌گیرد. همچنین به منظوربررسی‌های ژنتیک، معمولابین هفته‌های 15 و16 بارداری، انجام شده ونتیجه آن نیزطی 2-1 هفته آماده است.  شایع ترین  اندیکاسیون آمنیوسنتزبرای بررسی ژنتیک، سن بالای مادری ( خطر ناهنجاری کروموزومی درسن 21 سال، 1:526 ودرسن 49 سالگی، 1:8) می‌باشد. مایع آمنیوتیک رامی توان بطورمستقیم ازنظرآمینواسیدها، آنزیم ها، هورمون ها و فراورده‌های غیرنرمال متابولیک آنالیزنموده و سلول های  مایع راجهت آنالیزکامل سیتولوژیک برای شناسائی پره ناتال ناهنجاری کروموزومی وآنالیزژن – DNA یاآنزیماتیک به منظورشناسائی خطاهای مادرزادی متابولیک کشت نمود. ازآنالیزمایع آمنیوتیک همچنین می‌توان درشناسائی NTDs(افزایش آلفافتوپروتئین) سندروم آدرنوژنیتال(افزایش 17- کتواستروئیدوپرگنان تریول) واختلال تیروئیداستفاده نمود. با بیوپسی ازپرزکوریونیک (ترانس واژینال یاترانس ابدومینال) درسه ماهه اول، نیزمی توان سلول جنینی بدست آورد و لی اندکی خطر اتلاف جنین ونقائص اندام رامی افزاید.  سلول های  جنینی موجوددرگردش خون مادروDNA جنین درپلاسمای مادر، منابع غیرتهاجمی بالقوه‌ای برای تشخیص پره ناتال هستند. این روش می‌تواندنیازبه آمنیوسنتزیانمونه گیری ازپرزکوریونیک رامنتفی سازد.

بهترین نمایه‌های شیمیائی موجودازبلوغ جنین، بابررسی سطح لسیتین وکراتینین مایع آمنیوتیک بدست می‌آید. لسیتین توسط  سلول های  آلوئولی  تیپ  II تولیدشده وعملاازطریق تراشه واردمایع آمنیوتیک می‌شود. غلظت آن تااواسط سه ماهه سوم، تقریبامعادل اسفنگومیلین است وپس ازآن غلظت اسفنگومیلین ثابت مانده درحالی که غلظت لسیتین افزایش می‌یابد. تاهفته 35، نسبت لسیتین :اسفنگومیلین (L : S) بطورمتوسط 2:1 می‌باشدکه بیانگربلوغ ریه است.

بلوغ زودرس ریه جنین در این موارد دیده می شود :جدائی شدیدپره ماچورجفت، پارگی پره ماچورغشاء‌های جنینی، اعتیادنارکوتیک، یاهیپرتانسیون وبیماری عروق کلیوی مادر. تاخیردربلوغ ریه همراه باهیدروپس فتالیس یادیابت مادربدون بیماری عروقی رخ می‌دهد. احتمال بیماری غشاء هیالین، زمانی که  نسبت L : S  درحد2:1 یابیشترباشد،  به شدت  کاهش یافته، هرچندکه درحضورهیپوکسی، اسیدوز و هیپوترمی و علی رغم  این نسبت، احتمال آن افزایش می‌یابد.  نسبت L : S درخون مادروجنین، حدود 1:4 می‌باشد. بنابراین آلودگی سبب تغییراهمیت نسبت 2:1 یابیشتر، نمی شود. آلودگی مکونیوم، ذخیره نمونه و سانتریفوزنمونه می‌توانداعتبارنسبت L : S راکم کند.

غلظت فسفاتیدیدل گلیسیرول یا فسفاتیدیل کولین اشباع شده درمایع آمنیوتیک، می‌تواندمارکراختصاصی تروحساس تری ازبلوغ ریه،  به خصوص  درحاملگی‌های پرخطرمثل زنان دیابتیک، باشد.

آمنیوسنتزرامی توان باکمترین ناراحتی برای مادرانجام داد، اما در دست ها ی مجرب نیزاندکی خطر مثل آسیب مستقیم به جنین، سوراخ شدن جفت وخونریزی همراه باآسیب ثانویه به جنین، تحریک انقباض رحمی  وزایمان پره ماچور، آمنیونیت و حساس شدن مادربه خون جنین وجوددارد. هرچه این روش دراوایل بارداری انجام گیرد، خطرنیزبرای جنین افزایش می یابد. استفاده ازسونوگرافی برای مکان یابی جفت وجنین، از خطر  عوارض می‌کاهد. بنابراین توصیه می‌شودکه از این روش تنهادر مواردی استفاده شودکه مزایای بالقوه آن بیش ازخطرات آن باشد.

کوردوسنتزیانمونه گیری خون نافی ازطریق پوست، به منظورتشخیص  ناهنجاری های  هماتولوژیک جنین، اختلالات ژنتیک، عفونت‌ها و اسیدوزجنین بکارمی رود(جدول 1.1). تحت هدایت مستقیم سونوگرافی، یک سوزن بلنددرون ورید نافی، درمحل الحاق آن به جفت یادیواره شکم جنین و اردمی شود. ازخون عروق ناف می توان جهت بررسی هموگلوبین، پلاکت، DNA لنفوسیت و جودعفونت، یا سطح Pao₂،  pH، Pco₂و لاکتات استفاده نمود.

ترانسفوزیون یا تجویزداروهارامی توان ازطریق وریدنافی انجام داد(جدول 1.8). برای بررسی خطر سندروم داون (تریزومی 21) و  ناهنجاری های  مادرزای که همراه باافزایش برخی مارکرهاهستند، مثل NTDs ونقص دیواره شکم، می‌توان ازغربالگری سرم درمیانه دوره بارداری استفاده کرد. ترکیبی از مارکرهای بیوشیمیائی ( شامل آلفافتوپروتئین، اینهیبین A، استریول، پروتئین پلاسمائی A وابسته به حاملگی و  β-HCG) وسونوگرافی، سبب افزایش ارزش پیشگوئی مثبت در این موارد می شود.  برای خانواده هائی که  سندروم ها ی خاص ژنتیک دارندمی توان تست ژنتیک پره ناتال براساس نمونه آمنیوسیت یا مایع آمنیون حاصله ازآمنیوسنتزیانمونه گیری پرزکوریونیک انجام داد.

شکل 1.5 :ارزیابی آناتومی جنین. A، نمای کلی رحم درهفته 24 که  نشان دهنده  مقطع طولی جنین وجفت قدامی است. B، مقطع عرضی درسطح بطن لترال درهفته 18 که  نشان دهنده  (سمت راست) شاخ قدامی برجسته بطن لترال درهرطرف خط میانه فالس می‌باشد. C، مقطع عرضی بندناف که نشان می‌دهدلومن وریدنافی پهن ترازدوشریان نافی است. D، نمای چهارحفره‌ای قلب درهفته 18 بادهلیزهای هم اندازه. E(i) ژنیتال نرمال مردانه نزدیک به ترم. E (ii) هیدروسل اطراف بیضه درون اسکروتوم که  به داخل  پاکت مایع آمنیوتیک بااندازه نرمال درهفته 38، ادامه یافته است. تقریبا 2% نوزادان پسرپس ازتولد، شواهدبالینی هیدروسل دارندکه اغلب نیزدوطرفه است ونبایدباادم زیرجلدی که طی زایمان بریچ واژینال رخ می‌دهد، اشتباه گردد. F، مقطع ران نزدیک ترم که  نشان دهنده  بافت زیرجلدی ضخیم  (4. 6mm بین مارکرها) بالای فمورجنین مبتلابه ماکروزومی است. G، صورت جنین ازپائین، که  نشان دهنده  (ازراست به چپ) بینی، حاشیه آلوئولار و چانه درهفته 20 می‌باشد.

 

 

جدول 1.7: اهمیت یافته‌های آناتومیک سونوگرافیک

مشاهده پره ناتال	تعریف	تشخیص افتراقی	اهمیت	ارزیابی پست ناتال
اتساع بطن‌های مغزی	ونتریکولومگالی ≥10 mm	هیدروسفالی هیدرآننسفالی کیست دندی واکر آژنزی کورپوس کالوزوم	ونتریکولومگالی گذرای ایزوله، شایع ومعمولاخوش خیم است. ونتریکولومگالی پایداریاپیشرونده، بیشترنگران کننده است.  آنومالی ها ی کرانیال واکستراکرانیال همراه رابیابید. ونتریکولومگالی دوطرفه باعث افزایش خطر تاخیرتکامل می‌شود. ونتریکولومگالی یکطرفه می‌تواند نرمال باشد.	انجام US یا  CTسریال سر ارزیابی  آنومالی ها ی اکستراکرانیال
کیست های  شبکه کوروئید	اندازه ~10 mm یکطرفه یادوطرفه شیوع 3-1%	کاریو تیپ  غیرنرمال (تریزومی 18، 21) خطر  آنوپلوئیدی 100:1 اگرایزوله باشد. افزایش خطر (3:1) باسایر آنومالی ها افزایش خطر اگربزرگ، کمپلکس، یاکیست دوطرفه بوده یاسن مادربالاباشد.	اغلب ایزوله، خوش خیم، تاهفته 28-24 برطرف می‌شود. جنین بایدازنظرسایر آنومالی ها ی عضوی بررسی شود، آنگاه اقدام به آمنیوسنتزبرای بررسی کاریو تیپ  شود.	انجام US یا  CTسریال سر معاینه برای  آنومالی ها ی اکستراکرانیال، کاریو تیپ  درصورت نیاز
ضخیم شدن لایه  خلف  گردنی	≥6 mm at 15: 20 wk	هیگروم کیستیک تریزومی 18، 21 سندروم ترنر(XO) سندروم ها ی غیرکروموزومی نرمال (حدود25%)	حدود50%  جنین های  مبتلا دچارناهنجاری کروموزومی هستند. آمنیوسنتزبرای کاریو تیپ  توصیه می‌شود.	ارزیابی برای  ناهنجاری های  متعدداعضاء، کاریو تیپ  درصورت نیاز
اتساع لگنچه کلیه	Pyelectasis ≥ 5 to 10 mm شیوع : 0. 6 تا1%	انسدادجانکشن حالب – لگنچه رفلاکس وزیکواورترال دریچه خلفی پیشابراه یورتروسل انتوپیک بدون انسدادباحجم بالا	اغلب فیزیولوژیک وگذرا رفلاکس شایع است. اگراتساع >10 mm بوده ویابااتساع کالیس همراه باشد، علل پاتولوژیک بایدبررسی شود. درصورت بزرگ بودن مثانه، دریچه خلفی پیشابراه وسندروم مگاکیستیک مگادئودنوم بایدمدنظرباشد.	تکرارسونوگرافی درروز5 و1ماهگی، سیستوارتروگرام ادراری، آنتی بیوتیک پروفیلاکسی
روده اکوژنیک	شیوع 0. 6%	CF، پریتونیت مکونیوم، تریزومی 21 یا 18، سایر ناهنجاری های  کروموزومی، سایتومگالوویروس، توسکوپلاسموز، انسدادگوارشی	اغلب نرمال (65%) 10% جنینها، مبتلابه CF هستند. 1. 5% آنوپلوئیدهستند.	تست DNA وکلرعرق کاریو تیپ جراحی برای انسداد بررسی سندروم تورچ (TORCH)
نمای معده	کوچک یافقدان یانمای حباب دوبل	انسدادفوقانی گوارشی (آترزی مری) آترزی حباب دوبل مهم دئودنوم کاریو تیپ  غیرنرمال پلی هیدرامنیوس معده درون قفسه سینه بیانگرهرنی دیافراگم است.	بایداختلالات عصبی که سبب کاهش بلع می‌شوندرامدنظرداشت. بیش از30% مواردحباب دوبل، دچارتریزومی 21 هستند.	کروموزوم ها، رادیوگرافی ازکلیه، حالب و مثانه درصورت نیاز، مطالعه سری فوقانی گوارشی، معاینه عصبی

 

جدول 1.8 : درمان جنین

اختلال	درمان احتمالی
هماتولوژیک
آنمی باهیدروپس (اریتروبلاستوزفتالیس)	ترانسفوزیون پک سل ازراه وریدنافی
تالاسمی	پیوندسلول بنیادی جنینی
ترومبوسیتوپنی ایزوایمون	ترانسفوزیون پلاکت ازراه وریدنافی، IVIG مادر
ترومبوسیتوپنی اتوایمون( ITP)	استروئید وIVIG برای مادر
بیماری گرانولوماتوزمزمن	پیوندسلول بنیادی جنینی
متابولیک – اندوکرین
فنیل کتونوری مادر(PKU)	محدودیت فنیل آلانین
گالاکتوزومی جنین	رژیم عاری ازگالاکتوز(؟)
کمبودمتعددکربوکسیلاز	بیوتین درصورت پاسخ
اسیدمی متیل مالونیک	ویتامین B12 درصورت پاسخ
کمبود21 هیدروکسیلاز	دگزامتازون
دیابت ملیتوس مادر	کنترل دقیق انسولین طی حاملگی، زایمان و  تولد
گواترجنین	هیپرتیروئیدیسم مادر:پروپیل تیواوراسیل مادر هیپوتیروئیدیسم جنین : تیروکسین داخل آمنیوتیک
سندروم بارتر	ایندومتاسین به مادرممکن است مانع ازنفروکلسینوزواتلاف پست ناتال سدیم شود.
دیسترس جنینی
هیپوکسی	اکسیژن مادری و ضعیت دهی
محدودیت رشد داخل رحمی	اکسیژن مادری و ضعیت دهی، بهبودموادمغذی ماکرو/میکرودرصورت کمبودآنها
اولیگو هیدرامنیوس،   پارگی زودرس غشاء همراه باکاهش سرعت متغییر	آمنیواینفوزیون (آنته پارتوم واینتراپارتوم)
پلی هیدرامنیوس	آمنیورداکسین (مرتب)   ایندومتاسین (در صورتی که   به علت  افزایش برونده ادراری باشد) درصورت نیاز
تاکیکاردی فوق بطنی	دیگوکسین *، فلکایناید، پروکاینامید، آمیودارون، کینیدین برای مادر
آنتی کوآگولان لوپوس	آسپیرین، پردنیزولون برای مادر
مایع مکونیومی	آمنیواینفوزیون
بلوک مادرزادی قلبی	دگزامتازون، پیس میکر( به دنبال  هیدروپس)
زایمان پره ماچور	سولفات منیزیم، آنتی بیوتیک، سمپاتومیمتیک ها،  این دو متاسین
تنفسی
نارسی پولمونر	بتامتازون
شیلوتوراکس دوطرفه، افوزیون جنبی	توراسنتز، شنت پلوروآمنیوتیک
ناهنجاری های  مادرزای [†]
نقائص لوله عصبی	فولات و یتامین ها(پیشگیری) جراحی جنین [‡]
اوروپاتی انسدادی(بااولیگوهیدرآمنیوس ولی بدون دیسپلازی کلیه)	>24 wk و <32 wk هفته بارداری،  شنت وزیکوآمنیوتیک بعلاوه آمنیواینفوزیون
مالفورماسیون آدنوماتوئیدکیستیک (باهیدروپس)	شنت پلوروآمنیوتیک یارزکسیون [‡]
توده‌های گردنی جنین	باروش  EXIT  مجرای هوائی راحمایت کنید[‡]
بیماری عفونی
استرپتوکوک گروه Bcolonization	Ampicillin،  penicillin
کوریوآمنیونیت	آنتی بیوتیک
توکسوپلاسموز	Spiramycin،  pyrimethamine،  sulfadiazine  و folic acid
سفلیس	Penicillin
Tuberculosis	Antituberculosis داروها
Lyme disease	Penicillin،  ceftriaxone
پاروویروس	ترانسفوزیون گلبول قرمزداخل رحمی برای هیدروپس، آنمی شدید
کلامیدیاتراکوماتیس	Erythromycin
HIV- AIDS	Zidovudine  (AZT) plus protease inhibitors
سایتومگالوویروس	تجویز Ganciclovir ازراه وریدنافی
سایرموارد
هیدروپس غیرایمون  ( آنمی)	ترانسفوزیون پک سل ازراه ورید نافی
ترک نارکوتیک(محرومیت)	متادون دوزپائین برای مادر
بیماری کمبودایمنی شدیدمشترک	پیوندسلول بنیادی جنینی
تراتوم ساکروکوکسیژه (باهیدروپس)	رزکسیون داخل رحمی یا انسدادرگ باهدایت کاتتر
سندروم ترانسفوزیون دوقلوئی	آمنیوسنتزمکرر، فتوکواگولاسیون عروق مشترک  به کمک  لیزی یاگ (yttrium-aluminum-garnet)
سندروم پرفوزیون شریانی معکوس دوقلوئی (TRAP)	Digoxin،  indomethacin،  cord occlusion
بارداری چندقلوئی	کاهش انتخابی
هموکروماتوزنوزادی	IVIGمادری

 

EXIT, Ex utero intrapartum treatment; (?), possible but not proved efficacy *داروی انتخابی (ممکن است نیازمندنمونه برداری پرکوتانه ازوریدنافی وتجویزازراه وریدنافی درصورت مشاهده هیدروپس باشد). اکثرداروهابه مادرتجویزشده که نتیجه آن انتقال داروازراه جفت به جنین است. †برای شناسائی سایر آنومالی ها  نیازبه سونوگرافی مفصل جنین است. کاریو تیپ  نیزموردنیازاست. ‡ با روش EXIT میتوان جراحی وسایراقدامات راانجام داد.

 

درمان وپیشگیری از بیماری های  جنین

مراقبت از بیماری های  جنین به پیشرفت های هماهنگ بین صحت تشخیصی ودانش سیرطبیعی بیماری، فهم تغذیه جنین، فارماکولوژی، ایمونولوژی  و  پاتوفیزیولوژی ونیزفراهم بودن داروهای فعال خاصی که ازجفت عبورمی کنندو روش های  درمانی بستگی دارد. پیشرفت در درمان ها ی اختصاصی برای  بیماری هائی  که بادقت بیشتری تشخیص داده می شوند، باابداع سونوگرافی وکوردوسنتزبهترشده است(جدول‌های 1.1و1.8).

شیوع حساسیت زنان Rh منفی توسط جنین Rh مثبت، باتجویزپروفیلاکتیک  ایمونوگلوبولین  Rh دراوایل بارداری وبعدازهربارزایمان یا سقط جنین، کاهش یافته است و بدین گونه  ازمیزان بیماری همولتیک درنوزادان بعدی کاسته شده است. اریتروبلاستوزجنینی  به کمک  آنالیزمایع آمنیوتیک تشخیص داده شده وباتجویزخون Rh منفی (ازطریق داخل صفاقی اینترایوترین، یا داخل وریدنافی، جهت حفظ جنین تازمانی که توانائی زندگی درخارج رحم رابیابد)  درمان می‌شود.

هیپوکسی یادیسترس جنین رامی توان باموفقیت متوسطی تشخیص داد.درمان دراین گونه موارد محدودبه تامین  غلظت های  بالائی ازاکسیژن برای مادر، وضعیت دهی به رحم به منظوراجتناب ازفشرده شدن عروق رحم و شروع زایمان  به کمک  جراحی قبل ازآسیب شدیدبه جنین می‌باشد.

دارودرمانی برای نارسی جنین (مثل تجویزاستروئیدبه مادرجهت تقویت بلوغ ریه  جنین وکاهش شیوع سندروم دیسترس تنفسی درنوزادان پره ماچور) موفقیت آمیزبوده است. تحریک زایمان باداروهای توکولیتیک، متاسفانه دراکثرمواردزایمان پره ماچورموفق نبوده است. مراقبت از بیماری های  ژنتیک جنینی یا  آنومالی ها ی مادرزادی که شناخته شده‌اند، شامل مشاوره به خانواده یااقدام به سقط است.  به ندرت  تجویزدوزبالای ویتامین برای مواردی ازخطاهای مادرزادی متابولیسم که پاسخ می‌دهند(مثل اختلالات وابسته به بیوتین) یاترانسفوزیون جنین ( باگلبول قرمزیاپلاکت ) توصیه می‌شود. جراحی جنین (جدول 1.8) روشی تجربی بوده وتنهادربرخی مراکزتخصصی پری ناتال قابل انجام است . لازم است تابه ماهیت نقص وعواقب آن و نیزبه نکات اخلاقی برای جنین ووالدین توجه داشت. مصرف اسیدفولیک ازشیوع وبروزNTDs کاسته است. از آنجائی که  نقائص نورال تیوپ طی 28 روزاول لقاح بسته می‌شوند، مصرف قبل ازلقاح برای اجتناب ازبیماری توصیه می‌شود. لذاگفته شده زنانی که فاقد سابقه NTD هستند ، روزانه 400 µg اسیدفولیک درسال‌های باروری خودمصرف کنند. زنانی که سابقه NTDراداشته ویامنسوب درجه اول مبتلابه NTD دارند، باید قبل ازلقاح موردمشاوره قرارگرفته ودست کم از1 ماه قبل لقاح ،روزانه 4 mg اسیدفولیک مصرف کنند. تقویت غلات بااسیدفولیک به یک سیاست رایج درآمریکاوبرخی دیگرکشورهاتبدیل شده است. غلظت مناسب اسیدفولیک درغلات غنی شده، هنوزموردبحث است. اززمان ارائه این روش درآمریکاوسایرکشورها، ازشیوع NTD  به شدت  کاسته شده است. مصرف برخی ازداروهای ضدتشنج (والپروات، کاربامازپین)طی حاملگی باافزایش خطر NTD همراه است. این زنان بایدقبل اززمان لقاح، روزانه 1-5 mg اسید فولیک مصرف کنند.