پلورال افیوژن

پلورال افیوژن

ترشح غیرنرمال در فضای پرده جنب، به معنی پلورال افیوژن می باشد. این تجمع مایع می تواند باعث دیسترس تنفسی و تشدید مشکلات بیمار گردد. در هر بیماری که دیسترس تنفسی مقاوم به درمان دارد بایدبه فکر این عارضه بود.

یافته های پلورال افیوژن

یافته ها ی فیزیکی :ماتیته دردق ،کاهش صداهای ریه ،اگوفونی درسطح فوقانی افیوژن ،وکاهش تاکتیل فرمیتوس

درافیوژن وسیع : اتساع نامتقارن سینه یا حتی برجسته شدن فضاهای اینترکوستال.مفیدترین یافته ها:ماتیته دردق وکاهش تاکتیل فرمیتوس

احتمال پلورال افیوژن درهربیماربارادیوگرافی غیرنرمال ریه بایدمدنظرباشد.افزایش دانسیته دررادیوگرافی سینه اغلب به عنوان  ارتشاح پارانشیم متصورمی شوددرحالیکه ممکن است افیوژن باشد.مایع آزادمعمولا به پائین ترین بخش حفره سینه منتقل می شودکه درحالت ایستاده ، شیارکوستوفرنیک خلفی است. بنابراین اگرزاویه کوستوفرنیک خلفی محوباشد ویااگربخش خلفی دیافراگم درکلیشه لترال مشهودنیست ، بایدکلیشه دکوبیتوس دوطرفه  تهیه شودیااقدام به بررسی سونوگرافیک فضای پلوربرای بررسی مایع آزاد گردد.چنانچه فاصله بین درون حفره توراسیک و خارج ریه کمتراز10 میلیمترباشد، افیوژن پلورال اهمیت بالینی نخواهدداشت ودرهرحال تهیه آن باتوراسنتزمشکل می باشد.اگرفاصله بیشترباشد، بایداقدام به بررسی علت آن نمود.

Anteroposterior view of the chest reveals a large chylothorax on the right side of the chest in a neonate

Upright posteroanterior chest radiograph of a child with a right-sided pleural effusion.

تشخیص افتراقی پلورال افیوژن

بیماری هائی که سبب افیوژن می شود درجدول  1 آمده است .جدول  2 شیوع نسبی بیماری رانشان می دهد.تقریبا علت اصلی افیوژن ترانسوداتیو، CHF وسیروز می باشند.علت دست کم 90% افیوژن های اگزوداتیونیز، پنومونی ،بدخیمی ، آمبولی ریه و بیماری گوارشی است .

TABLE  1.   — Differential Diagnoses of Pleural Effusion

 

TRANSUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS Congestive heart failure Pericardial disease Hepatic hydrothorax Nephrotic syndrome Peritoneal dialysis Urinothorax Myxedema Fontan procedure Central venous occlusion Subarachnoid-pleural fistula Veno-occlusive disease Bone marrow transplantation Iatrogenic EXUDATIVE PLEURAL EFFUSIONS Neoplastic diseases Metastatic disease Mesothelioma Primary effusion lymphoma Pyothorax-associated lymphoma

Infectious diseases Pyogenic bacterial infections Tuberculosis Actinomycosis and nocardiosis Fungal infections Viral infections Parasitic infections Pulmonary embolism Gastrointestinal disease Esophageal perforation Pancreatic disease Intra-abdominal abscesses Diaphragmatic hernia Postabdominal surgery Collagen vascular diseases Rheumatoid pleuritis Systemic lupus erythematosus Drug-induced lupus Immunoblastic lymphadenopathy Sjýgren’s syndrome Churg-Strauss syndrome Wegener’s granulomatosis

Postcardiac injury syndrome Post–coronary artery bypass surgery Asbestos exposure Sarcoidosis Uremia Meigs’ syndrome Ovarian hyperstimulation syndrome Yellow nail syndrome Drug-induced pleural disease Nitrofurantoin Dantrolene Methysergide Bromocriptine Procarbazine Amiodarone Dasatinib Radiation therapy Electric burns Iatrogenic injury Hemothorax Chylothorax

---

جدول  2 : شیوع علت های پلورال افیوژن به ترتیب وفور

Type of Effusion

Congestive heart failure Pneumonia (bacterial) Malignant disease Lung Breast Lymphoma Other Pulmonary embolization Viral disease Post–coronary artery bypass surgery Cirrhosis with ascites Gastrointestinal disease Collagen vascular disease Tuberculosis Asbestos exposure Mesothelioma

---

Lateral view in a child with right-sided pleural effusion reveals a pleural effusion and a fluid level.

Left lateral decubitus image in a 3-year-old child with dyspnea and fever reveals minimal layering of the fluid, which indicates a loculated effusion.

 

تفاوت های اگزودا و ترانسودا

Transudate vs. exudate
	Transudate	Exudate
Main causes	Increased hydrostatic pressure, Decreased colloid osmotic pressure	Inflammation
Appearance	Clear	Cloudy
Specific gravity	< 1.012	> 1.020
Protein content	< 25 g/L	> 35 g/L
fluid protein serum protein	< 0.5	> 0.5
Difference of albumin content with blood albumin	> 1.2 g/dL	< 1.2 g/dL
fluid LDH upper limit for serum	< 0.6 or < ⅔	> 0. or > ⅔
Cholesterol content	< 45 mg/dL	> 45 mg/dL

 

 

افتراق اگزودا ازترانسودا

توراسنتزتشخیصی درهربیمارباافیوژن آزادکه درکلیشه دکوبیتوس بیش از10 میلیمترفاصله دیده شود، توصیه شده است.درصورت وجود CHFلازم است که توراسنتزبه تعویق افتد.امادرصورتی که بیمارتب داربوده یادردپلورتیک داشته باشدویاافیوژن دوطرفه نامتقارن داشته باشد، توراسنتزفوری توصیه می شود.

توراسنتزدرحضورکواگولوپاتی ، ترومبوسیتوپنی وبیماران تحت ونتیلاتورقابل انجام است.سوزن بایدروی لبه دنده واردحفره شود.ازانجام توراسنتزدرناحیه مدیال خط میدکلاویکولاربایداجتناب کرد.

عوارض توراسنتز:پنوموتوراکس وهموتوراکس.

آنالیزمایع پلور:بررسی پروتئین و LDH مایع وسرم ضروری است.معیارهای اگزوداشامل مواردزیراست ،هیچکدام درترانسودادیده نمی شود:

1. نسبت پروتئین مایع پلوربه سرم بیش از0.5
2. نسبت LDH مایع پلوربه سرم بیش از0.6
3. LDH مایع پلوربیش ازدوسوم حدفوقانی سرم

بندرت ممکن است مایع تروانسودادرحضوربدخیمی باشدکه علت آن وجود CHFهمزمان می تواندباشد.

گاهی یافته هابگونه ای است که مایع ترانسودابعنوان اگزوداتلقی می شود،معیارهائی که به نفع ترانسودامی باشدعبارتنداز:

1. تفاوت پروتئین بین مایع پلوروسرم بیش از1 gm/dL
2. اگرمقدار NT-BNP ( ان ترمینال پپتیدناتریورتیک مغز) بالاباشد(>1300 pg/mL).

سایربررسی هادرمایع اگزوداتیو:سیتولوژی ،قند،شمارش سلول وافتراق ، کشت (باکتری ، توبرکولوز)

 

بررسی های دیگری که درمواردانتخابی توصیه می شود:آمیلاز، سطح ANA، ADA(آدنوزین دآمیناز) ،pH ،آنالیزلیپید،فاکتورروماتوئید

ظاهرمایع

ظاهرمایع وبوی آن نیزمهم است.

1. مایع بدبومنشاء باکتریال (احتمالا بیهوازی) دارد.مایع بابوی ادراربه نفع یورینوتوراکس است.
2. اگرمایع خونی باشد ، بایدهماتوکریت آن کنترل شود.چنانچه بیش از50% خون باشدبه نفع هموتوراکس است وبایدنصب درن سینه مدنظرباشد.اگرهماتوکریت کمتراز1% باشد، اهمیتی ندارد.هماتوکریت بین 1تا50% به نفع بدخیمی ، آمبولی ریه یا درناژتروماتیک است.
3. اگرمایع کدر،شیری یاخونی باشد بایدلایه بالائی بررسی شود.اگرکدورت مایع باسانتریفوژبرطرف شود، آنگاه علت کدورت وجودسلول یاذراتی است که درون مایع رهابوده اند.اگرکدورت باقی بماند، علت احتمالا شیلوتوراکس یا سودوشیلوتوراکس است .افتراق این دوبراساس شرح حال، معاینه سدیمان ازنظرکریستال کلسترول وآنالیزلیپیدلایه بالای مایع است.درشیلوتوراکس ، بیماری معمولاحاداست ولایه های پلورضخیم نیستند، کریستال کلسترول دیده نشده وسطح تری گلیسیرید مایع پلورمعمولا بالای 110 mg/dL می باشد. درسودوشیلوتوراکس ،بیماری معمولا مزمن بوده ،سطوح پلورضخیم بوده وممکن است کریستال کلسترول دیده شده وسطح تری گلیسیرید مایع پلورمعمولا بالانیست .

پروتئین مایع پلور

پروتئین مایع پلوردرتمامی علل اگزوداتیوبالاست وبنابراین برای افتراق علل اگزوداتیومفید نمی باشد.امااگرسطح پروتئین بیش از5.0 g/dL باشداحتمال توبرکولوزبسیاربالاست .اگرپروتئین پلوربسیارپائین باشد(کمتراز5.0 g/dL) ، علت احتمالا یورینوتوراکس ، ثانویه به دیالیزصفاقی ،نشت مایع نخاعی به فضای پلور، یاافیوژن ثانوی به جابجائی کاتترمرکزی است.

لاکتات دهیدروژنازمایع پلور

LDH بیانگرشدت تحول سلولی ویاشدت التهاب درون فضای پلوراست. سطح آن دربیماران مبتلابه تمام علل اگزوداتیو بشدت بالاست وبنابراین درافتراق علل آن مفیدنیست.معهذاچون معرف شدت التهاب است باهربارتوراسنتزبایدسطح آن نیزبررسی شود.چنانچه درهرتوراسنتز، مقدارآن بالارودبیانگرافزایش شدت التهاب وبدترشدن وضع بیماری است وبرعکس.

گلوکزمایع پلور

پائین بودن غلظت گلوکزمایع پلوربیانگروجودهمزمان دوناهنجاری است:پلورضخیم وملتهب که مانع انتشارگلوکزبه فضای پلورمی شود، بعلاوه افزایش فعالیت متابولیک که سبب افزایش مصرف گلوکزاست .پائین بودن سطح گلوکزمایع (<60 mg/dL) به نفع 7 موردبیماری است:افیوژن پاراپنومونیک ،بدخیمی ،توبرکولوز،افیوژن روماتوئید،هموتوراکس ،پاراگونیمیازیس ، یا سندروم چورچ اشتراوس .دربیمارباافیوژن پاراپنومونیک اگرسطح قندزیر40 mg/dL باشد، توراکوستومی توصیه می شود.دربسیاری ازبیماران مبتلابه افیوژن روماتوئید ، سطح قندمایع زیر30 mg/dL می باشد.درحالی که درافیوژن ناشی ازلوپوس ، سطح گلوکزبالای 80 mg/dL می باشد.درافیوژن بدخیمی توام باقندپائین ،معمولا سیتولوژی مایع پلورمثبت است.

شمارش سلول سفیدوافتراق آن درمایع پلور

نمونه مایع پلوربرای شمارش سلول سفیدباید درلوله حاوی ماده ضدانعقادباشد.شمارش سلول درمایع نرمال 1700 cells/mm³ می باشد.شمارش سلولی درافیوژن ها اهمیت چندانی ندارد.شمارش 1000/mm³ تقریباترانسوداراازاگزوداجدامی کند.درحالی که شمارش بالای 10,000/mm³ درآمپیم وافیوژن پاراپنومونیک بسیارشایع است ، ولی درپانکراتیت ، آمبولی ریه ، بیماری کلاژن واسکولارو گاهی دربدخیمی وتوبرکولوزدیده می شود.افتراق شمارش سلول سفیداهمیت بیشتری ازشمارش آن دارد.درمایع نرمال پلورترجیحاماکروفاژ(75%) وسپس لنفوسیت(23%) دیده می شود.شمارش سلول بایدشامل لکوسیت پلی مورفونوکلئر،ائوزینوفیل ، لنفوسیت کوچک ، سلول مزوتلیال وسایرمنونوکلئرهاباشد.دربیماری های حادمثل پنومونی ،آمبولی ریه ،پانکراتیت ، آبسه های داخل شکمی یاابتدای توبرکولوز، مایع ترجیحاحاوی لکوسیت پلی مورفونوکلئراست .درفرایندهای مزمن عمدتاحاوی منونوکلئرمی باشد.

ائوزینوفیلی مایع پلور(بیش از10% ائوزینوفیل) بطورشایع ناشی ازوجودهوایاخون درفضای پلوراست.تعدادودرصد ائوزینوفیل درمایع پلوررابطه نزدیکی بااینترلوکین -5 دارد.مشاهده ائوزینوفیل درتکرارتوراکوسنتز، درحالیکه دراولین نمونه دیده نشود، معرف ورودهوایاخون بداخل فضامی باشد.درهموتوراکس تروماتیک ، ائوزینوفیلی مایع پلور درهفته دوم رخ می دهد.اغلب ائوزینوفیلی مایع پلورتوام باائوزینوفیلی خون محیطی می باشد.ائوزینوفیل پلوربدنبال پنوموتوراکس پس از3 روزدیده شده وپس از6 روزبه پیک می رسد.

علت ائوزینوفیلی پلور، پس ازردورودهواوخون ، عبارتست از:ایدیوپاتیک ،بدخیمی ،پاراپنومونیک،توبرکولوز،آمبولی ریه، ترانسوداوسایرعلل مثل آزبستوزخوش خیم، واکنش داروئی (نیتروفورانتوئین ، دانترولن) ،پراگنونیمیازیس(قندپائین ، pH پائین ، LDHبالا).

سلول مزوتلیال : بندرت درتوبرکولوزدیده می شود.

لنفوسیت کوچک :اگربیش از50% سلول سفیددرمایع اگزوداتیوباشدمعرف بدخیمی یا توبرکولوزمی باشد.

سیتولوژی مایع پلور:هرمایع اگزوداتیوباعلت نامشخص بایدازنظرسیتولوژی بررسی شود.60% مواردناشی ازبدخیمی پلور، سیتولوژی مثبت است. اگرسه نمونه مجزاتهیه شود، تا90% مثبت خواهدبود.

کشت ورنگ آمیزی :مایع اگزوداتیوباعلت نامشخص بایدبرای کشت (هوازی وغیرهوازی) ، مایکوباکتری وقارچ ارسال شود.رنگ آمیزی نیزتوصیه می شود.درصورت شک به افیوژن پاراپنومونیک ومنفی شدن رنگ آمیزی ، توصیه می شودازسدیمان مایع پلوربرای تهیه نموه استفاده شود.روش کمکی مفید استفاده از PCRاست.

سایرتست های تشخیصی مایع پلور

pH و PCO₂ مایع پلور: pH مایع پلوردرمواردزیرکاهش می یابد:

افیوژن پاراپنومونیک عارضه یافته ،پارگی مری ،پلوریت روماتوئید، پلوریت سلی ،بدخیمی ،هموتوراکس ،اسیدوزسیستمیک ، پاراگونیمیازیس ،پلوریت لوپوسی ، یورینوتوراکس

بررسی pH درنیازبه نصب درن توراسیک درافیوژن پاراپنومونیک مهم است.کاهش pH مایع پلوربیانگرشدت یافتن بیماری ونیازبه تخلیه مایع است.بررسی رایج pH مایع تنهادرافیوژن پاراپنومونیک توصیه شده است.عمومامایع با pH پائین، حاوی قندپائین نیزمی باشد.بنابراین ازقندمایع پلورمی توان بجای pH استفادهکرد.

آمیلازمایع پلور:درافیوژن ناشی ازپرفوراسیون مری ،بیماری پانکراس یابدخیمی هابالاست.درافیوژن پانکراتیک ، سطح آمیلازبشدت بالاست(>4000 IU/mL) که معرف غلظت پانکراس است.تقریبا در10% بدخیمی هانیزآمیلازپلوراندکی بالاست.افتراق بدخیمی ازعلل پانکراتیک براساس ایزوآنزیم آن است، درنوع بدخیمی اصولا ازنوع بزاقی می باشد.

تست بیماری کلاژن واسکولار:حدود5% بیماران باآرتریت روماتوئید و50% بیماران لوپوسی دچارپلورال افیوژن می شوند.بررسی تیتر ANAبهترین تست غربالگری برای پلوریت لوپوسی است هرچندکه اختصاصی نیست. مثبت شدن آن درفقدان لوپوس می تواندناشی ازبدخیمی باشد.درمایع پلورناشی ازآرتریت روماتوئیدتائیدتشخیص بایافته های بالینی است .درصورت هرگونه شک سطح فاکتورروماتوئیدمایع پلوربایدبررسی شود.

آدنوزین دآمیناز(ADA):فراورده لنفوسیت های فعال شده می باشد.سطح آن درهمه مواردپلوریت توبرکولوزبالاست .سطح آن ممکن است درآمپیم ، لنفوم یالوسمی نیزبالاباشدکه تشخیص آن بالینی است.زمانی که سطح آن پائین باشد(<40 U/L) ، تشخیص توبرکولوزردمی شود.

اینترفرون – گاما:تقریبا همیشه درپلوریت سلی بالاست.

روشهای مولکولی برای تشخیص توبرکولوز:شامل 4 روش است : PCRبرای DNA توبرکولوز، پروب اسیدنوکلئیک برای شناسائی ارگانیسم درکشت ،پولیمورفیسم محدودبرای بررسی های اپیدمیولوژیک ،مطالعات حساسیت ژنی برای بررسی مقاومت داروئی.

تست های رادیولوژیک دربیماری پلور

دونکته بایدمدنظرباشد :1) مایع درپائین ترین بخش حفره توراسیک تجمع می یابد .زیراتراکم ریه کمترازمایع است.2) لوب های ریه بعلت خاصیت الاستیک خود، درصورتیکه نرمال باشند، شکل نسبی خودرادرتمام مراحل کولاپس حفظ می کنند.

دربیماری که ایستاده است ،مایع بین سطح تحتانی ریه ودیافراگم تجمع می یابد.اگرحجم مایع کمتراز75 میلی لیترباشدمایع درهمین ناحیه مانده وزوایای کوستوفرنیک راپرنمی کند.بابیشترشدن مایع ، بطرف زاویه کوستوفرنیک خلفی انتشاریافته وبخش خلفی دیافراگم رادرکلیشه لترال محومی کند.بنابرای هرزمان که بخش خلفی دیافراگم محوباشد، بایدبفکرمایع پلوربود.گفته شده که باتجمع دست کم 175 میلی لیترمایع ، زوایای کوستوفرنیک دوطرف محومی شوند.البته دربالغین تا500 میلی لیترمایع نیزبدون محوشدن زوایاگزارش شده است.

باشک به مایع پلوربایدکلیشه لترال سینه (پس از15 دقیقه قرارگرفتن دروضعیت لترال دکوبیتوس) یاسونوگرافی تقاضاشود.اگرتمام همی توراکس مات باشد، کلیشه دکوبیتوس مفیدنیست زیراریه حاوی هوادراین ناحیه وجودندارد.

چسبندگی مایع پلوردرمواردباالتهاب شدید، مثل افیوژن پاراپنومونیک عارضه یافته یاپلوریت سلی دیده می شود.اگرلوکوله شدن مایع بین ریه ودیواره سینه باشد، تصویررادیوگرافیک آن اختصاصی است:ضایعه بشکل D می باشدبگونه ایکه قاعده آن روی دیواره سینه وحاشیه مدورآن به سمت بافت ریه است.فقدان برونکوگرام هوا، افیوژن لوکوله راازارتشاح ریه افتراق می دهد.تشخیص قطعی باسونوگرافی یاسی تی اسکن است .