نوزادمادران دیابتیک

  نوزادمادران دیابتیک

زنانی که دچاردیابت دردوران بارداری باشند( نوع 1، نوع 2 و دیابت بارداری)  به شدت  درمعرض خطرعوارض بارداری قراردارند. کنترل کافی قندخون قبل وطی بارداری، جهت بهبودنتیجه بارداری بسیارمهم است.

شیوع  پلی هیدرامنیوس ، پره اکلامپسی، پیلونفریت، زایمان پره‌ترم و هیپرتانسیون مزمن درمادران دیابتیک بالاست. میزان  مورتالیتی  جنین این مادران (به خصوص  پس ازهفته 32) درمقایسه بامادران غیردیابتیک بسیاربیشتراست . مرگ جنین درطی بارداری  به علت  کنترل ضعیف دیابت مادر(  به خصوص  کتواسیدوز) و  آنومالی ها ی مادرزادی است. اکثرنوزادان مادران دیابتیک، نسبت به سن باروری خوددرشت تر(  LGA) هستند. چنانچه دیابت منجربه عوارض عروقی شودآنگاه نوزاد،  به خصوص  اگر پس ازهفته 37 متولد شود، دچارمحدودیت رشدخواهدشد. میزان  مورتالیتی  نوزاد، 5 برابربیش ازنوزادمادران غیردیابتیک بوده و این میزان درتمام ماه های باروری وهمچنین درهروزن تولد، باتوجه به سن باروری، بالاتراست.

پاتوفیزیولوژی

توالی پاتوژنیک احتمالی  بدین گونه  است که هیپرگلیسمی مادرباعث هیپرگلیسمی جنین شده وپاسخ پانکراس جنین منجربه هیپرانسولینمی جنین می‌شود.  این دو نیزباعث افزایش برداشت گلوکزتوسط کبدوسنتزگلیکوژن، تشدیدلیپوژنز و تقویت سنتزپروتئین می‌شود(شکل 1). یافته‌های پاتولوژیک مربوطه شامل هیپرتروفی وهیپرپلازی بتاسل‌های پانکراس، افزایش وزن جفت واعضاء جنین بجزمغز، هیپرتروفی میوکارد، افزایش مقدارسیتوپلاسم  سلول های  کبد و هماتوپوئزخارج مدولاری است.

هیپرانسولینیسم وهیپرگلیسمی باعث اسیدوزجنین می‌شود که می‌تواندمنجربه افزایش مرده زائی گردد. باجداشدن جفت دربدوتولد و رودگلوکزبه نوزادبطورناگهانی قطع شده درحالی که هیپرانسولینیسم ادامه دارد. بنابراین هیپوگلیسمی وتضعیف لیپولیزدراولین ساعات بعدتولد، رخ می‌دهد.

شکل 1 : حوادث جنینی ونوزادی مرتبط با هیپرگلیسمی جنین (ستون 1) هیپرانسولینمی جنین (ستون 2) یاهردوباهم (ستون 3). زمان خطر درون پرانتزآمده است. ( RVT, renal vein thrombosis; TTN, transient tachypnea of the newborn)

هیپرانسولینمی درنوزادان مادرانی که دچاردیابت بارداری بوده ویامبتلابه دیابت وابسته به انسولین (مادردیابتیک) بدون حضورآنتی بادی انسولین، هستنددیده شده است. سطح انسولین پلاسمای ناشتا درگروه اول به مراتب بیش ازنوزادان نرمال است، درحالی که سطح گلوکزآنهایکسان می‌باشد. پاسخ این گروه به گلوکزبصورت افزایش غیرعادی وناگهانی درانسولین پلاسمائی ومصرف  سریع تر گلوکزتجویزی است.  این گروه  پس ازتجویزآرژنین نیزدرمقایسه با نوزادان نرمال، دچارپاسخ شدیدانسولین ومحو سریع تر گلوکزمی شوند. اماسرعت تولیدومصرف گلوکزناشتادرنوزادمادران بادیابت بارداری، کاهش یافته است. پائین بودن سطح اسیدهای چرب خون درنوزادمادران مبتلابه دیابت وابسته به انسولین، معرف هیپرانسولینمی آنهاست. باکنترل خوب پره ناتال دیابت، شیوع ماکروزومی وهیپوگلیسمی کاهش یافته است.

هرچندکه هیپوگلیسمی بیشترناشی از هیپرانسولینمی است ولی کاهش پاسخ اپی نفرین وگلوکاکون نیزمی توانددخالت داشته  باشد.  آنومالی ها ی مادرزادی ارتباط کاملی باکنترل ضعیف متابولیک دردوران پیرامون لقاح(periconception) وارگانوژنزداشته ومی تواندناشی ازتراتوژنیسیتی  به علت  هیپرگلیسمی باشد. هیپوکسی مزمن جنین، که باافزایش سطح  اریتروپویتین  درمایع آمنیوتیک مشخص می‌شود، باافزایش  مورتالیتی  جنینی ونوزادی همراه است.

تظاهرات بالینی

نوزادان مادران مبتلابه دیابت ودیابت بارداری، اغلب شباهت زیادی به یکدیگردارند(شکل 2). این نوزدان  به علت  افزایش چربی بدن وبزرگی احشاء، درشت هیکل وتپل بوده ونظیرکودکان تحت درمان باکورتون، صورت گلگون وپف آلوددارند. البته این نوزادان  به خصوص  اگر قبل ازترم متولد شده ویامادرآنها دچاربیماری عروقی نیزباشد ممکن است دارای وزن نرمال ویا وزن تولد پائین باشند.

شکل 2 :نوزاددرشت، چاق وپلتوریک ازمادرمبتلابه دیابت بارداری. نوزاددرسن 37 هفتگی متولدشدولی 4408 گرم وزن داشت. تنهانشانه بیماری، بجزظاهرنوزاد، دیسترس خفیف تنفسی بود.

 

 

هیپوگلیسمی درتقریبا 50-20% نوزادمادران دیابتیک و25-15% نوزادمادران مبتلابه دیابت بارداری دیده می‌شود، اماتنهادرصداندکی ازاین نوزادان دچارعلامت می‌شوند. احتمال بروزهیپوگلیسمی دراین نوزادان، افزایش یافته وسطح گلوکزدرمقایسه باسطح بالای قندخون بندناف ویا قندخون ناشتای مادر، پائین تراست. کمترین مقدارگلوکزخون نوزادمعمولابین ساعات 1و3 دیده شده و بهبودخودبخودی نیزدرساعت 6-4 اتفاق می‌افتد.

این نوزادان در3 روزاول تولدمعمولا بیقرار، دچارلرزش و به شدت  تحریک پذیرهستند، هرچندکه هیپوتونی، لتارژی و ساکینگ ضعیف نیزدیده می‌شود. تمامی تظاهرات گوناگون هیپوگلیسمی ممکن است  درنوزاددیده شود. تظاهرزودرس این نشانه هابه احتمال خیلی زیادناشی ازهیپوگلیسمی وتظاهرتاخیری آن، ناشی ازهیپوکلسمی است.  این دو اختلال می‌تواندتوام باهم باشند. آسفیکسی پری ناتال نیزهمین نشانه هارادارد. هیپومنیزیمی، اختلالی است که می‌تواندتوام باهیپوکلسمی باشد. این تظاهرات ممکن است بدون وجودهیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، یاآسفیکسی نیزباشند.

تاکی پنه دربسیاری ازنوزادان مادران دیابتیک در2روزاول زندگی دیده می‌شودکه می‌تواندبیانگرهیپوگلیسمی، هیپوترمی ،  پلی سایتمی ، نارسائی قلبی، تاکی پنه گذرا، یا ادم مغزی ناشی ازآسفیکسی یاترومای تولدباشد. شیوع سندروم دیسترس تنفسی دراین نوزادان بیشترازنوزادمادران غیردیابتیک، باهمان سن باروری، است. این شیوع بالامی تواند به علت  تاثیرآنتاگونیست انسولین برتحریک سنتزسورفاکتانت باواسطه کورتیزول باشد.

کاردیومگالی شایع  بوده (30%) ونارسائی قلبی در10-5% نوزادمادران دیابتیک اتفاق می‌افتد. هیپرتروفی آسیمتریک سپتوم دیده شده ومی تواندنظیراستنوزساب آئورتیک هیپرتروفیک گذرای ایدیوپاتیک تظاهرکند. داروهای اینوتروپیک، انسدادرابدترکرده وبنابراین منع مصرف دارد. بیماری قلبی مادرزادی در نوزادمادران دیابتیک شایعتراست. همینطورترومای زایمان، عارضه شایع ماکروزومی جنین می‌باشد.

نارسی در تکامل عصبی ومراکزاستخوانسازی دیده می‌شود، که بااندازه مغز(که افزایش نیافته است) وسن باروری و لی نه باوزن کلی، ارتباط دارد. وانگهی شیوع هیپربیلی روبینمی،  پلی سایتمی  و ترومبوزوریدکلیوی دراین  نوزادان  بالاست. ترومبوزدراین نوزادان بصورت توده پهلو، هماچوری و  ترومبوسیتوپنی تظاهرمی‌کند.

شیوع  آنومالی ها ی مادرزای درنوزادمادران دیابتیک سه برابربیشتراست که  شایع ترین  آنها ناهنجاری های  قلبی (نقص سپتوم دهلیزی یابطنی، جابجائی عروق بزرگ، ترانکوس آرتریوزوس، بطن راست باخروجی دوبل، آترزی تریکوسپید، کوارکتاسیون آئورت) وآژنزی لومبوساکرال می باشد. سایر آنومالی ها شاملندبر: نقائص نورال تیوب، هیدرونفروز، آژنزی ودیسپلازی کلیوی، آترزی دوازدهه یا آنورکتال، سایتوس اینورسوس، اورتردوبل و هولوپروزنسفالی. این نوزادان ممکن است  به علت  تاخیرگذرادرتکامل کولون چپ (سندروم کولون چپ کوچک) دچاراتساع شکم شوند.

پیش آگهی

شیوع دیابت ملیتوس بعدی درنوزادمادران دیابتیک درمقایسه باکل جامعه، بیشتراست. تکامل فیزیکی نرمال بوده و لی نوزادان درشت هیکل ممکن است مستعدبه چاقی کودکی باشند که تابلوغ ادامه خواهدداشت. دراین که خطر مشکلات تکامل عقلانی دراین  نوزادان ، بدون ارتباط با هیپوگلیسمی، اندکی بالاترباشدتوافق همگانی وجودندارد. هیپوگلیسمی  علامت دارو همچنین کتونوری مادر، خطراین مشکل رابیشترمی‌کند.

درمان

درمان نوزادان مادران دیابتیک رابایستی قبل ازتولد با روش ها  ی زیرشروع کرد:باارزیابی مکررتمامی زنان بارداری که مبتلابه دیابت آشکاریا دیابت بارداری هستند، باارزیابی بلوغ جنین، باپروفیل بیوفیزیکی، باولوسیمتری داپلر و باارائه برنامه زایمان دربیمارستانی که مراقبت‌های تخصصی زنان وکودکان درآن فراهم باشد.

کنترل گلوکزدرپیرامون لقاح، خطر آنومالی ها  وسایرعوارض راکاهش داده و کنترل قنددرطی زایمان ازشیوع هیپوگلسیمی نوزادمی کاهد. مادران مبتلابه دیابت نوع 1 که قندخون آنهادرطی بارداری  به دقت  کنترل شده است (متوسط سطح گلوکزخون روزانه کمتراز95 mg/dL) نوزادانی دارندکه وزن تولد ومشخصات آنتروپومتریک آنها نظیرسایرنوزادان است. درمان دیابت بارداری نیزازعوارض می‌کاهد، بنابراین توصیه‌های غذائی، مونیتورینگ قندخون و درمان باانسولین ومتفورمین طبق نیازمی تواندمیزان عواقب وخیم پری ناتال (مرگ، دیستوشی شانه، شکستگی استخوان، یافلج عصبی) راکم کند.دیابت بارداری رامی توان باگلیبوراید، که ازجفت ردنمی شود،  به خوبی  درمان کرد. شیوع ماکروزومی وهیپوگلیسمی نوزادی دراین مادران نظیرمادران مبتلابه دیابت بارداری تحت درمان باانسولین، می‌باشد.

تمامی نوزادان مادران دیابتیک، صرف نظرازاندازه، بایدتحت مراقبت‌های ویژه وکامل قرارگیرند. درموردنوزادان بدون علامت بایدطی 1 ساعت بعدازتولد وسپس هرساعت برای 8-6 ساعت، اقدام به بررسی قندخون نمود. چنانچه نوزادازلحاظ بالینی خوب ونورموگلیسمیک باشد، لازم است تغذیه باشیرمادریافورمولا(دهانی ویا گاواژ) دراولین فرصت ممکن شروع شده وهر3 ساعت تکرارشود. درصورت هرگونه شکی درموردتوانائی نوزاددرتحمل تغذیه خوراکی، می‌بایست تغذیه قطع شده وتجویزگلوکزوریدی باسرعت   4–8 mg/kg/min شروع شود. هیپوگلیسمی را، حتی درنوزادان بدون علامت، باید باتغذیه مکررویاگلوکزوریدی درمان کرد. بایدازتجویزبولوس گلوکزهیپرتونیک اجتناب شود، زیراسبب هیپرانسولینمی بیشترشده وبطوربالقوه منجربه هیپوگلیسمی برگشتی (rebound)خواهدشد.

تالیف: دکتر محمد حسین عطایی نخعی (متخصص کودکان، فوق تخصص نوزادان؛استادیاردانشگاه علوم پزشکی زاهدان)