نقاط عطف رشد: کودکان3 ساله
اسفند ۱۱، ۱۴۰۲
کورتیکواستروئید و مشکلات تنفسی نوزادان
اسفند ۱۱، ۱۴۰۲
درمان با مایعات داخل وریدی در طب اطفال به 3 دسته تقسیم می گردد:
maintenance
یعنی مایع نگهدارنده، به مقدار مایعی اطلاق می شود که برای فردی که در شرایط نرمال از نظر متابولیک قرار دارد در 24 ساعت لازم است.
در شرایط طبیعی قسمت عمده دفع مایع از بدن از طریق ادرار است. مقدار ناچیزی همراه با تنفس و از طریق تعریق و با مدفوع دفع می گردد که به آن ” دفع مایع غیر محسوس” یا insensible water loss گفته می شود.
Maintenance fluid = insensible water loss + urine volume
deficit
به مایعی گفته می شود که به دلیل یک پدیده پاتولوژیک مثل اسهال و استفراغ از بدن دفع شده و باعث کاهش وزن بدن شده است. بعنوان مثال اگر وزن کودکی که درحالت سلامتی 10 کیلوگرم بوده بعلت اسهال به 5/9 کیلوگرم کاهش یابد، deficit = 5% و اگر به 3/9 کیلوگرم کاهش یابد deficit = 7% و اگر به 9 کیلوگرم کاهش یابد deficit = 10% خواهد بود. که به معنی از دست رفتن 5درصد – 7 درصد یا 10 درصد از وزن بدن بدلیل دفع مایع می باشد.
ongoing loss
به مایعی گفته می شود که در حال از دست رفتن از بدن است. بعنوان مثال در کودک 10 کیلوگرمی که بدلیل اسهال وزن به 5/9 کیلوگرم رسیده و deficit = 5% دارد، اگر مایعی که بدلیل اسهال همچنان در حال از دست رفتن است جبران نشود ممکن است در ساعات بعدی deficit به 7 درصد
تبدیل گردد.
مایع maintenance
محاسبه مقدار مایع maintenance : برای 10 کیلوگرم اول وزن 100 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم – برای 10 کیلوگرم دوم 50 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم – و برای وزن بیش از 20 کیلوگرم به ازای هر کیلوگرم 20میلی لیتر اضافه می گردد.
بعنوان مثال مقدار مایع m لازم برای کودک 9 کیلوگرمی = 900 میلی لیتر
و کودک 14 کیلوگرمی =1200 میلی لیتر و برای کودک با وزن 25 کیلوگرم = 1600 میلی لیتر محاسبه می شود. مقدار مایع m برای فرد بالغ 50 کیلوگرمی =2100 میلی لیتر خواهد بود.
باید به مقدار محاسبه شده مایع m – 30 میلی اکی والان سدیم به ازای هر لیتر و 20 میلی اکی والان پتاسیم به ازای هر لیتر افزوده شود. ( مقدار سدیم مورد نیاز روزانه 3 میلی اکی والان به ازای هر کیلوگرم و مقدار پتاسیم مورد نیاز روزانه 2 میلی اکی والان به ازای هر کیلوگرم می باشد). بدین منظور معمولا” در بخشها از ویالهای Nacl 20% و Kcl 15% استفاده می شود. که برای محاسبه مقدار لازم کشیده شده از ویالهای فوق کافی است مقدار مایع m محاسبه شده را تقسیم بر 100 کرده و همان مقدار از ویالهای فوق کشیده شود و به مایع m اضافه شود.
بعنوان مثال مایع m کودک با وزن 25 کیلوگرم عبارت است از 1600 میلی لیتر که به آن 16 میلی لیتر از Nacl 20% و 16 میلی لیتر از Kcl 15% اضافه می شود که معادل همان 30 میلی اکی والان سدیم در لیتر و 20 میلی اکی والان در لیتر پتاسیم مورد نیاز روزانه می باشد.
طبیعی است که اگراز ویالهای Nacl 5% و Kcl 7.5% بجای ویالهای استاندارد 20% و 15% استفاده شود، مقدار مورد نیاز 16×4 =64میلی لیتر از ویال Nacl 5% و 16×2=32 میلی لیتر از ویال Kcl 7.5% خواهد بود.
شرایط بالینی که مقدار مایع m باید کم یا زیاد شود:
در برخی شرایط لازم است به مقدار مایع m اضافه شود . بعنوان مثال در صورت وجود تب ، به ازای هر درجه سانتی گراد افزایش دمای بدن باید 10-12درصد به میزان مایع m افزوده شود. همچنین در صورت وجود تاکی پنه باید 10 درصد به میزان مایع m اضافه گردد.
از مواردی که باید ازمقدار مایع m کاسته شود، می توان از CHF (نارسائی احتقانی قلب) – سندروم نفروتیک یا هر مورد ی که به دلیل اختلال فونکسیون کلیه یا کبد با ورم و آسیت همراه باشد – هر حالتی که با SIADH همراه باشد – افزایش ICP به هر دلیل – ادم ریوی، همچنین مواردی که بیمار به ونتیلاتور وصل است نام برد. که در چنین شرایطی بسته به تصمیم پزشک مقدار مایع m به ⅔ یا نصف مقدار معمول برای وزن بیمارمحدود می گردد یا 10-20 درصد از مقدار کل آن کاسته می شود.
شرایط بالینی که مقدار مایع m باید بر حسب Insensible loss + urine volume محاسبه گردد:
در برخی بیماران حجم ادرار خیلی کم یا بسیار زیاد است و با محاسبه مقدارمایع از طریق معمول بیمار ممکن است دچارورم یا دهیدراتاسیون بشود. (حجم طبیعی ادرار1-4 میلی لیتر به ازای کیلوگرم در هر ساعت می باشد). به مقدار ادرار کمتر از 1cc/kg/hالیگوری و بیش از 4cc/kg/h پلی اوری گفته می شود. از جمله این موارد می توان به دیابت بیمزه (diabetes insipidus) که با پلی اوری همراه است و oliguric renal failure که در موارد شدید حتی می تواند در حد آنوری باشد اشاره نمود. در چنین شرایطی به منظور اجتناب از دهیدراتاسیون یا overhydration مقدار مایع 24 ساعته بیمار در حد insensible water loss بدون افزودن سدیم و پتاسیم محاسبه شده و با چارت دقیق حجم ادرار ، هر 6 ساعت مقدار ادرار چارت شده به مقدار فوق افزوده می شود. که به مقدار اضافه شده به ازای حجم ادرار چارت شده باید سدیم و پتاسیم به مقداری که در ادرار وجود دارد ( بر حسب میلی اکی والان در لیتر) افزوده شود. معمولا” از سرم 3/1 – 3/2 بدین منظور استفاده می شود و پتاسیم نیز به آن افزوده می شود.
محاسبه متر مربع سطح بدن
برای محاسبه متر مربع سطح بدن در اطفال از یکی از روشهای زیر می توان استفاده کرد:
M2=
5 – 1 سال: 05/0 وزن + 05/0
10 – 6 سال: 04/0 وزن + 1/0
20 – 11 سال: 03/0 وزن + 2/0
40 – 21 سال: 02/0 وزن + 4/0
M2= (4W +7) ÷ (W+90)
10 kg = 0.5 m2
20 kg = 0.8 m2
30 kg = 1 m2
Surface area (m2) =√Height (cm) X Weight (kg)
3600
محاسبه دفع غیر محسوس ( insensible water loss) در نوزادان
از جدول زیر استفاده می کنیم:
| IWL(cc/kg/day) | BW |
| 65 | <1000g |
| 55 | 1000 – 1250 |
| 40 | 1251 – 1500 |
| 25 | 1501 – 1750 |
| 20 | 1751 – 2000 |
| 20 | >2000 |
مایع deficit
بهترین روش برای تخمین درصد دهیدراتاسیون اطلاع از وزن قبلی بیمار ومقایسه آن با وزن فعلی می باشد. ولی چون در اغلب موارد وزن قبلی در دست نیست، باید از روی معاینه فیزیکی درصد دهیدراتاسیون تخمین زده شود.
در دهیدراتاسیون خفیف (کمتر از 5 درصد در infant و کمتر از 3درصد در بچه های بزرگتر) معاینات فیزیکی نرمال بوده ، نبضها طبیعی است، طفل تشنه است و مقدار ادرار کاهش یافته است.
در دهیدراتاسیون متوسط (10-5 درصد در infant و 6-3درصد در بچه های بزرگتر) در معاینه فیزیکی کاهش اشک و sunken eye و فونتانل فرورفته – خشکی مخاط دهان – کاهش خفیف turgor پوستی – تاخیر capillary filling بیش از 5/1 ثانیه – تاکیکاردی وجود دارد ، نبضها ضعیف شده – مقدار ادرار بسیار اندک یا اصلا” وجود ندارد و طفل تحریک پذیر است و ممکن است لتارژیک باشد.
در دهیدراتاسیون شدید (بیش از 10 درصد در infant و بیش از 6 درصد در بچه های بزرگتر) در معاینه فیزیکی اشک وجود نداشته، sunken eye و فونتانل شدیدا” فرورفته، خشکی شدید مخاط دهان – کاهش شدید turgor پوستی – تاخیر capillary filling بیش از 3 ثانیه – تاکیکاردی با نبضهای بسیار ضعیف و غیر قابل لمس – کاهش فشار خون – عدم وجود ادرار و کاهش سطح هوشیاری در طفل وجود دارد.
با هر درصد دهیدراتاسیون تخمین زده شده از معاینه فیزیکی مقدار مایع deficit عبارت است از 10×درصد دهیدراتاسیون×وزن بدن – که نصف این مقدار مایع باید در 8 ساعت اول و نصف دیگر در 16 ساعت بعد داده شود. مقدار پتاسیم مایع deficit در ابتدا مانند مایع m ،20 میلی اکی والان در لیتر گذاشته می شود که در صورت وجود هیپوکالمی در پاسخ آزمایشات بیمار می توان مقدار پتاسیم مایع را افزایش داد. با توجه به اینکه مقدار متوسط سدیم در مایع دفع شده از طریق اسهال حدود 55 میلی اکی والان در لیتر است، مقدار سدیم در مایع deficit از ابتدای درمان باید بیش از مایع m باشد ، که معمولا” از سرم 3/1 – 3/2 که حاوی 50 میلی اکی والان سدیم در هر لیتر است بعنوان جایگزین مایع deficit استفاده می شود.
در هر بیماربا دهیدراتاسیون مقدار مایع 24 ساعته عبارت است از مجموع m+d که در 8 ساعت اول 3/1 مایع m +2/1 مایع d انفوزیون می شود و در 16 ساعت بعد 3/2 باقیمانده از مایع m + 2/1دیگراز مایع d به بیمار داده می شود.
در صورتیکه هیپوناترمی وجود داشته باشد، علاوه بر محاسبات فوق باید مقدار deficit سدیم هم طی 24 ساعت به بیمار داده شود.
انواع دهیدراتاسیون
الف- ایزوناترمیک
میزان دفع سدیم و مایع به تناسب هم صورت گرفته، محاسبه همانگونه که گفته شد انجام می گیرد.
ب- هیپوناترمیک
سدیم بیشتر از مایع دفع شده است. بنابراین علاوه بر مایع m + d باید کمبود سدیم هم در طی 24 ساعت جبران گردد. (مقدار طبیعی سدیم 135 – 150 میلی اکی والان در لیتر است). باید توجه داشت که مقادیر سدیم سرم کمتر از 120 با خطر تشنج همراه است و برای اصلاح آن نمی توان 24 ساعت صبر کرد. در چنین مواردی به منظور جلوگیری از تشنج باید ابتدا هرچه سریع تر سدیم را به بالای 120 رسانید (که این کار با انفوزیون سدیم 3درصد انجام می گیرد) و مابقی کمبود سدیم تا عدد 135 را در 24 ساعت اصلاح نمود.
بمنظور محاسبه deficit سدیم از فرمول زیر استفاده می شود:
Na deficit = (135 – Na) × 0.6 × weight
مقدار محاسبه شده بر حسب میلی اکی والان است، برای تبدیل آن به میلی لیتربر عدد 4/3 تقسیم می گردد. ( هر میلی لیتر از ویال سدیم 20% معادل 4/3 میلی اکی والان سدیم است).
در مواردی که سدیم بیمار کمتر از 120 باشد، اصلاح در دو مرحله انجام می گیرد. ابتدا برای جلوگیری از تشنج کمبود سدیم بیمار تا عدد 120 بسرعت با انفوزیون سدیم 3% اصلاح می گردد – در مرحله بعد اصلاح از 120 تا 135 با افزودن سدیم 20% به سرم 24 ساعته به آهستگی انجام می گیرد.
مثال: اصلاح سدیم 115 بدنبال گاستروآنتریت در کودک به وزن 10 کیلوگرم به شرح زیر است.
(120 – 115) × 0.6 × 10 = 30
پس کمبود سدیم بیمار تا رسیدن به عدد 120 بمنظور جلوگیری از تشنج 30 میلی اکی والان است. با توجه به اینکه هر میلی لیتر از محلول سدیم 3% معادل 5/0 میلی اکی والان سدیم است، مقدار مورد نیاز از محلول سدیم 3% ، 60 میلی لیتر خواهد بود. سرعت انفوزیون محلول سدیم 3% نباید از یک میلی لیتر در دقیقه بیشتر باشد. بنابراین اصلاح سدیم از عدد 115 تا 120 در بیمار فوق در کمتر از 60 دقیقه میسر نیست.
در مرحله دوم اصلاح سدیم از 120 تا 135 در مدت 24 ساعت انجام می گردد.
(135 – 120) × 0.6 × 10 = 90
مقدار محاسبه شده بصورت سدیم 20% به سرم 24 ساعته افزوده می شود، که معادل 4/26میلی لیتر از محلول سدیم 20% می باشد.
در صورتیکه در بیمار با هیپوناترمی تشنج پیش آید، درمان آن به شرحی که گفته شد با سدیم 3% خواهد بود.
ج- هیپرناترمیک
در دهیدراتاسیون هیپرناترمیک، بدلیل اسمولالیته بالای پلاسما، آب درون سلولی به فضای داخل عروقی جابجا شده باعث پر شدن فضای داخل عروقی می شود. بنابراین درصد دهیدراتاسیون همواره کمتر از آنچه که واقعا” هست تخمین زده می شود. دهیدراتاسیون هیپرناترمیک خطرناک ترین نوع دهیدراتاسیون از نظر عوارضی که بجا می گذارد می باشد، زیرا با توجه به چروکیده شدن سلولهای مغزی بیمار با خطر خونریزی مغزی مواجه است. همچنین به دلیل تشکیل” مواد نگهدارنده اسمولالیته” درون سلولهای مغزی که به کندی از سلولهای مغزی خارج می شوند، بیمار مستعد به جذب مایع و ادم مغزی و تشنج می باشد.
پس درمان دهیدراتاسیون هیپرناترمیک باید با مایعی که خود اسمولالیته بالائی دارد انجام شود و افت سدیم پلاسما در 24 ساعت نباید از 10 شماره بیشتر باشد. طول مدت درمان بستگی به عدد سدیم بیمار دارد. معمولا” بیماران با سدیم بالای 200 را با دیالیز درمان می کنند. سدیم 190-180 در مدت 4 روز – 180-170 در مدت 3 روز – 170-160 در مدت 48 ساعت – و سدیم 160-150 در مدت 24 ساعت اصلاح می شود.
معمولا” در آغاز درمان میزان دهیدراتاسیون 10 درصد تخمین زده می شود و مقدار محاسبه شده بر روزهای درمان تقسیم می گردد و هر روز بیمار باید علاوه بر مایع D سهم M روزانه خود را نیز دریافت کند. کل مایع محاسبه شده برای هر روز باید محتوی 70-50 میلی اکی والان سدیم و 40-30 میلی اکی والان پتاسیم باشد و ممکن است برای هیپوکلسمی احتیاج به کلسیم گلوکونات هم باشد.
راهنمای درمان هیپرناترمی چک مکرر سدیم خون است. اگر سرعت افت سدیم زیاد است و احتمال تشنج وجود دارد، می توان سرعت انفوزیون مایع را کمتر کرد یا از مایعی که دارای سدیم بیشتری هست برای ادامه درمان استفاده نمود. بدین منظور می توان از ابتدای درمان دو نوع مایع که یکی حاوی 50 میلی اکی والان و دیگری حاوی 70 میلی اکی والان سدیم است آماده کرد. اگر سرعت افت سدیم زیاد است ادامه درمان را با مایع غلیظ تر انجام داد و اگر سرعت افت سدیم در آزمایشات سریال خیلی کم است ادامه درمان را با مایع رقیق تر انجام داد.
در صورتیکه بیمار در حین درمان هیپرناترمی دچار تشنج شود درمان آن با انفوزیون سدیم 3% به همان شکلی که در هیپوناترمی شرح آن گذشت خواهد بود. معمولا” انفوزیون 6-4 میلی لیتر / کیلوگرم با سرعت حداکثر یک میلی لیتر در دقیقه باعث توقف تشنج خواهد شد.
Ongoing loss
در مواردی که دفع مایع بصورت اسهال همچنان ادامه دارد می توان آن را بطور تخمینی جبران کرد. مثلا” با بررسی پوشک خیس شده کودک حجم هر دفع آبکی را 100-50 سی سی تخمین زده این مقدار را به مجموع سرم M + D محاسبه شده اضافه نمود.
انواع سرم مورداستفاده در بخش کودکان
1- سرم دکستروز 5% – در 100 سی سی آن 5گرم قند وجود دارد.
2- سرم دکستروز 10% – در 100 سی سی آن 10 گرم قند وجود دارد.
3- سرم 3/2 – 3/1 – در 100 سی سی آن 3/3 گرم قند وجود دارد و 50 میلی اکی والان سدیم در هر لیتر آن موجود است.
4- سرم نرمال سالین – در هر لیتر آن 140 میلی اکی والان سدیم وجود دارد.
5- سرم دکستروز سالین – در هر لیتر آن 140 میلی اکی والان سدیم ودر هر 100 سی سی آن 5 گرم قند وجود دارد.
6- سرم رینگر – در هر لیتر آن 147 میلی اکی والان سدیم و 4میلی اکی والان پتاسیم و5/4 میلی اکی والان کلسیم و156 میلی اکی والان کلر وجود دارد.
7- سرم رینگر لاکتات – همان سرم رینگر است که لاکتات به آن افزوده شده و در کبد قابل تبدیل به بیکربنات است.
8- سرم شوک – در بخش قابل تهیه است. هر لیتر آن از 750 سی سی نرمال سالین – 222 سی سی دکستروز 5% و 28 سی سی بیکربنات تشکیل می شود.
در مواردی که بیمار با هیپوولمی مواجه است باید بعنوان جایگزین کننده حجم از یکی از سرم های حاوی سدیم و کلر بالا مثل نرمال سالین یا رینگر یا رینگر لاکتات یا سرم شوک استفاده شود. معمولا” برای خارج کردن بیمار از حالت شوک تا 3 بار، هر بار 20 سی سی / کیلوگرم از یکی از انواع سرم ذکر شده به بیمار بصورت انفوزیون سریع داخل وریدی داده می شود. بهترین علامت خروج بیمار از حالت شوک برقراری دیورز می باشد. گاه در موارد شوک سپتیک یا کاردیوژنیک علاوه بر جایگزینی حجم باید از وازوپرسورها مثل دوپامین – دوبوتامین – اپی نفرین هم به منظور حمایت سیرکولاسیون استفاده شود.
مایع درمانی در نوزادان
در نوزادان ترم مقدار مایع M در روز اول 70 سی سی / کیلوگرم و هر روز 10 سی سی به آن افزوده می شود تا به حداکثر 120 سی سی / کیلوگرم برسد.
در نوزادان پره ترم با توجه به دفع غیر محسوس بیشتر مایع M روز اول 80 سی سی / کیلوگرم و با افزایش 10 سی سی روزانه به حداکثر 150 سی سی / کیلوگرم می رسد. ولی در مواردی که نوزاد خیلی کم وزن ( زیر 1000 گرم) باشد ممکن است نیاز به مایع تا 200 سی سی / کیلوگرم و حتی بیشتر باشد.
برای قضاوت در مورد وضعیت هیدراسیون نوزاد بهترین معیار بالینی توزین روزانه است و می توان از معیارهای پاراکلینیکی مثلNUB – وزن مخصوص ادرار – سدیم – و هماتوکریت نیز استفاده کرد. از معیارهای معمول در بخش اطفال مثل مشاهده فونتانل – اشک چشم – تورگور پوستی بمنظور ارزیابی وضعیت هیدراتاسیون نوزادان استفاده نمی شود.
