سوء مصرف موادومحرومیت نوزاد

سوء مصرف موادومحرومیت (ترک [Withdrawal]) نوزاد 

اعتیادمادران طی بارداری ازمشکلات خطیربرای مادرونوزاداست. مادرممکن است دستخوش عوارض جانبی اعتیادخود، ازجمله حملات محرومیت ماده درطی بارداری وناخوشی‌های مرتبط به رفتارهای پرخطر گردد. تاثیربرجنین ونوزاد شامل تماس مزمن یا متناوب با مواد، محرومیت ناگهانی اندکی پس ازتولد، تغذیه ضعیف مادر و آثاردرازمدت بررشدفیزیکی و تکامل عصبی نوزاداست. نوزادانی که درون رحم در تماس باموادبوده‌اند اغلب عوامل خطر متعددمحیطی واجتماعی نیزداشته وحتی ممکن است باموادمختلفی تماس یافته باشند، بنابراین به سختی می‌توان تاثیرهرماده رابرتکامل عصبی درازمدت نوزادمشخص کرد.

بارداری زنانی که موادغیرقانونی ویاالکل مصرف می‌کنند پرخطرمحسوب می‌شود. مراقبت‌های پره ناتال این گروه معمولا ناقص بوده وشیوع عفونت‌های تناسلی ( ازجمله سفلیس، HIV و هپاتیت) وهمچنین  خطر زایمان پره‌ترم، محدودیت رشد داخل رحمی، پارگی زودرس غشاء و  مورتالیتی  و موربیدیتی  پری ناتال درآنهابالاتراست.

از آنجائی که  موادافیونی براحتی ازجفت عبورمی کنند و ابستگی فیزیولوژیک به نارکوتیک‌ها دراکثرنوزادان اتفاق می‌افتد. محرومیت حتی قبل ازتولد نوزاد در  زمانی که  مادرنیازبه موادپیدانموده یا دچارسندروم محرومیت می‌شود،بصورت افزایش فعالیت جنین مشاهده می‌گردد.  شایع ترین  موادی که باعث سندروم محرومیت می‌شوند، هروئین ومتادون است. هرچندکه این سندروم درمصرف الکل، نیکوتین، فنوباربیتال، پنتازوسین، کدئین، پروپوکسیفن، هیدروکسی زین، آمفتامین، نرولوپتیک‌ها، آنتی دپرسانتها و بنزودیازپین‌ها نیزدیده می‌شود.

اعتیادهروئین در50% مواردباتولد نوزادان LBW همراه است که نیمی ازآنها  SGA می‌باشند.  علت های احتمالی آن شامل عفونت‌ها ی مزمن، سوء تغذیه مادر و مهارمستقیم رشد نوزاد است. میزان مرده زائی بالاست و لی شیوع  آنومالی ها ی مادرزادی بالانمی باشد. تظاهرات بالینی محرومیت در75- 50% نوزادان دیده شده که بسته به عوامل زیر معمولا طی 48 ساعت نخست تولدرخ می‌دهد:مقدارمصرف روزانه مادر(مصرف <6 mg/24 hr، بدون ویاباکمترین علائم همراه است) مدت اعتیاد (بیش از1 سال با بیش از70% شیوع محرومیت همراه است) وزمان آخرین مصرف مادر ( شیوع زمانی بالاتراست که آخرین مصرف مادر 24 ساعت مانده به زایمان باشد).  به ندرت  ممکن است که علائم محرومیت تا 6-4 هفته به تاخیربیفتد. شیوع سندروم دیسترس تنفسی وهیپربیلی روبینمی درنوزادپره‌ترم مادران معتادبه هروئین، کمتراست. علت  این دو به ترتیب، تشدید تولید سورفاکتان ریوی والقاء آنزیمی گلوکورونیل ترانسفرازکبدی است.

بارزترین علائم نوزاد، ترموروتحریک پذیری شدید است. ترمورمی تواند ظریف یا پرشی وغیرقابل افتراق ازلرزش هیپوگلیسمی باشد، اما بیشترمواردخشن، “مثل بال زدن ” و دوطرفه است. اندام‌های نوزادعموما رژید، هیپررفلکس و  مقاوم به فلکسیون واکستانسیون است. نوزاد به شدت  پرتحرک وبیقراربوده که می‌تواند منجربه خراشهای جلدی شود. سایرنشانه هاشامل بیداری، هیپراکوزی، هیپرتونسیتی ، تاکی پنه، اسهال، استفراغ، گریه باصدای زیر، مکیدن مشت، تغذیه ضعیف باکاهش وزن (مکیدن ناهماهنگ) وتب می باشد. ازیافته‌های کمتر شایع می‌توان به  این موارد اشاره کرد:عطسه، خمیازه، سکسکه، حرکات میوکلونیک، تشنج، سیکل غیرعادی خواب، گرفتگی بینی، آپنه، برافروختگی که  به سرعت  با رنگ پریدگی تغییرمی‌کند و اشکریزش. روش مفید ارزیابی نوزادانی که درتماس با افیون هاویاسایرموادبوده‌اند، استفاده ازمقیاس رفتاری عصبی واحد مراقبت‌های ویژه نوزاد(  Neonatal Intensive Care Unit Neurobehavioral Scale[NNNS]) است (جدول 1). خطر سندروم مرگ ناگهانی نوزادی در این گونه  نوزادان بالاست. تشخیص معمولا براساس سابقه ویافته‌های بالینی است. تست ادراربرای اوپیوئیدهاممکن است تنهاغلظت اندکی رادرطی محرومیت نشان می‌دهد و لی ممکن است کینین ( که اغلب باهروئین مخلوط می‌شود) درغلظت بالادیده شود. تست مکونیوم دقیق ترازتست ادرارنوزادمی باشد. البته احتمال هیپوگلیسمی وهیپوکلسمی بایدردشود.

جدول 1 : مقیاس عصبی رفتاری

 

حوزه	نکته
فیزیولوژیک	تنفس مشکل بازشدن پره‌های بینی
اتونومیک	تعریق دفع آب دهان سکسکه عطسه گرفتگی بینی خمیازه
سیستم عصبی مرکزی	مکیدن غیرنرمال حرکات کره‌ای شکل وضعیت وحرکات آتتوئید ترمور حرکات چرخ دنده ای ازجاپریدن هیپرتونی قوس به عقب مشت کردن انگشت شست کورتیکال پرش‌های میوکلونیک تشنج جنرالیزه وضعیت (پوسچور) غیرنرمال
پوست	رنگ پریدگی موتلینگ کبودی سیانوزکلی سیانوزمحیط دهان سیانوزاطراف چشم
بینائی	انحراف خیرگی چشم  به هنگام  توجه (orientation ) پائین افتادن چشم  به هنگام  توجه گریه / بدخلقی  به هنگام  توجه پیگیری اجباری طی توجه نیستاگموس انتهائی طی توجه نیستاگموس خودبخودی پایدار قفل شدن بینائی هوشیاری فراوان نشانه غروب خورشید حرکات Roving چشم استرابیسم پلک زدن تنگ سایرنشانه‌های غیرنرمال چشم
گوارشی	عق زدن/ خفه شدن مدفوع شل، مدفوع آبکی گازفراوان، صدهای روده
حالت کلی	گریه باصدای زیر گریه منوتون گریه ضعیف فقدان گریه تحریک پذیری مفرط تغییرات کلی ناگهانی ناتوانی دررسیدن به وضعیت آرام وبیدار(حالت 4)

 

اعتیادمادربه متادون باعلائم شدیدمحرومیت درنوزادهمراه است. شیوع آن از20تا90% متفاوت است. مادرانی که متادون مصرف می‌کنند، مراقبت‌های پره ناتال بهتری ازمادران معتادبه هروئین داشته و  به شدت  به موادمختلف ازجمله الکل، باربیتورات ها و مسکن هااعتیاد دارند واغلب نیزسیگاری حرفه ا ی هستند. شیوع  آنومالی ها ی مادرزادی،افزایش ندارد. متوسط وزن تولد نوزاداین مادران، بیشترازمادران هروئینی است. تظاهرات بالینی نظیراعتیادبه هروئین است، بجزآنکه شیوع تشنج در این گروه  بالاتر بوده ( 20-10%) ومحرومیت آنها تاخیری تر( 6-2 هفته) است. زنانی که به مصرف هروئین ادامه می‌دهند، حتی اگرتحت درمان بامتادون قرارگیرد، بیش اززنانی که مصرف هروئین رامتوقف می‌سازند فرزندان پره‌ترم ویاباوزن تولد پائین بدنیامی آورند.نوزاداین زنان بیشتردرمعرض محرومیت بوده وخطر مورتالیتی  نوزادی برای آنها، بالاتراست.

محرومیت الکل نادراست. چنانچه مادری بلافاصله قبل اززایمان، الکل بنوشد می‌توان الکل رادرتنفس نوزاد تاساعت های متوالی شناسائی کرد زیرااین ماده  به سرعت  ازجفت عبورکرده وسطح خونی یکسانی درنوزادومادرایجادمی کند. ممکن است هیپوگلیسمی واسیدوزمتابولیک دیده شود. نوزادانی که دچارسندروم محرومیت می‌شوند، اغلب آشفته (agitated) وپرفعالیت بوده ودچارترمورشدید برای 72 ساعت وسپس لتارژی برای حدود48 ساعت شده وسپس به وضعیت نرمال برگشت می کنند. تشنج نیزدیده می‌شود.

محرومیت فنوباربیتال  معمولا درنوزاد مادرانی که معتادبه این داروهستند ، دیده می‌شود. علائم بطورمتوسط طی 7 روز(از2تا14 روز) آشکارمی شود. یک دوره کوتاه حاد( شامل تحریک پذیری، گریه دائمی، بیخوابی، سکسکه و  حرکات دهانی) وسپس یک  دوره تحت حاد( شامل اشتهای زیاد، عق زدن و ریگورژیتاسیون  مکرر، تحریک پذیری حمله‌ای، هیپراکوزی، تعریق والگوی خواب مختل) دیده می‌شود که  تمامی آن ممکن است  4-2 ماه به درازا کشد.

اعتیادکوکائین درزنان باردار(غربی) شایع است و لی محرومیت درنوزادآنها شایع نیست. عوارض این نوع حاملگی‌ها شامل زایمان پره ماچور، دکولمان جفت و آسفیکسی جنین است. نوزادممکن است دچارمحدودیت رشد داخل رحمی ونقائص رفتاری عصبی(بصورت اختلال دروضعیت کلی، اختلال در پردازش داده‌های شنوائی، تاخیرتکامل و مشکلات یادگیری) باشد. این نوزادان درسن 24 ماهگی براساس مقیاس فکری بایلی               (  Bayley) امتیازکمتری دریافت می‌کنند واحتمال تاخیرتکامل آنها دوبرابراست. احتمال دارد که نابسامانی خانوادگی، اعتیادبه چندین ماده، عفونت‌های مقاربتی و سوء استفاده وغفلت از کودک نیزدیده شود. نوزادمادران معتادبه کوکائین درسن 4 سالگی دچارمشکلات خاص شناختی ( مهارت ها ی  ریاضی وبینائی – فضائی، دانستنیهای عمومی) بوده واحتمال آنکه IQ آنها بالاترازمتوسط  باشد، کمتراست. چنانچه محیط زندگی این کودکان غنی باشد، آنگاه امتیاز IQ آنها نظیرکودکان طبیعی خواهدبود.

درمان

نوزادانی که دچارمحرومیت داروئی هستند رابایستی براساس وجودنشانه‌های محرومیت درمان نمود. نوزادانی که قطعا درتماس بوده ولی فاقد نشانه‌های محرومیت هستند، نیازی به درمان داروئی ندارند. محرومیت داروئی بطورخودبخودی برطرف می شود. البته محرومیت ازداروهای سداتیو- هیپنوتیک یانارکوتیک می‌تواندکشنده باشد. اندیکاسیون‌ درمان داروئی  شامل تشنج، تغذیه ضعیف، اسهال، استفراغ مفرط، ناتوانی درخواب و تب می باشد.

نوزادانی که دچارمحرومیت اوپیوئیدهستندرابایددرمحیطی آرام ودرشرایط باکمترین تحریک خارجی همراه باقنداق کردن، نگهداری کرد. محرومیت هروئین ومتادون با تجویزمتادون  به خوبی  درمان می‌شود. محرومیت متادون درمقایسه با هروئین، نیازمندمقادیربیشتری داروبرای دوره‌ای طولانی ترجهت کنترل تظاهرات بالینی آن است. پارگوریک (Paregoric) بادوزاولیه  0. 05–0. 1 mL/kg هر4-3 ساعت تجویزمی شود که می‌توان براساس اندازه وپاسخ نوزاد مقدارآن راهر4 ساعت 0. 05 mL افزایش داد. پارگوریک می‌توانداکثرعلائم محرومیت، بویژه اسهال، رابرطرف سازد.

تنتوراپیوم (  10 mg/mL) که تا25 برابررقیق شده، ازنظربرابری مورفین نظیرپارگوریک است. دوزنوع رقیق شده آن 0. 1 mL/kg  ( معادل 2قطره درهرکیلووزن) می‌باشد که هر4 ساعت تجویزمی شود. دوزرامی توان طبق نیازهر4 ساعت 2قطره افزایش داد. دوزومدت درمان رامی توان براساس پاسخ بالینی نوزاد، تنظیم کرد. ترکیب مخدر(opiate) با فنوباربیتال می‌تواند موثرترین شیوه برخوردبا محرومیت افیونی باشد. تجویزمایعات وریدی برای جلوگیری ازآسپیراسیون یا دهیدراسیون تازمان کنترل کامل علائم نوزاد، ضروری است. درمان مادران حامله بابوپرنورفین،  به جای  متادون، می‌تواندازشدت ومدت محرومیت بکاهد.

مورتالیتی  ناشی ازمحرومیت کمتراز5% می‌باشدکه درصورت شناسائی  به موقع  ودرمان آن، ناچیزخواهدبود. پیش آگهی برای تکامل نرما ل نوزاد تحت تاثیرشرایط نامطلوب حاملگی وزایمان پرخطرومحیط زندگی بعدی نوزاد وهمچنین اثرات داروی خاصی است که برتکامل جنین ورشدبعدی نوزاداثرمی گذارد.

تالیف: دکتر محمد حسین عطایی نخعی (متخصص کودکان، فوق تخصص نوزادان)