اختلالات متابوليك مادرزادی

اختلالات متابوليك مادرزادی گروهی از بیماریهای ارثی هستند که هرکدام به تنهايي بيماري های نادري هستند اما مجموع آنها، نسبتا شايع بوده و از هر500 تولد زنده 1 نفر را مبتلا مي كنند. باید توجه داشت که تا کنون حدود 500 نوع بیماری متابولیک ارثی شناخته شده که 30 نوع آن در ایران شایع است. اهميت تشخيص اين دسته از بيماريها در اين است كه:

• علائم آنها كاملا غير اختصاصي بوده
• اغلب با ساير بيماريهاي شايع مانند سپسيس اشتباه مي شوند
• در صورت تاخير در تشخيص زودرس، موجب صدمات جبران ناپذير جسمي، ذهني و حتي مرگ كودك ميشوند

طبقه بندی

طبقه بندي بيماريهاي متابوليك انواع زیادی دارد. قدیمی ترین گروه بندی این بیماری ها بر پایه شکل عمومی متابولیسم درگیر شده انجام شده است که در این گروه بندی یک اختلال می تواند همزمان در چندین گروه قرار بگیرد. این گروه بندی خود می تواند بر مبنای شباهت در پاتوژنز و/یا نشانه های بیماری به گروه های دیگری تقسیم شود.

در گروه بندی دیگر این اختلالات به دو گروه اصلی تقسیم می شوند:

گروه اول ناشی از تجمع مواد سمی در اثر بلوکه شدن مسیرهای متابولیکی است و شامل اختلالات حاد یا پیشرونده مسمومیت یا آنسفالوپاتی هستند و گروه دوم که اختلالات همراه با کاهش انرژی هستند. ولي طبق یکی از مهم ترین تقسيم بندي ها اختلالات متابولیک ارثی را به سه گروه اصلي زیر تقسیم می کنند که در ادامه مورد بررسی قرار گرفته اند:

 گروه مسمومیت [Intoxication]

اين گروه از بيماريها مشتمل بر اختلال در مسيرهاي متابوليكي واسطه اي ميباشند كه موجب تجمع مواد توكسيك ماقبل از بلوك آنزيمي شده و منجر به مسمومیت (Intoxication) حاد یا پیشرونده توسط تجمع این ترکیبات می‌شوند و شامل موارد زیر هستند:

• آمينو اسيدوپاتي ها
• اغلب ارگانيك اسيدمي ها
• اختلالات سيكل اوره
• بعضي از اختلالات كربوهيدرات ها مانند گالاكتوزمي و عدم تحمل ارثي فروكتوز
• اختلال در متابوليسم فلزات سنگين
• پورفيری
• نقائص سنتز يا كاتابوليسم نوروترانسميترها

علائم اين گروه مشابه بوده و از ابتدا با يك دوره بي علامت و سپس با نشانه های Intoxication شامل موارد زیر تظاهر می کنند:

• استفراغ
• لتارژی
• كما
• نارسايي كبد

تشخيص اين بيماريها با كروماتوگرافي آمينو اسيدهاي پلاسما و ادرار و ارگانيك اسيدهاي ادراري ممكن مي باشد.

پايه درمان غالب آنها رژيم درماني مناسب بوده و اغلب اين بيماريها در صورت مداخله به موقع، قابل درمان مي باشند. در موارد حاد نياز به تجويز كارنيتين، بنزووات و ويتامينها جهت دفع متابوليتهاي توكسيك مي باشد.

گروه نقص انرژی

براساس فيزيوپاتولوژي بیماری به دو دسته سيتوپلاسميك و ميتوكندريال تقسيم بندي ميشوند.

علائم اين گروه از بيماريهاي متابوليك، ناشي از توليد ناكافي انرژي يا عدم توانايي استفاده از انرژي بواسطه نقص در كبد، ميوكارد، عضله يا مغز است.

اختلالات اصلي گروه سيتوپلاسميك شامل است بر :

• اختلالات گليكوژنوليز
• اختلالات گلوكونئوژنز
• اختلال متابوليسم كراتين
• اختلال مسير پنتوز و هيپرانسولينيسم
• علامت شایع معمولا هيپوگليسمي است.

در گروه ميتوكندريال شامل:

• كمبود پيرووات كربوكسيلاز
• پيرووات دهيدروژناز
• نقص اكسيداسيون اسيدهاي چرب
• اختلال سيكل كربس و زنجيره تنفسي ميتوكندري
• هیپر لاكتيك اسيدمی علامت غالب است.

اين بيماران معمولا با اختلال رشد، هيپوگليسمي هاي شديد، لاكتيك اسيدمي، هيپوتوني، ميوپاتي، نارسايي قلبي، آريتمي، ديس مورفيسم، مالفورماسيونهاي مادرزادي، كلاپس قلبي عروقي و مرگ ناگهاني مراجعه مي نمايند.

درمان در گروه همراه با هيپوگليسمي معمولا امکان پذير است اما براي گروهي كه با لاكتات بالا تظاهر مي نمايند، بجز مواردي از نقایص اكسيداسيون اسيدهاي چرب، اغلب درماني وجود ندارد.

گروه اختلال مولکول های کمپلکس

اين گروه با نقص در سنتز يا كاتابوليسم مولكولهاي كمپلكس تظاهر مي نمايند.

علائم آنها عمدتا دائمي، پيشرونده و برخلاف دو گروه قبلي، غير وابسته به شرايط جسمي و نوع تغذيه بيمار است و نياز به اقدامات اورژانسي ندارند. این بیماریها معمولاً در سنین بالاتر خود را نشان می‌دهند مگر بیماریهای پروکسی‌زومال و نیز تعدادی از بیماریهای لیزوزومال که در دوره نوزادی خود را نشان می‌دهند.

• اختلالات ليزوزومال
• اختلالات پراكسيزومال
• نقائص مادرزادي سنتز كلسترول
• اختلال در ترافيك داخل سلولی

به عنوان نمونه نقص مادرزادی گليكوزيلاسيون مولكولها يا CDG و كمبود α-1-antitrypsin در اين دسته قرار دارند.

تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی

تظاهرات نورولوژيك

در گروه Intoxication لتارژي و كما جزو علایم شایع مي باشند. در این بیماران معمولا يك دوره بي علامت وجود دارد كه طول مدت آن بسته به نوع اختلال، متغير است. پس از يك دوره بي علامت، نشانه هايي چون بي اشتهايي، بيحالي و كاهش سطح هوشياري ظاهر مي گردد و بدنبال آن اختلال تنفسي و ريتم قلب، براديكاردي، هيپوترمي، تغيير تون عضلاني، حركات غير ارادي، ترمور، پرشهاي عضلاني، تشنج، اپيستوتونوس و نهايتا كما با تون عضله نرمال يا بالا كه مشخصه كماي متابوليك است پديدار مي شود.

در گروه با كمبود انرژي، تظاهرات حاد به شدت گروه Intoxication كمتر ديده مي شود. لتارژي و كما جزو علائم اوليه و حاد نمي باشد. در اغلب موارد، دوره بي علامت وجود ندارد. لاكتيك اسيدمي با يا بدون اسيدوز بسيار شايع بوده و براي بيمار قابل تحمل است و غالبا در كنار آن علائم كبدي و قلبي نيز مشاهده مي گردد. اين گروه از اختلالات متابوليكي با هيپوتوني ژنراليزه، اختلالات پيشرونده نورولوژيكي و گاهي ديسمورفيسم و مالفورماسيون تظاهر مي كنند. البته بايستي توجه داشت كه در تمام موارد انسفالوپاتي، بعنوان مثال در هيپرگليسينمي غير كتوتيك، كمبود كوفاكتور موليبدن يا كمبود سولفيت كسيداز متابوليك اسيدوز يا هيپرآمونيومي وجود ندارد بنابر اين عدم اسيدوز يا هيپرآمونيومي، رد كننده اختلال متابوليك نيست.

تشنج

تشنج بصورت ايزوله در بيماريهاي متابوليك بسيار نادر است و تنها در تشنج وابسته به پيريدوكسين، فولينيك اسيد، بيوتين و سوءجذب مادرزادي منيزيم ديده مي شود كه همگي درمان پذير هستند. در حالي كه در ساير بيماريهاي متابوليك، تشنج اغلب با هيپوگليسمي،كاهش سطح هوشياري و كما همراه مي باشد.

هيپوتونی

هيپوتوني علامت شايعي در بیماران مبتلا مي باشد اما بروز آن به صورت ايزوله در اختلالات متابوليك، نادر است. شديدترين فرمهاي هيپوتوني معمولا در هيپرلاكتيك اسيدمي ها، اختلالات زنجيره تنفسي، اختلالات سيكل اوره، اختلالات پراكسيزومال، كمبود سولفيت اكسيداز و برخي ارگانيك اسيدوري ها ديده مي شود.

ديسمورفيسم و مالفورماسيونها

برخي از بيماريهاي متابوليك با ديسمورفيسم صورت با يا بدون ديسپلازي يا مالفورماسيون تظاهر مي كنند كه معمولا در گروه 2 يا كمبود انرژي (مانند گلوتاريك اسيدوري تيپ2، كمبود CPT-II، اختلالات زنجيره تنفسي و لاكتيك اسيدمي مادرزادي) ديده شده يا متعلق به گروه 3 يا اختلال سنتز و كاتابوليسم مولكولهاي كمپلكس (مانند سندروم زلوگر، كندرو ديسپلازي نقطه اي،CDG ، اختلالات ليزوزومال و نقص سنتز كلسترول) مي باشند.

تظاهرات كبدی

اختلالات کبدی در بیماران متابولیک به چهار فرم ذیل ممكن است ديده شوند:

1. هپاتومگالي و هيپوگليسمي: مانند بیماران GSDتيپ 1 و3، نقائص گلوكونئوژنز و هيپرانسولينيسم شديد.
2. نارسايي كبدي: كه بصورت زردي، افزايش ترانس آمينازها، نكروز سلولهاي كبدي، هيپوگليسمي و آسيت تظاهر مي نمايد. مانند بیماران عدم تحمل ارثي فروكتوز، گالاكتوزمي، تيروزينمي تيپ 1، هموكروماتوز نوزادي و اختلالات زنجيره تنفسي.
3. زردي كلستاتيك: مانند بیماران كمبود α-1-antitrypsin، نقائص متابوليسم اسيدهاي صفراوي و كلسترول، اختلالات پراكسيزومال، تیپ C نيمن پيک، GSD تيپ4 و
4. هپاتواسپلنومگالي: تظاهر عمده بیماران اختلالات ليزوزومال مي باشد.

تظاهرات قلبی

عمدتا در اختلالات زنجيره تنفسي، نقص اكسيداسيون اسيدهاي چرب و بيماري پمپه شاهد اختلال كارديوميوپاتي هيپرتروفيك كه اغلب همراه با هيپوتوني و ضعف عضلاني مي باشد هستیم. در بعضي انواع CDG، ممكن است نارسايي قلبي ناشي از پريكارديال افيوژن، تامپوناد يا كارديوميوپاتي ديده شود. گاهي علائم قلبي تنها بصورت آريتمي يا اختلالات سيستم هدايتي مانند بلوكAV يا بلوك شاخه اي ديده مي شود كه در نقص اكسيداسيون اسيدهاي چرب زنجيره بلند شايع است.

هيپرآمونيومی

انسفالوپاتي حاد، تابلوي اصلي افزايش آمونياك است و در راس تشخيصهاي افتراقي، اختلالات سيكل اوره و ارگانيك اسيدوري ها قرار دارند. زمان بروز هيپرآمونيومي كليد تشخيصي در برخي از بيماري هاست. بعنوان مثال در كمبود پيرووات كربوكسيلاز و گلوتاريك اسيدوري تيپ2 ممكن است در 24 ساعت اول عمر، هيپر آمونيومي ظاهر شود. در حالي كه در اختلالات سيكل اوره معمولا پس از 24 ساعت اول و بدنبال تغذيه، افزايش آمونياك مشاهده مي شود. بايستي توجه داشت كه هيپرآمونيومي مختص بيماريهاي متابوليك نبوده، ممكن است در نوزادان نارس، ثانويه به آسفيكسي، هرپس مادرزادي و اختلال كاركرد كبد هم ديده شود.

اسيدوز متابوليك

يافته شايع بسياري از بيماريهاي متابوليك است و با افزايش شكاف آنيوني (AG =16 ) همراه مي باشد. ارگانيك اسيدوري ها و بيماريهاي همراه با كمبود انرژي مانند نقص در مسير متابوليسم پيرووات و نقائص زنجيره تنفسي جزو علل اصلي اسيدوز مي باشند. سنجش نسبت Redox سيتوپلاسمي با نسبت لاكتات/پيرووات بدست مي آيد كه چنانچه نرمال باشد (25 =)، كمبود پيرووات دهيدروژناز يا اختلالات گلوكونئوژنز مطرح است و نسبت بالاتر از 25 به نفع كمبود پيرووات كربوكسيلاز يا نقص زنجيره تنفسي مي باشد.

هيپو گليسمی

در اغلب اختلالات متابوليسم مربوط به پروتئينها، كربوهيدراتها و اسيدهاي چرب، كاهش قند خون مشاهده مي گردد كه در راس آنها به GSD مي توان اشاره كرد. وجود يا عدم كتوز به افتراق اين بيماريها كمك مي نمايد. معمولا و نه هميشه، در اختلالات اكسيداسيون اسيدهاي چرب، هيپوگليسمي در غياب كتوز رخ مي دهد.

روشهای تشخيصی

تشخیص بیماریهای متابولیک بسیار مشکل است زیرا علائم این بیماریها غیراختصاصی است و در بیماریهای دیگر نیز مشاهده می‌شود، نوزادان مبتلا به بیماری های متابولیک معمولاً در بدو تولد نرمال هستند. اغلب اوقات نشانه های یک بیماری متابولیک ارثی غیراختصاصی و شبیه به عفونت خون یا بیماریهای مادرزادی قلب است، به هر حال علائم و نشانه‌ها شامل خواب‌آلودگی- بی‌اشتهائی، تشنج و استفراغ ممکن است حتی چند ساعت بعد از تولد ظاهر شود ولی معمولاً اواخر هفته اول که نوزاد به مقدار کافی شیر خورده است ظاهر می‌شود، بیماری های متابولیک نوزادی می توانند در نهایت منجر به عقب ماندگی ذهنی، ناهنجاریهای روانی شدید و حتی مرگ نوزاد گردند.

در برخورد با هر بيمار مشكوك به بيماری متابوليك انجام يك سري از آزمايشات ضروريست كه بدين شرح مي باشند:

1. تست ادرار

بوی ادرار در برخي از اختلالات مي تواند به تشخيص، كمك نمايد مانند بوي شربت افرا در MSUD يا بوي عرق پا در ايزووالريك اسيدمي و گلوتاريك اسيدوري تيپ 2.

كتون ادرار يكي ديگر از معيارهاييست كه به تشخيص افتراقي كمك مي نمايد. وجود كتون در ادرار در دوره نوزادي هميشه غير طبيعي است و در صورت وجود، بايد به بيماري متابوليك شك نمود. با تست DNPH، وجود كتواسيدها را در ادرار مي توان ثابت نمود كه در مبتلایان به MSUD مثبت مي شود.

مواد احيا كننده در ادرار نيز يكي ديگر از نشانه هاي وجود بيماري متابوليك است.

1. تست خون

افزايش يا كاهش قند نشانه شايعي در بيماريهاي متابوليك مي باشد.

وضعیت اسید- باز بسیاری از بیماریهای متابولیک ( متابولیک مادرزادی ) موجب تغییر در وضعیت اسید- باز در بدن بصورت اسیدوز و یا آلکالوز می شوند اسیدوز متابولیک يكي از يافته هاي شايع تست خون است كه در كنار ساير نشانه ها مي تواند در افتراق انواع بيماريهاي متابوليك كمك كننده باشد. این حالت اغلب ناشي از افزايش لاكتات يا ساير اسيدهاي آلي غير طبيعي مي باشد. بايستي توجه داشت كه نرمال بودن PH، رد كننده افزايش اسيد لاكتيك خون نيست. در هر كودك مشكوك به بيماري متابوليك بايستي لاكتات و آمونياك خون اندازه گيري شود. . شرایط اندازه گیری گازهای خون در هر زمان و در هر بیمارستان بایستی قابل دسترس باشد.

افزايش آمونياك در اغلب موارد با آلكالوز متابوليك همراه است و همراهي آن با اسيدوز دال بر وجود ارگانيك اسيدوری است.

لاکتات، پيرووات و اجسام كتونی ( 3-هيدروكسي بوتيرات و استواستات ) افزایش لاکتات خون عارضه مهم هیپوکسی و یا نقص متابولیسم انرژی بوده و ممکن است علت بروز اسیدوز متابولیک باشد. اگر علت ثانویه متقاعد کننده ای نظیر شوک، آسفکسی، بیماری قلبی و یا فرآیند خونگیری مشکل برای بالا بودن لاکتات خون وجود نداشته باشد، بایستی علت آن نقص متابولیک اولیه در نظر گرفته شود. پیرووات و اجسام کتونی پلاسما در هر بيمار با لاكتات بالا، باید بررسی شود زيرا نسبت لاكتات/پيرووات و 3- هيدروكسي بوتيرات/استواستات در تشخيص افتراقي علل كمبود انرژي ميتواند كمك كننده باشد.

تستهای كبدی، اسيد اوريك، كلسيم و سلولهای خونی نيز در تمام بيماران باید مورد سنجش قرار بگیرند.

بررسی CSF

در هر بيمار مشكوك به بيماري متابوليك، يكي از اجزای تشخيصی بررسی CSF مي باشد. در صورت عدم امكانات كافي آزمايشگاهی نمونه CSF را جهت مطالعات تكميلی بعدي بايد در 20- درجه فريز نمود.

توجه:بر اساس اينكه در بررسيهای اوليه آزمايشگاهی فوق، كدام يافته در بيمار نشانه غالب باشد، بيماريهای متابوليك به 5 زيرگروه ديگر دسته بندی مي شوند.

كتوز:در گروه Intoxication می توان به بیماران MSUD اشاره نمود.

كتواسيدوز (+/- هيپرآمونيومی):در گروه Intoxication، اغلب ارگانيك اسيدوری ها در اين دسته قرار مي گيرند كه در بيشتر موارد با هيپرآمونيومي نيز همراهي دارند. در برخي از آنها ممكن است هيپوگليسمي همراه با اسيدوز غالب باشد كه در اين موارد معمولا يا كتوز وجود ندارد يا خفيف است مانند نقص اكسيداسيون اسيدهاي چرب كه در گروه كمبود انرژي مي باشد.

اختلالات نورولوژيك گروه كمبود انرژی:علائم اين دسته متغير است اما معمولا بصورت علائم نورولوژيك می باشند. در اغلب موارد با افزايش لاكتات همراه هستند و ممكن است با كتوز همراهی داشته باشند.

اختلالات نورولوژيك گروه Intoxication:

اين گروه خود به دو زيرگروه ديگر طبقه بندی مي شود:

• با هيپرآمونيومي بدون كتواسيدوز:

عمدتا شامل اختلالات سيكل اوره است كه برخلاف ارگانيك اسيدوری ها كتونوری ندارند و تنها با آمونياك بالا تظاهر مي نمايند. در مراحل پيشرفته ممكن است اسيدوز لاكتيك نيز وجود داشته باشد. ممكن است كمبود CPT-II و كمبود آنزيم كارنيتين ترانس لوكاز كه جزو اختلالات اكسيداسيون اسيدهاي چرب هستند نيز تنها با هيپرآمونيومي تظاهر نموده و با اختلال سيكل اوره اشتباه شوند.

• بدون هيپرآمونيومی و بدون كتواسيدوز:

مهمترين بيماري هاي اين گروه شامل هيپرگليسينمي غير كتوتيك (NKH) ، كمبود سولفيت اكسيداز و اختلالات پراكسيزومال مي باشند. بعضي از اختلالات زنجيره تنفسي نيز ممكن است تنها با مشكلات نورولوژيك بدون اسيدوز لاكتيك تظاهر نمايد. همچنين كمبود نوروترانسميترها، نقائص مسير بيوسنتز كلسترول و سندروم هاي CDG نيز در اين گروه قرار مي گيرند. گاه ممكن است اختلالات اكسيداسيون اسيدهای چرب نيز بدون افزايش آمونياك و بدون اسيدوز تظاهر نمايند.

هپاتومگالی و نارسايی كبدی:

• اختلالات متابوليك اين گروه نيز بسته به علائم همراه با مشكل كبدی به 4 زيرگروه طبقه بندی مي گردند
• همراه با هيپوگليسمی راجعه و اسيدوز. مانندGSD تيپ 1 و 3، فروكتوزمي و اختلال اكسيداسيون اسيدهاي چرب.
• همراه با زردی، نارسايی كبدی و اسيدوز. گالاكتوزمی، فروكتوزمی، تيروزينمی تيپ 1، هموكروماتوز نوزادی و اختلالات زنجيره تنفسي در اين گروه قرار دارند.
• همراه با زردی و بدون اسيدوز. مانند كمبود α-1-antitrypsin، اختلالات مادرزادی متابوليسم اسيدهاي صفراوی و سنتز كلسترول، نيمن پيك C، موالونيك اسيدوری و سندرم های
• هپاتو اسپلنومگالی بدون اسيدوز. عمده بيماريهای مربوط به ملكولهاي كمپلكس مانند موكوپلي ساكاريدوزيس، نيمن پيك تيپ A، سياليدوز تيپ2، بيماری I-Cell، گالاكتوسياليدوز و سندرم های CDG در اين دسته قرار دارند.

درمان و کنترل

• سعی در جلوگیری از تجمع متابولیت سمی و نیز جبران ماده متابولیکی که دچار کمبود شده است
• خروج ماده توکسیک تجمع یافته در بدن با روشهایی مانند تعویض خون، دیالیز و یا همودیالیز
• درمان با ویتامین ها به عنوان کوفاکتورهای درمانی در موارد نقص و کمبود گروه های مرتبط
• آنزیم درمانی، ژن درمانی

در مجموع می توان اینگونه مطرح نمود که بهترین راه برای پیشگیری از عوارض بیماریهای متابولیک، غربالگری نوزادان از نظر ابتلا به این بیماری ها در روزهای ابتدایی تولد می باشد. به ویژه در مورد نوزادان با سابقه خانوادگی بروز این قبیل بیماریها و یا نوزادان حاصل از ازدواج های فامیلی، لازم است تست های غربالگری صورت پذیرد.

روش استاندارد در تشخیص بیماریهای متابولیک، روش Tandem Mass می باشد که قادر به شناسایی بیش از 30 نوع بیماری متابولیک بر روی مقدار کمی از نمونه می باشد. در کنار این روش می توان به تکنیک های ارزشمند دیگر مانند HPLC ،GC-MS، روش های رنگ سنجی و آنزیمولوژی که حساسیت و دقت بالایی در شناسایی مولکولهای مختلف و تشخیص بیماری های متابولیک دارا می باشند اشاره نمود.

اورژانس های متابولیک

تظاهرات باليني اوليه عدم جبران حاد متابوليك در نوزاد تقريبا هميشه غير اختصاصي است.

اين تظاهرات مانند خوب نبودن حال عمومي، خواب آلودگي، مشكلات تغذيه و استفراغ مي باشد.

نوزادان مبتلا به نقائص شكسته شدن گلوكز، پروتئين و يا چربي، معمولا براي دوره كوتاهي بدون علامت هستند و سپس تظاهرات باليني بيماري آنها از روز دوم زندگي شروع مي شود (مشابه علائم مسموميت). البته علائم ناشي از افزايش آمونياك خون ممكن است در روز اول زندگي هم بروز كند. در اين موارد، عليرغم يافته هاي طبيعي يا غير اختصاصي در بررسي هاي معمول (نظير نتايج آزمايشگاهي عفونت، مايع مغزي نخاعي، عكس ريه و سونوگرافي جمجمه) و درمان با آنتي بيوتيك، وضعيت كلي نوزاد بسرعت رو به وخامت مي رود.

سابقه فاميلی ممكن است حاوي نكات مثبتي نظير سابقه مرگ خواهر و برادران بيمار با تظاهرات باليني مشابه و يا اختلالات بدون توضيح در ساير اعضاء خانواده (از قبيل بيماري عصبي پيشرونده، فنيل كتونوری مادر، سقط های مکرر، آنزيمهاي كبدي بالا، پلاكت پائين و…) باشد. رابطه فاميلي بين پدر و مادر، خطر بروز نقائص اتوزوم مغلوب را بالا مي برد.

پس از دوره نوزادی، بيماريهای متابوليك ممكن است با استفراغ راجعه و خواب آلودگی منجر به اغماء، بدون وجود علائم عصبي موضعی و يا الگوی مشخص اختلال عملكرد اعضاء بدن تظاهر كنند. اصولا برخورد اوليه در اين موارد نيز مي تواند مانند طرز برخورد با نوزاد انجام شود. در اين بيماران لازم است شرايطي مثل استفراغ، تب و يا تغيير در رژيم غذايي كه باعث شروع عدم جبران متابوليك ميگردند بدقت تعيين شوند.

مرحله اول: بررسی های اوليه لازم در موارد اورژانس متابوليك

+ برای بيمار رگ گیری کرده و نمونه خون او را برای بررسی فوری موارد زير ارسال کنید:

الكتروليتها

گلوكز،

CRP ،

كراتين كيناز، ترانس آمينازهای كبدی،

كراتينين، اوره، اسيد اوريك،

گازهای خون شريانی، وضعيت اسيد- باز ،

بررسيهای انعقادی (شامل شمارش پلاكت، زمان خونريزی، زمان پروترومبين و زمان نسبی ترومبوپلاستين)،

آمونياك و لاكتات سرم.

+ مقداری از نمونه پلاسما را برای اندازه گيری بعدی اسيدهای آمينه، آسيل كارنيتين و… در يخچال نگهداری كنيد.

+ نمونه كاغذ صافی (كارت گاتری برای غربالگری نوزادان) حاوی نقاط خون خشك شده بيمار را برای تست آسيل كارنيتين (و اسيدهای آمينه و بررسی های احتمالی DNA) نگه داريد.

+ از آزمايشگاه بخواهيد كه باقيمانده ساير نمونه ها را جهت آزمايشات احتمالی مورد نياز بعدی نگهداری كند.

+ نمونه ادرار بيمار را بگيريد و رنگ و بوی ادرار را تست كنيد.

+ آزمون های استاندارد نوار ادرار (استيكس)، مانند ارزيابی وجود اجسام كتونی، گلوكز، پروتئين و PH بيش از 5 (مورد اخير تشخيص افتراقی اسيدوز توبولی كليوی را مطرح مي كند) را انجام دهيد.

 

مرحله دوم: درمان های خط اول در موارد اورژانس متابوليك

+ مصرف تركيبات بالقوه مسموم كننده (مانند پروتئين، چربي، شیر و میوه ها ((گالاكتوز يا قند شير، فروكتوز يا قند ميوه)) را در بيمار متوقف كنيد.

+ درمان را با انفوزيون روزانه گلوكز 10 % به ميزان 150 ميلی ليتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بيمار (10 ميلی گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بيمار يا تقريبا 60 كيلوكالری به ازای هر كيلوگرم وزن بدن بيمار ) كه حاوی الكتروليتهای مناسب باشد شروع كنيد (سديم 140 ميلي اكی والان در ليتر و در صورت برقراري جريان ادرار، پتاسيم 20 ميلی اكي والان در ليتر).

اين مقدار گلوكز معادل ميزان طبيعي توليد گلوكز كبدی بوده و معمولا در نقائص متابوليك همراه با كاهش تحمل ناشتايي مثل نقائص ذخيره گليكوژن يا كمبود آنزيم آسيل كوآ دهيدروژناز با زنجيره متوسط كافي مي باشد. اما ممكن است درنقائصي كه بدنبال كاتابوليسم تشديد مي شوند مثل ارگانيك اسيدوري ها يا نقائص چرخه اوره كافي نباشد.

هشدار:استفاده از اين روش ممكن است درنقائص ميتوكندريايی خطرناك باشد (بخصوص در نقص پيروات دهيدروژناز)، چون تجويز زياد گلوكز ممكن است اسيدوز لاكتيك را تشديد كند.

با وجوديكه مزايای انفوزيون مقدار زياد گلوكز بيش از خطرات آن است، اما ميزان لاكتات خون و وضعيت اسيد- باز بيمار بايستی بطور منظم بررسی، آماده و در دسترس باشد. در طی اين مرحله در مورد انجام بررسي های اختصاصی و معيارهای درمانی اضافی تصميم بگيريد.

اگر نتايج بررسی هاي اورژانس مشخص كننده بيماری خاصی نبوده، اما هنوز احتمال بيماری متابوليك وجود داشته باشد:

• انفوزيون گلوكز را ادامه دهيد.
• سابقه و علائم بالينی بيمار را مرور كنيد.
• نمونه ها را برای انجام بررسيهای متابوليك اختصاصی بفرستيد (نتايج مرتبط با تشخيص بيماريهای متابوليك قابل درمان بايستی در عرض 24 و يا حداكثر 48 ساعت قابل دسترس باشد).
• نمونه خون خشك شده بيمار را براي بررسی فوری آسيل كارنيتين ها و اسيدهای آمينه بفرستيد.
• از بيمار نمونه مجدد پلاسما برای بررسی آسيل كارنيتين ها و اسيدهای آمينه بگيريد.
• نمونه ادرار بيمار را جهت آزمون های متابوليك ساده و اسيدهای آلی بگيريد.
• الكتروليتها، گلوكز، لاكتات و وضعيت اسيد- باز بيمار را پايش كنيد (سديم خون بيمار را بالای 135 ميلی اكي والان در ليتر نگهداريد تا از تورم مغز جلوگيري شود).

موارد مشکوک

برای پزشكان عمومی و خانواده مهم است كه بدانند چه هنگام به وجود بيماري متابوليك ارثی شك نموده و بيمار را جهت بررسی به مراكز تخصصی ارجاع دهند.

علایم و شرایطی که شک به بیماری متابولیک ارثی را در نوزاد برمی انگیزد:

• خواب آلودگی
• ضعف و بی حالی
• استفراغ مکرر
• هر گونه تاخیر تکاملی
• افت مکرر و توجیه نشده قند خون نوزاد
• خوب شیر نخوردن و امتناع از خوردن
• تشنجی که به قند و کلسیم جواب ندهد
• تشنج بعد از ۲۴ ساعت اول تولد
• بوی خاص و غیر متعارف ادرار و سایر ترشحات بدن
• رنگ خاص پوست و موی بدن (رنگ خاص بدون شباهت به والدین)
• بيماری بدون توضيح، شديد يا پيشرونده (بويژه بدنبال دوره حاملگی و زايمان طبيعی)
• وخامت حاد حال عمومی و كاهش هوشياری (بويژه وقتی اين شرايط بدنبال استفراغ، تب و يا ناشتايی بروز كند)
• سابقه ازدواج فامیلی ونشانه های فوق
• سابقه هر گونه مرگ زودرس توجیه نشده در سایر فرزندان و یا اقوام نزدیک بیمار

اختلالات آزمایشگاهی که شک به بیماری متابولیک ارثی را برمی انگیزد:

• کاهش PH خون یا اسیدوز
• افزایش آمونیاک خون
• کاهش قند خون توجیه نشده
• اختلال تستهای کبدی و نارسایی کبد
• نارسایی کلیه و اختلال در آزمایشات کلیه
• کاهش گلبولهای سفید خون و کم خونی
• وجود مواد احیا کننده در ادرار

در اين موارد بايستی معيارهای تشخيصی و درمانی مناسب در اسرع وقت آغاز شود تا از بروز صدمات طولانی مدت اجتناب گردد. همچنين در صورت وقوع مرگ، بايستی بررسی های پس از مرگ بر روي بيمار صورت گيرد.

پی نوشت

در مجموع عليرغم تمام تمهيدات فوق، ممكن است دستيابي به تشخیص قطعي مقدور نباشد يا بيماري پيشرونده بوده و موجب مرگ زودرس بيمار گردد. در اين موارد توصيه مي شود جهت كمك به خانواده به منظور پيشگيری از تولد فرزند مبتلای ديگر، پيش از مرگ يا طی 4 ساعت اول پس از مرگ كودك، نمونه های زير جهت نيل به تشخيص قطعی تهیه و نگهداري شوند:

• 3 تا 5 سی سی نمونه خون هپارينه كه پلاسمای آن جدا و فريز شود.
• 3 تا 5 سی سی نمونه خون با EDTA که در يخچال نگهداری گردد (نبايد فريز شود!).
• 2 تا 3 قطره خون خشك شده بر روی كاغذ فيلتر يا گاتری.
• ادرار استريل فريز شده
• بيوپسی پوست در محيط كشت مخصوص برای فيبروبلاست. چنانچه محیط مخصوص در دسترس نباشد مي توان از محيط كشت ويرال يا نرمال سالين نيز استفاده نمود. نمونه بايست در شرايط استريل گرفته و در يك محفظه استريل نگهداری شود. نمونه بيوپسی نبايد فريز شود.
• بيوپسی از عضله به حجم 1 سی سی كه بايستی بلافاصله در نيتروژن مايع يا يخ خشك فريز گردد و به منظور تست های آنزيمولوژی، هيستولوژی و بررسی DNA مورد استفاده قرار گيرد.
• بيوپسی كبد به ميزان 1 سی سی كه بايستی بلافاصله در نيتروژن مايع يا يخ خشك فريز گردد و به منظور تست های آنزيمولوژی، هيستولوژی و بررسی DNA مورد استفاده قرار گيرد.

مرکز تحقیقات اختلالات متابولیک پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم