آشنايي با آسم ومديريت آن

آسم چیست و چگونه مدیریت می شود.

آسم بیماری جدی و مزمن ریه است که در اثر اختلال مزمن التهابی مجاری هوایی  ایجاد می شود و با انسداد جریان هوا شناسایی شده وبا تنگی دوره ای مجاری هوایی، افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی به محرکهای  گوناگون ، تنگی نفس ، تولید بیش از اندازه خلط و افزایش قابلیت   پاسخ دهی  مجاری هوایی به محرکهای مختلف و برگشت پذیری دارویی یا خود بخودی مشخص می شود.(1)

آسم مهم ترین بیماری مزمن در کودکان است. هم چنین مسئول ايجاد هزینه های اقتصادی، اجتماعی، و جسمی براي دانش آموزان و خانواده هایشان می باشد.

اغلب، این هزینه ها دست کم گرفته شده یا حتي گاهی در محاسبات درنظر گرفته نمي شوند. مشخص  نمی شوند.این هزینه ها برای دانش آموزان شامل از دست دادن روزهای مدرسه، وقت کلاس و برای والدین و مراقبین از دست دادن زمان در محل کارشان  و  مراجعه  به  اورژانس ها ،  مطب پزشکان  و هزینه های بستری در بیمارستان است .ازطرفي فعالیتهای کودک مبتلا محدود شده،  باعث تغییر سبک زندگی و ایجاد سازش اجباری در کودک مبتلا و اعضای خانواده وی  می شود.

اپيدميولوژي

آسم اگرچه  نادر است، اما گاهي مسئول مرگ و مير در کودکان است و بالاترین میزان مرگ ومیر بعلت آسم، در نوجوانی رخ می دهد. آسم به طور گسترده با درمان مناسب قابل پیشگیری است .

آسم بر کودکان و بزرگسالان تمام سنین و تمام نژادها و بر هر دوجنس ( زن و مرد ) اثر می گذارد.

آسم شایعترین بیماری درسیاه پوستان آمریکایی که از امکانات کامل شهری برخودار نیستند مي باشد. به عبارتی شیوع بالای آسم در کودکان سیاه پوستان آمریکایی  به وضعیت پایین اقتصادی واجتماعی ازقبيل زندگي در خانه های پرجمعیت و برخورد مکرر با عوامل خطر وابسته است. شرایطي كه به ایجاد حملات آسم در کودکان  کمک می کند، شامل  گرد وغبار ، سوسک ها ، آلودگی کپک قارچی  و عفونتهای تنفسی است و عدم دسترسی به فاکتورهای مراقبت از سلامت باعث بالا رفتن میزان  مرگ ومیر و ابتلا بیشتربه آسم خواهد شد.

با توجه به شیوع نسبتاً بالاي آسم و این واقعیت که افراد مبتلا به آسم خفیف نیز در خطرند و حتی  تجربه یک حمله آسم ممکن است زندگی آنها را تهدید کند.

ازطرفي وجود تعداد بسیاری از فاکتورهای محیطی که التهاب مجاری هوایی مزمن را تقویت و باعث ایجاد دسترس حاد تنفسی اهميت آشنايي مراقبين سلامت با اين بيماري، مديريت آن ، شناخت عوامل محيطي در خيل آن و همچنين ايجاد ارتباط و آگاهي از نحوه صحيح استفاده از خدمات مراكز بهداشتي و سلامتي ، بر كسي پوشيده نمي باشد.

سلامت نقش حیاتی  در جلب اطمینان اطرافیان کودک مبتلا و تفهیم  این  نکته  به  آنان  که   نگهداری  کودکان مبتلا به آسم بی خطر است، را دارند. اگرچه آسم درمان نمی شود اما باید به خوبی کنترل شود به نحوی  که دانش آموزان از عهده هر فرصتی برای پیشرفتهای اجتماعی، احساسی ، جسمی و تحصیلی برآیند.

شيوع : در گزارشات شيوع آسم تقريباً 6% جمعيت گزارش شده است .

آسم می تواند در هر سنی ایجاد شود اما 50٪ تا 80 ٪ از کودکان مبتلا به آسم علائم را قبل از 5 سالگی  نشان می دهند. تا دوره نوجوانی شیوع آسم در پسران  دو برابر دختران است ولی در ابتدای بلوغ در دختران بالاتر می باشد.(1)

اگرچه بیشتر کودکان مبتلا به آسم آلرژی دارند اما کودکان مبتلا به آلرژی لزوما آسم ندارند.

سبب شناسي

• بالا بودن ایمونو گلوبین IGE)) در پاسخ به آلرژن به علت وجود عوامل ارثی که تحت عنوان آتوپی شناخته شده است قوی ترین عامل مستعد کننده برای ابتلا به آسم است.
• عوامل زیست محیطی شامل ویروس ها ، مواد حساسیت زا یا هر چیزی که موجب آزار و ضربه و فشار بر دستگاه تنفسی باشد.
• ویروس سنسیشيال ¹(RSV ) که عامل عفونتهای ویروسی است و قرار گرفتن در معرض آن، می تواند خطر ابتلا به آسم را افزایش دهد.
• عوامل آلرژی زا موجود در هوا مانند گرده گیاهان ، کپک ، پشم حیوانات  و گرد وغبار   می تواند تاثیر پذیر باشد.
• در برخی از موارد عوامل غیر آلرژی زا نیز می تواند عامل ایجاد مشکل باشد.(2)

نکته : محیط حاوی  دود سیگار اطرافیان ، محرکی است که می تواند حمله آسم را آغاز و تعداد دوره های حمله را افزایش دهد که بیشترین نگرانی در کودکان کم سن است زیرا موجب بالا بردن تعداد تنفس آنها می شود.

آسم یک بیماری پیچیده است که عوامل بیو شیمیایی،  دفاعی  بدن ( ایمونوگلوبین ) ،  غدد درون ریز ، عفونتها و عوامل روانی موجب در جات مختلفی از بروز آن می شود.

اگرچه علت دقیق آسم مزمن ناشناخته است اما سه عامل مهم با این اختلال در ارتباط است، که شامل:

1-استعداد ژنتیکی

2- قرار گرفتن در معرض عفونتهای تنفسی در اوایل زندگی

3- تماس با مواد خاص در محیط

استعداد ژنتیکی در دو مورد نیز نقش دارد: که تا چه میزانی فرد حساس  یا مقاوم  به  مواد حساسیت زا و عفونتها ست. و توانایی فرد برای سازش با محیط زیست در چه حدی است، و در زمانی که با مواد آلرژی یا تحریک کننده مواجه می شوند، تا چه حدی سیستم ایمنی بدن از خود واکنش نشان می دهد.

کسانی که سابقه آلرژی و آسم در خانواده دارند احتمال بیشتری نسبت به افرادی که چنین سابقه ای ندارند برای ایجاد علایم آسم دارند.

ثانیا آسم با عفونتهای تنفسی خاص در اوایل زندگی در ارتباط است و تحقیقات نشان می دهد که کودکان و بچه های کوچکتر که عفونتهای ویروس سنشیال را تجربه می کنند ممکن است مستعد به ایجاد آسم پس از آن شوند.

اگرچه مکانیسم دقیق آن شناخته شده نیست اما تصور این است که ویروس باعث تغییرات سلولی در دیواره راههای هوایی می شود که به افزایش حساسیت راه هوایی و التهاب مزمن کمک می کند.

ثالثا پژوهش ها نشان می دهند که قرارگرفتن در معرض دود سیگار و آنتی ژن گرد وغبار در سالهای اولیه زندگی به ایجاد آسم کمک كرده و در کسانی که قبلا به این بیماری مبتلا بوده اند،علایم شدید تر می شود.(1)

تشخیص

تاریخچه سلامت فرد- سابقه خانوادگی – آسم – آلرژی – رنیت²  و یا سینوزیت³ –  تست اسپیرومتری ⁴و تست چالش⁵( قرارگرفتن در معرض هیستامین⁶ ، متاکولین⁷ ، هوای سرد ) و همچنین پاسخ به درمان مناسب در تشخيص آسم كمك كننده هستند.

بيماري معمولا بین 3 تا 8 سالگی تشخیص داده می شود با این حال ممکن است در مواردی در سال اول زندگی نیز قابل تشخيص باشد.(2)

علایم تشخیصی شامل :

• سرفه شبانه كه اغلب اولين علامت است
• سرفه همراه با (ورزش ، خنده یا گریه ) ، خس خس ممکن است وجود نداشته باشد.
• خس خس در فاز بازدم طولانی مدت – تنگي نفس و سختي تنفس
• تنفس کوتاه⁸
• احساس فشار و گرفتگی قفسه سینه⁹  – تحريك پذيري – بيقراري و اضطراب(3)

عوامل تسریع کننده : درگیری با  عفونتهای ویروسی دستگاه تنفسی در شرایطی که  عوامل تسریع کننده یا تشدد کننده آسم وجود داشته باشد شرایط را بدتر خواهد کرد.

• گرده گیاهان- مایت های موجود در هوا- ترشحات سوسک حمام – شوره بدن حیوانات ویا محصولات ترشحی و آلاینده های هوا بخصوص دود سیگار دست دوم (وجود دودسيگار در محيط افراد غير سيگاري)
• عفونت های ویروسی دستگاه تنفسی و تغییرات آب وهوا ( به عنوان مثال بیش از حد سرد- مرطوب یا بخار آلود)
• ورزش ویا عوامل عاطفی قوی به عنوان مثال ترس، ناامیدی، یا خنده و گریه شدید
• علایم شبانه، شایع رینوسینوزیت¹⁰،ریفلاکس معده – مری¹¹
• داروها به عنوان مثال آسپیرین ( – داروهای غیراستروئیدی ¹²– بتا بلوکرها ¹³و برخي قطره های چشم.
• با بالا رفتن سن حساسیت وشدت آسم افزایش می یابد.
• آسپرین موجود در بسیاری از دارو های قابل ارائه بصورت بدون نسخه نیز شامل این موضوع می باشد و ممکن است موجب تشدید بیماری شده و در درصد کمی از افراد مبتلا به آسم موجب مرگ شود.
• افزودنی ها و نگاهدارنده های غذایی
• تغییرات غدد درون ریز به عنوان مثال قاعدگی ، بارداری ، اختلالات تیروئید.(2)

– شرايط تشديد كننده : بيماري توسط ادم یا التهاب در دیواره برونش و انقباض راههای هوایی کوچک و بزرگ در ریه ها، که در نتیجه انقباض عضلات تنفسي و تولید بیش از حد موکوس می باشد، تشديد مي شود.

– کودکان کمتر از 5 سال  که  راه های هوایی کوچکتری نسبت به کودکان بزرگتردارند بيماري انسداد راه هوایی بیشتری را تجربه می کنند.

– بيماري اغلب با ریفلاکس معده – مری  همراه است.

– اکثر کودکان مبتلا به آسم آلرژی دارند که به شکل رینیت (ورم غشا، مخاط بینی ) یا درماتیت ¹⁴(مشكل پوستي ) ظاهر می شود .

تشخيص هاي افتراقي

بسياري از بيماريهاي دوران كودكي سبب بروز خس خس و سرفه شبيه به آسم مي شوند . هر سرفه و خس خس آسم نيست و تشخيص نادرست مي تواند اصلاح علت زمينه اي را به تاخير بيندازد و كودكان را در معرض درمان بي مورد و طولاني آسم قرار دهد.

تشخيص هاي افتراقي سرفه و خس خس سينه در شيرخواران و كودكان (3)

دستگاه تنفسي فوقاني	دستگاه تنفسي مياني	دستگاه تنفسي تحتاني
رينيت آلرژيك	تنگش برونش	آسم
هيپر تروفي لوزه /آدنوئيد	بزرگ شدن غدد لنفاوي	برونشكتازي
جسم خارجي	اپيگلوتيت	ديس پلازي برونشي –ريوي
رينيت عفوني	جسم خارجي	كلاميديا ترا كوماتيس
سينوزيت	پره هاي حنجره اي	آسپيراسيون مزمن
	لارنگومالاسي	نارسايي احتقاني قلب
	لارنگوتراكئوبرونشيت	فيبروز كيستيك
	لنفادنوپاتي مدياستن	جسم خارجي
	سياه سرفه	ريفلاكس معده به مري
	استنشاق مواد سمي	سندرم هيپرونتيلاسيون
	فيستول نايي – مروي	برونشيوليت انسدادي
	تنگي ناي	هموسيدروز ريوي
	تراكئو مالاسي	استنشاق موادسمي، شامل دود سيگار
	تومور	تومور
	حلقه هاي عروقي	برونشيوليت ويروسي
	اختلال عملكرد طناب صوتي

 

 

طبقه بندی آسم

درجه شدت آسم براساس فراوانی علایم آسم شبانه و روزانه (سرفه، خس خس سینه، تنفس کوتاه ، تنفس سریع ، احساس فشار در قفسه سینه و بیدار شدن در شب ) و عملکرد ریه تعیین می شود.

هر فردی ممکن است یکی از چند حالت زیر را تجربه کند:

آسم متناوب خفیف

• علائم بیشتر از دو هفته نمی باشد.
• به درمان داروهاي گشاد کننده برونش پاسخ می دهد.
• برای کنترل نیازی به تجویز دارو روزانه نیست.
• احتمال تشدید بیماری اندک است و از چند ساعت تا چند روز ، شدت آن متفاوت است.
• اسپیرومتری بدون علامت و نقطه اوج سرعت جریان بازدمی نرمال¹⁵ (PEFR ) ( بین دوره هاي تشدید بیماری ).
• بندرت غیبت از مدرسه.
• کمتر از ماهی دو بار علایم شب هنگام.

آسم خفیف مداوم

• علایم بیشتر از دو باردر هفته اما کمتر از یک بار در روز می باشند.
• تشدید بیماری سطح فعالیت را تحت تاثیر قرار می دهد.
• علائم شب هنگام بیشتر از دو بار در ماه ، اما کمتر از یک بار در هفته می باشد.
• نقطه اوج سرعت جریان بازدمی نرمال PEER)) بیشتر از 80 ٪ از مقدار پیش بینی شده است و بین20 ٪ تا 30٪ تغییر پذیری دارد.

آسم متوسط مداوم

• علائم روزانه
• درمان روزانه با داروهاي کوتاه اثراستنشاقی.
• تحت تاثیر قرار دادن حضور در مدرسه و تحمل ورزش.
• تشدید بیماری در حداقل دو بار در هفته که ممکن است چند روز به طول بیانجامد.
• علائم شب هنگام بیشتر از یکبار در هفته می باشند.
• سرفه وخس خس مانع فعالیت های عادی می شوند و خوابیدن را سخت می کند.
• نقطه اوج سرعت جریان بازدمی نرمال(PEER) بین 60 ٪ تا 80 ٪ پیش بینی می شود و بیشتر از 30٪ تغییرپذیری دارد.

آسم شدید مداوم

• علائم مداوم
• تشدید مکرر
• فعالیت فیزیکی محدود
• علایم شب هنگام مکرر که مانع خوابیدن می شود.
• ممکن است بستری شدن در بیمارستان به صورت گاه به گاه ضروری باشد تا علائم تحت کنترل باشند.
• نقطه اوج سرعت جریان بازدمی نرمال و PEER) ) 60٪ یا کمتر پیش بینی شده است و بیشتر از 30 ٪ تغییر پذیری دارد.(3)

 چاره اندیشی

چهارجزء برای مدیریت آسم پیشنهاد شده است، که توسط مراقبین سلامت و دیگر دست اندركاران بهداشت مدارس بکار گرفته می شود  که به درمان آسم در کودکان کمک می کند كه شامل:

• ارزیابی و نظارت
• کنترل فاکتورها که به علایم و شدت آسم كمك می کند.
• استفاده از داروها يی که در مجاری هوایی حساسیت کمتری ايجاد مي كند ولي به محرکهای آسم پاسخ می دهند ( استفاده از حداقل مقدار دارو برای حداقل رساندن عوارض جانبی).
• آموزش کودک، خانواده و دیگران در مورد بیماری آسم و مدیریت موثر برآن.(1)

آسم به عنوان یک بیماری مزمن شناخته شده است وچون بچه ها بخش قابل توجهی از روز خود را در مدرسه و فعالیتهای مربوط به مدرسه می گذرانند نیاز به ارزیابی مستمر و نظارت برعملکرد ریوی دارد.( مثل ارزیابی قند خون در کودکان مبتلا به دیابت)

بعضی از این ارزیابی ها  باید در مدرسه توسط مراقبین سلامت ، معلمان ، مربیان تربیت بدنی و سایر مربیان و کارکنان انجام گیرد.

• معمولا در مسیر رفت و آمد به خانه و مدرسه فاکتورهای  مختلفی وجود دارد که علایم آسم را بدتر می کند و مراقبین سلامت نقش مهمی را در کمک به دانش آموزان، معلمان، و کارکنان برای شناسایی  این  عوامل   و پرهیز از قرار گرفتن در معرض این عوامل ایفا  می کند.

زیرا آسم یک بیماری شایع است و بر میلیون ها  کودک اثر می گذارد و پتانسیل حملات شدید آسم در بخش قابل توجهی از جمعیت مدرسه ها وجود دارد.

لازم است مراقبین سلامت مدرسه با داروهای مورد استفاده برای مدیریت حملا ت آسم و همچنين با داروهای با اثر طولانی مدت در آسم آشنا شوند تا قادرباشند به پیشگیری یا کنترل حملات حاد آسم کمک کنند.

سرانجام ، آموزش دانش آموزان مبتلا به آسم ، پدر و مادرشان ، همکلاسی ها و کارکنان مدرسه جهت ارتقای کارآمدی کودکان و مدیریت بیماری حیاتی و ضروری است .

کارشناسان و محققان آسم راهبردهايی را برای مدیریت موثر آسم در کودکان و بزرگسالان ذکر کرده اند:

• عملکرد طبیعی ریه یا نزدیک به عملکرد طبیعی ریه.
• رهایی از نشانه های رایج بیماری آسم شامل ( سرفه،خس خس ، تنفس مشکل، احساس فشار در قفسه سینه و توانایی برای خواب در طول شب بدون بیدار شدن ازحملات آسم)
• بدون حملهُ حاد آسم، نیاز به ارائه مراقبت های بهداشتی( بخش اورژانس و مراقبتهای فوری) یا بستری در بیمارستان را نداشته باشد.
• توانایی برای مشارکت در مدرسه عادی و فعالیتهای روزانه ازجمله ، بازی ، ورزش و فعالیت بدنی
• از دست ندادن مدرسه یا فعالیتهای مدرسه به علت وجود علایم آسم
• آسیب نزدن به زمان کار والدین و سرپرستان
• استفاده از داروهای که تا حد امکان دارای عوارض جانبی کمتری هستند
• حداقل استفاده از داروی کوتاه اثرآگونیست بتا 2 ¹⁶(بطور متوسط کمتر از یک بار در روز )

درمان

درمان طبي مطلوب آسم شامل پيروي ازاين مولفه هاي كليدي است :

• كنترل محيط
• درمان دارويي
• آموزش بيمار، ازجمله درباره مهارتهاي كنترل و درمان بيماري توسط خودش.(3)

الف : كنترل محيط

از آنجا كه بسياري از كودكان مبتلا به آسم همزمان به آلرژيهاي ديگري نيز دچار هستند، بايد اقداماتي را براي به حداقل رساندن تماس با آلرژن ها انجام داد.

براي تمام كودكان مبتلا به آسم ، تماس با دود ناشي از سوختن چوب و دخانيات و تماس با عفونت هاي ويروسي بايد تا حد امكان كاهش داده شود .

عواملي كه كنترل آنها در شدت آسم نقش دارد: (3)

عوامل اصلي آغازگر آسم در داخل خانه	پيشنهاد هايي براي كاهش مواجهه
عفونت هاي ويروسي	محدود كردن مواجهه با عفونت هاي ويروسي (مهدكودك هايي كه تعداد كمتري كودك در آنهاست )
دستگاه تنفس فوقاني (RSV، ويروس آنفلوآنزا)	ايمن سازي ساليانه آنفلوآنزا براي كودكان مبتلابه آسم پايدار
دودسيگار، دود هيزم	سيگار نكشيدن در اطراف كودك يا در خانه كودك كمك كردن به والدين و مراقبين كودك براي ترك سيگار استفاده نكردن از اجاق هاي هيزم سوز و شومينه
ذرات گرد و غبار	اقدامات مطلوب پوشاندن بالشها،تشك ها و وسايل منزل در پوشش هاي غير قابل نفوذ به آلرژن ها شستشوي هفتگي ملافه ها در آب داغ اقدامات مطلوب اجتناب از خوابيدن يا دراز كشيدن روي مبلمان روكش دار به حداقل رساندن تعداد اسباب بازي هاي توپر شده در اتاق خواب كودك كاهش رطوبت داخل خانه به كمتر از 50% درصورت امكان ، خارج كردن فرش ها از اتاق خواب و محل بازي كودك اگر امكان ندارد، كشيدن جارو برقي بطور مرتب
شوره حيوانات	خارج كردن حيوانات خانگي از خانه يا نگه داشتن آنها در بيرون از خانه، اگر نگه داشتن حيوانات خانگي مورد قبول واقع نشود: نگهداري حيوان خانگي درخارج از اتاق خواب استفاده از فيلتر در كانال هواي اتاق كودك شستشوي هفتگي حيوان خانگي (شواهدمويد اين مورد، به طور قطع ثابت نشده اند)
آلرژن هاي سوسك	غذا يا زباله ها را در باز رها نكنيد استفاده از سيفون ها و تله هاي اسيد بوريك كاهش رطوبت داخل خانه به كمتر از 50% تعمير شيرها و لوله هايي كه چكه مي كند
كپك داخل خانه	تعميرشيرها و لوله هايي كه چكه مي كند اجتناب ازمصرف دستگاه هاي بخور كاهش رطوبت داخل خانه به كمتر از 50%

 

ب: دارو درماني

داروهاي كنترل درازمدت

كورتيكواستروئيدهاي استنشاقي¹⁷

موثرترين داروهاي ضدالتهابي براي درمان آسم مزمن و پايدار به شمار مي روند و درمان ترجيحي  در شروع درمان كنترل دراز مدت است .

شروع زودهنگام درمان با كورتيكوستروئيدهاي استنشاقي ميزان مرگ و مير را كم مي كند اما روند طبيعي بيماري را تغيير نمي دهد.

مصرف منظم آنها، افزايش حساسيت مجاري تنفسي نياز به درمان اورژانسي گشاد كننده برونش ها، احتمال بستري شدن در بيمارستان و خطر مرگ ناشي از آسم را كاهش ميدهد.

كورتيكواستروئيدهاي استنشاقي به صورت افشانه هاي استنشاقي ، افشانه پودر خشك و محلول استنشاقي در دسترس هستند.

تعديل كننده هاي لكوترين:¹⁸

تعديل كننده هاي لكوترين داروهاي درمان آسم هستند كه به صورت خوراكي و روزانه مصرف مي شوند. مانند ملوكاست ¹⁹– مونتولوكاست ²⁰و … (يك بار در روز شب هنگام )

شل كننده هاي عضلات صاف مجاري تنفسي:

مانند تئوفلين ²¹كه در واقع درمان كمكي است و درصورت نياز به استفاده از مقادير كم و متوسط كورتيكواستروئيد به داروهاي بيمار اضافه مي شود.

تزريق داروهاي زير جلدي (ضدIGE)

براي بالاي 12 سال استفاده مي شود و برحسب شرايط بيمار هر 2 تا 4 هفته تكرار مي شود.

داروهاي مورد  استفاده دربهبودي سريع يا حملات حاد

گشاده كننده هاي برونش كه ظرف 5 تا 10 دقيقه پس از تجويز اثرشان ظاهر شده و 4 تا6 ساعت ادامه پيدا مي كند. براي رفع علائم حاد و همچنين به عنوان پيشگيري قبل از تماس با آلرژنها ²²و ورزش تجويز مي شوند.  روش استنشاقي بعلت كمتر بودن عوارض جانبي بر روش خوراكي ارجح است.

داروهاي كاهش دهنده ترشح مايع مخاطي

درحملات شديد و حاد آسم همراه با گشادكننده هاي برونش استفاده مي شود.

كورتيكوستروئيدهاي خوراكي

در دوره هاي كوتاه مدت (3 تا 10 روزه ) براي كودكان مبتلا به حملات شديد حاد آسم تجويز مي شوند.

شروع درمان با پردنيزولون ²³است .

دردرمان آسم نوع درمان، مقدار آن و برنامه ريزي آن بسته به شدت آسم و ميزان كنترل آن دارد . گشاد كننده هاي برونش كوتاه مدت بايد براي تمام بيماران مبتلا به آسم در دسترس باشد.

داروهاي كنترل كننده طولاني ارجح و خط مقدم براي كودكان تمام سنين ،كورتيكواستروئيدهاي استنشاقي است.

عوارض آسم

اكثر حملات تشديد آسم را مي توان با موفقيت در منزل كنترل كرد.

وضعيت پايدار آسمي : يك شكلي از حملات تشديد حاد آسم است كه به اقدامات درماني به اندازه كافي پاسخ   نمي دهد و ممكن است به بستري شدن در بيمارستان نياز داشته باشد.

زجر تنفسي قابل ملاحظه ، تنگي نفس ، خس خس، سرفه و كاهش حداكثر سرعت هاي جريان بازدمي ، از مشخصات وخامت كنترل آسم به شمار مي روند.

پيش آگهي

علائم خس خس سينه همراه با عفونت هاي تنفسي در بعضي از كودكان در سالهاي قبل از مدرسه تخفيف پيدا ميكنند، درحالي كه ساير كودكان مبتلا به آسم علائم پايدار تري دارند.

نشانگرهاي پيش آگهي براي كودكان زير سه سال كه در معرض خطر ابتلا به آسم قرار دارند شامل رينيت آلرژيك و بوجود آمدن خس خس سينه در هنگام سرماخوردگي است.

قوي ترين عامل پيش بيني كننده تداوم خس خس سينه و تبديل آن به آسم پايدار، آتوپي²⁴ است .

در صورت وجود آتوپي (بيماريهاي مثل رينيت آلرژيك- آسم و درماتيت آتوپيك) احتمال تبديل آسم كودك به آسم پايدار زياد است .

آتوپي محصول تعاملي پيچيده ميان تعداد زيادي از ژنها و عوامل محيطي است .

فوريت ها در آسم

در صورت وجود خس خس سينه در عرض چند ساعت گذشته بدون وجود خلط كف دار صورتي يا سفيد رنگ و بدون وجود تنگي نفس بايد به علت احتمالي وجود آسم توجه نمود و اقدام لازم در اين زمان : مراجعه به پزشك جهت اندازه گيري جريان بازدم در صورتي كه نتيجه نشان دهنده آسم باشد ، تجويز داروي گشادكننده راه هاي هوايي .

در صورت وجود تنگي نفس :علت احتمالي ، حمله شديد آسم است .

اقدامات لازم تا رسيدن به اورژانس از كودك بخواهيد صاف بنشيند،به مقداري كه آرنج هايش روي دسته ها يا پشتي صندلي فرار گيرد . اورا دعوت به آرامش كنيد .

در صورتي كه قبلا” آسم تشخيص داده شده و دارو به همراه دارد ، دو پاف از اسپري تنفسي استنشاق كند، يا طبق تجويز پزشك دارو را مصرف كند.

مراجعه سريع به اورژانس الزامي است.

سرفه پاسخ به تحريك يا التهاب ريه يا گلو است .

در صورت مشاهده سرفه بدون سابقه مصرف دارد يا در معرض بخارات شيميايي قرار گرفتن بايد موارد زير را در نظر      بگيريم :

آيا حملاتي از تنگي نفس و خس خس سينه دارد ؟

آيا در مواجهه با  هواي سرد يا در صورت فعاليت سرفه شديدتر مي شود يا خير؟

در دو صورت فوق علت احتمالي حمله آسم است ولازم است اقدامات بالا انجام شود.

در صورتي كه سرفه همراه با تنگي نفس و خس خس سينه نباشد مي توان پيشنهاد داد در عرض 24 ساعت آينده كودك را جهت بررسي دقيق تر نزد پزشك ببرند –  علت احتمالي سرفه مي تواند آسم باشد.

مديريت آسم و پيشگيري 

مطالعات باليني نشان داده اند كه با ازبين بردن التهاب و درمان انقباض برونش ها و با توجه به علائم آسم به طور موثري قابل كنترل است .(4)

براي مديريت آسم توجه به 5 موضوع زير لازم است:

• ثابت نگاهداشتن آن
• رسيدن به سطح فعاليت طبيعي، از جمله ورزش
• حفظ عملكرد ريوي حتي الامكان نزديك به حد نرمال
• جلوگيري از تشديد آسم
• جلوگيري از مرگ و ميرآسم

گسترش مشاركت پزشك – بيمار

مديريت موثر آسم نياز به افزايش مشاركت بين فرد مبتلا به آسم ، مراقبين بهداشتي حرفه اي ، پدرومادر و سايرين دارد . هدف از اين همكاري فعال كردن بيماران مبتلا به آسم براي كسب دانش ، اعتماد به نفس و مهارت كه نقشي مهم در درمان آسم دارد مي باشد.

همكاري بين بيمار و مراقبين به كنترل سطح آسم توسط خودبيمار كمك شاياني مي كند.

آموزش آسم

آموزش بايد بخشي جدائي ناپذير بين متخصصان مراقبت هاي بهداشتي و بيماران باشد. بيماران مبتلا به آسم در همه سنين نياز به آموزش دارند همه افراد نياز به يك سري اطلاعات خاص و فراگيري مهارت دارند، اما اغلب آموزش ها بايد شخصي باشد و در تعدادي از موارد به فرد آموزش داده شود . حمايت اجتماعي و رواني نيز براي حفظ تغيير رفتار مثبت ، لازم است.

در ابتداي مشاوره ، بيمار نياز به اطلاعاتي در مورد تشخيص و اطلاعات ساده اي در مورد نوع درمانهاي در دسترس

ازجمله منطق مداخلات درماني خاصي كه به او توصيه شده و استراتژي براي اجتناب از عواملي كه باعث علائم آسم مي شود ،دارد. دادن اطلاعات شفاهي يا ارائه تصويري در مورد دستگاه هاي استنشاقي مختلف وتشويق فرد مبتلا به آسم به تصميم گيري در مورد استفاده ازدستگاه ،كمك كننده است . معيارهاي انتخاب اوليه از دستگاه تنفسي شامل در دسترس بودن دستگاه ، هزينه ، مهارت هاي بيمار و تنظيمات ساده براساس مهارتهاي بيمار مي باشد .

آموزش به ديگران

آموزش به عموم مردم، به خصوص در مدرسه و يا محيط شغلي در مورد آسم مفيد واقع مي شود.

2- شناسايي و كاهش عوامل خطر

مداخله دارويي براي درمان آسم بسيار موثراست و در كنترل علائم و بهبود كيفيت زندگي نقش بسزايي دارد. امااقدامات لازم در زمينه ي علائم آسم و اجتناب از در معرض عوامل خطر قرار گرفتن بايد انجام شود. اقداماتي كه براي پيشگيري از آسم توصيه مي شود در درجه ي اول بايد تلاش بر پيشگيري از علائم آسم و عود حملات متمركز باشد.

پيشگيري

حساسيت آلرژيك مي تواند در ايجاد آسم  دخيل باشد ، اما اطلاعات كافي در مورد دوز بحراني و زمان قرار گرفتن در معرض آلرژن وجود ندارد و هيچ راه كارجدي را نمي توان براي جلوگيري از حساسيت آلرژيك توصيه كرد .نقش رژيم غذايي در دوران نوزادي ، شيردهي، در رابطه با توسعه آسم به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته و به طور كلي،فرمول تغذيه نوزادان از شيرگاو سالم و دست نخورده  يا پروتئين سويا در مقايسه با شير مادر ، باعث بروز بيماري در دوران كودكي مي گردد. مصرف شير مادر در طول ماه اول پس ازتولد با كاهش نرخ آسم در دوران كودكي همراه است .

قرار گرفتن در معرض دود تنباكو، در هردو دوران قبل و بعد از نوزادي ، يا اثرات مضر، ازجمله اثرات آن بر روي ريه ها و احتمال افزايش خس خس سينه در دوران كودكي همراه است . به زنان باردار و پدر و مادر كودكان بايد توصيه شود كه سيگار نكشيد.

پيشگيري از تشديدآسم

توسط عوامل مختلف، آسم ممكن است تشديد شود.گاهي اوقات از مواد آلرژن ، عفونت هاي ويروسي ،  آلاينده ها و مواد دارويي به عنوان محرك ياد مي شود گاهي قرار نگرفتن بيمار در معرض برخي از اين دسته عوامل خطرزا( مثلاً ترك سيگار، كاهش قرار گرفتن در معرض دود دست دوم ، كاهش يا حذف قرار گرفتن در معرض عوامل شغلي شناخته شده و اجتناب از بعضي غذاها / مواد افزودني / مواد دارويي شناخته شده مسبب علائم ) ، كنترل آسم را بهبود مي بخشد و نيازهاي دارويي را كاهش مي دهد. در مورد عوامل ديگر ( مانند آلرژن ها، عفونت هاي ويروسي و آلاينده ها) چون اجتناب كامل از اين عوامل به دليل وجود آنها در محيط پيرامون ما ، وعدم توانايي فرد مبتلا به آسم در اجتناب از برخورد با آنها به طور كامل، منطقي نيست . نقش داروها در كنترل آسم مشخص تر مي شود.

آلرژن هاي داخلي

كنه، حيوانات باردار، سوسك و قارچ ها از جمله منابع آلرژن در خانه هستند.

آلرژن در فضاي باز

گرده ها و كپك ، از عواملي هستند كه اجتناب كامل از برخورد با آنها غير ممكن است . اما ميتوان با بستن پنچره ها و درب ها و استفاده از تهويه مطبوع  اقدام به كاهش آنها نمود .

آلاينده هاي هوا

به پدرو مادرها / مراقبان كودكان مبتلا به آسم /بايد توصيه شود كه سيگار نكشند و به كسي اجازه ندهند كه در اتاق كودك سيگار بكشند. علاوه بر افزايش علائم آسم و اختلال طولاني مدت در عملكرد ريه ، سيگار كشيدن اثر كورتيكواستروئيد استنشاقي و سيستميك را كاهش ميدهد و تشويق به ترك سيگار، نياز به شور و نشاط را به همه بيماران مبتلا به آسم بر ميگرداند ديگر آلاينده هاي اصلي هوا شامل : اكسيد نيتريك ، اكسيد نيتروژن ، مونواكسيد كربن، دي اكسيد كربن، دي اكسيد گوگردو فرمالدئيد مي باشد.

آلاينده هاي هوا در فضاي باز

بررسي نشان ميدهد كه شيوع تشديد آسم با افزايش سطح آلاينده هاي هوا، مانند ازن ، اكسيد هاي نيتروژن ، ذرات معلق در هوا ، در ارتباط است. اجتناب از شرايط نامطلوب زيست محيطي معولاً براي بيماراني كه مبتلا به آسم هستند به سختي قابل كنترل است اما اجتناب از فعاليت شديد بدني در آب و هواي سرد، رطوبت كم و يا آلودگي بالاي هوا، اجتناب از سيگار كشيدن و اتاق پر از دود سيگار، در كنترل علائم آسم بسيار كمك كننده هستند .

مواد غذايي و مواد غذايي افزودني

آلرژي غذايي به عنوان يك عامل تشديد آسم غير معمول است و در درجه اول در كودكان رخ مي دهد . اجتناب از مواد غذايي تازماني كه آلرژي به وضوح نشان داده نشده توصيه نمي شود . زماني كه حساسيت غذايي اثبات شود، اجتناب از مواد غذايي حساسيت زا ميتواند تشديد آسم را كاهش دهد .

 داروها

برخي از داروها مي توانند آسم را تشديد كنند. آسپرين و ديگر داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي مي توانند از عوامل تشديد كننده بسيار قوي باشند و بيماران با سابقه واكنش به اين عوامل بايد از اين داروها اجتناب كند داروهاي B  بلوكر به صورت خوراكي يا داخل چشمي ممكن است باعث انقباض ريوي شده و نظارت پزشكي شديد در بيماران مبتلا به آسم كه از اين داروها استفاده مي كنند ضروري است .

واكسن آنفولانزا

به بيماران مبتلا به آسم متوسط تا شديد بايد توصيه شود كه هر سال واكسن آنفولانزا را ترزيق كرده و يا حداقل زماني كه  واكسيناسيون در جامعه به طور كلي استفاده شده است ، آنان نيز از واكسيناسيون استفاده كنند. با اين حال واكسيناسيون آنفولانزاي معمولي از كودكان و بزرگسالان مبتلا به آسم براي محافظت آنها از تشديد آسم يا بهبود كنترل آسم كافي   نمي باشد .

چاقي

افزايش درشاخص توده بدني با افزايش شيوع آسم همراه است . كاهش وزن در افراد چاق  مبتلا به آسم به منظور بهبود عملكرد ريه ، باعث كاهش علائم عوارض و مرگ خواهد شد .

استرس عاطفي

استرس عاطفي ممكن است به تشديد آسم منجر شود . در درجه اول عوامل شديد عاطفي ( خنده، گريه، خشم ياترس)  مي تواند به تنفس عميق و سريع وكاهش دي اكسيد كربن خون منجر شود كه مي تواند باعث تنگ شدن راه هوايي گردد. حملات هراس كه معمولاً نادر است در برخي از بيماران مبتلابه آسم ممكن است به وقوع بپيوندد.

بااين حال مهم اين است كه آسم در درجه اول يك اختلال جسمي – روحي نيست .

عوامل ديگري كه ممكن است آسم را تشديد كند

رنيت ، سينوزيت و پوليپ غالباً با آسم همراه است ونياز به درمان دارد. در كودكان درمان آنتي بيوتيكي سينوزيت باكتريايي منجر به كاهش شدت آسم شده است بااين حال سينوزيت و آسم ممكن است به سادگي در كنار هم و يا جدا از سينوزيت باشد. شواهد كمي وجود دارد كه عفونت هاي باكتريايي باعث تشديد آسم شده و ريفلاكس معده و مري مي تواند آسم را تشديد كند . به ويژه در كودكان و با اصلاح ريفلاكس ، گاهي اوقات آسم بهبود مي يابد.

---

---

پاورقي :

1-respiratory syncytial virus

2-Rhinitis

3-Sinusitis

4-Spirometry

5-Chalengh Test

6-Histamine

7- Metacoline

8-Shortness

9-Chest Tightness

10-Rinosinusitis

11-gastroesophageal reflux

12- Non Steroidal Drugs

13-βBlokers

14-Dermatit

15-peak expiratory flow rate

16-Short Acting Beta₂ Agonist

 17-inhaled corticosteroids

18-Locotrians

19- Melocast

20- montelukast

21-Teophiline

22- Alergens

23-Prednizolone

24-Atopia

منابع:

1-Cynthia K.Silkworth ,Martha J, Arnold,Judit F. Individualized Healthcare Plans for the School Nurse.(2009).Sunrise River Press

2-Keeta Destefano Lewise , Bonnie J .Bear,(2009).Manual of School Health. Third Edition.Sunders.,elsever.

3-Behrman<Richard A & Karen,J. (2011). Nelsons essentials of pediatrics,6td.ed,c2011:Sanders,elsever.

4-Bateman,E.D.Hurd,S.S.et all( 2008) Global Strategy for asthma manegment and prevention:Gina executive summary. (143-159).

---

منبع:

معاونت پيشگيري وتشخيص-پرورشي وتربيت بدني مديريت بهداشت، تشخيص وپيشگيري؛ سازمان آموزش و پرورش استثنایی