اکسیژن

نوشته شده توسط دکترعطایی :فلوشیپ فوق تخصصی نوزادان . ارسال در فوریت ها :تنفس

اکسیژن ازشایعترین داروها ی مصرفی دربخش نوزادان است که می تواند یک داروی نجات بخش باشد.امامصرف مفرط آن بویژه درنوزادان نارس بامشکلات متعددی همراه می باشد.

  1. مقادیراندک اکسیژن (هیپوکسی) سبب افزایش مرگ ومیروعوارض درازمدت عصبی خواهدشد.
  2. مقادیرخیلی زیاداکسیژن (هیپراکسی) منجربه افزایش شیوع بیماری مزمن ریه (BPD) ورتینوپاتی نارسی خواهدشد.

بنابراین ضروری است که طی درمان نوزاد به نحوه مصرف صحیح اکسیژن ومونیتورینگ آن توجه شود.

هدف نهایی اکسیژن درمانی رساندن مقدارکافی اکسیژن به بافت های بدن است.رسیدن  به این هدف تحت تاثیرعوامل زیراست:

  1. ظرفیت حمل اکسیژن
  2. وضعیت گردش خون
  3. توانایی هموگلوبین درگرفتن وآزادکردن اکسیژن
  4. سطح اکسیژن شریانی

بنابراین تنظیم اکسیژن محیط برای کسب فشارمناسب شریانی ازاجزاء مهم اکسیژن درمانی است.بهترین شیوه برای نظارت براکسیژناسیون نوزادان استفاده ازپالس اکسیمتری (SpO2) است.هرچندکه مقداردقیق SpO2 مشخص نشده است ،اما فعلا توصیه شده است که:

  1. درنوزادان ترم SpO2 درحد 97% باشد.
  2. درنوزادان نارس SpO2 درحد95% باشد.

 

موارداستفاده اکسیژن

نوزادانی نیازمند اکسیژن هستندکه غلظت اکسیژن شریانی آن ها اندک باشد.تنهاراه مطمئن برای بررسی کافی بودن اکسیژن رسانی ،بررسی فشاراکسیژن شریانی (Po2) یا میزان اشباع هموگلوبین بااکسیژن (Spo2) می باشد.

البته  درشرایط اورژانس ،ابتدااکسیژن بدهید وسپس دراولین فرصت به ارزیابی گازهای خون شریانی بپردازید.

علائم نشاندهنده نیازنوزادبه اکسیژن

  1. سیانوزمرکزی

نوزادطی هیپوکسی ،آبی رنگ بنظرمی رسد.بهترین نشانه سیانوزمرکزی،ظاهرآبی رنگ درمخاط ها(لب وزبان) است.

  1. نیازبه احیاء

بلافاصله پس ازتولد،نوزادی که تنفس خوبی نداشته ویا تعددضربان قلب او درحال کاهش است ،یاسیانوزمرکزی داردنیازمند اکسیژن رسانی است.

  1. دیسترس تنفسی

 

لوازم و تجهيزات مورد نياز:

  1. منبع اکسيژن (كپسول اكسيژن يا اكسيژن مركزي)
  2. مخلوط کننده اکسيژن و هوا (بلندر)
  3. جريان سنج (فلومتر)
  4. دستگاه مرطوب کننده /گرم کننده (heated-wire humidifier).
  5. اکسيژن آنالايزر
  6. پالس اکسيمتري
  7. اوکسی هود
  8. کانولای بينی
  9. لوله تراشه

 

  • عوامل موثردرکاهش نیازبه اکسیژن
  1. حفظ درجه حرارت محیط درمحدوده نرمال
  2. حداقل دستکاری نوزاد
  3. اصلاح آنمی
  4. اصلاح اسیدوز
  5. اصلاح هراختلال درمتابولیسم نوزاد
  • عوامل افزایش دهنده نیازبه اکسیژن :وضعیت های استرس زا مثل هیپوترمی وسپسیس

 

توصيه های مهم

  1. جهت پيشگيري از تغييرات شديد در ميزان اکسيژن دريافتي نوزاد، استفاده از اکسيژن بلندر و اکسيژن آناليزر الزامی است.
  2. نوزاد بايد الزاماً توسط پالس اکسيمتری مونيتور مداوم شود.

روش تجويز اکسيژن:

  1. منبع هوا و اکسيژن را به اکسيژن بلندر متصل کنيد غلظت اکسيژن در هواي اتاق 21% است.  براي رساندن اکسيژن اضافي (21% -100%) شما بايد:
  2. ا کسيژن را با هوا براي تهيه غلظت مورد نياز بين 22 تا 100 درصد با کمک دستگاه مخلوط کننده هوا- اکسيژن (بلندر) مخلوط کنيد.
  3. مخلوط اکسيژن و هوا را بر اساس دماي محيطي خنثي، با کمک دستگاه مرطوب کننده ( humidifier )گرم و مرطوب کنيد. دمای داخل هود 32 الی 34 سانتيگراد باشد.
  4. ميزان فلوی تجويز در هود اکسيژن 5 الی 10 ليتر در دقيقه، در کانولای بينی 1 الی 2 ليتر در دقيقه تنظيم کنيد
  5. اشباع اکسي هموگلوبين را مداوم مونيتور کنيد (پالس اکسيمتري)
  6. غلظت اکسيژن را در خون نوزاد را  بر اساس شرايط بالينی (نمره تنفسی) اندازه  گيري کنيد (ABG)

 

آسفیکسی

آسفیکسی ،بدنبال کاهش اکسیژناسیون به نوزاداتفاق می افتدو یکی ازمهمترین علل مرگ ومیرنوزادان بستری دربخش مراقبت ویژه می باشد.وجه مشخصه آسفیکسی ،دوره های طولانی ازایسکمی  و هیپوکسی است که منجربه تغییرات سلولی موثربرفعالیت آنزیم ها ،عملکرد میتوکندری ،ساختاراسکلت سلولی ،ترانسپورت غشاء و دفاع آنتی اکسیدان می شود.

  1. تمام عوامل فوق منجربه مستعدشدن بافت به آسیب اکسیژناسیون مجدد (reoxygenation)می شود.
  2. پرفوزیون مجدد واکسیژناسیون مجددبافت های ایکسمیک منجربه تشکیل انواع اکسیژن توکسیک ازجمله آنیون های سوپراکسید،پراکسید هیدروژن ،رادیکال های هیدروکسیل وگونه های نیتروژن راکتیو،بخصوص پراکسی نیتریت ،می وشد.
  3. انواع اکسیژن ونیتروژن راکتیو،ازعوامل پرقدرت اکسیدان و احیاء کننده هستندکه باعث آسیب رسانیدن به بافت های بدن می شود.

تجویزاکسیژن

هدف ازاکسیژن مکمل ،حفظ اکسیژناسیون کافی درشرایطی است که خطرهیپراکسمی کاسته شود.بدین منظورلازم است تاFIO2 بگونه ای تنظیم شود که  SpO2 درطیف موردنظرقرارگرفته وهمچنین ازتماس نوزادبا اکسیژن مفرط  (به منظوراجتناب ازبروز ROP ) جلوگیری گردد. توصیه می شود اکسیژن مکمل بصورت مخلوطی ازاکسیژن وهواتجویزگردد.درهمه شیوه های اکسیژن رسانی لازم است تا FIO2 مطلوب توسط آنالایزراکسیژن کنترل شود.

  • اکسیژن مکمل معمولا به 3روش عمده به نوزادمنتقل می شود:
  1. روش های تهاجمی:تحت ونتیلاتور
  2. روش های غیرتهاجمی [Noninvasive ventilation (NIV)]:معمولا برای نوزادانی استفاده می شود که تحت NCPAP موفق نبوده اند یا ازروش های تهاجمی اکستوبه شده ند.شایعترین شیوه های غیرتهاجمی ،تهویه اجباری سنکرونیزیه وغیرسنکرونیزه بکمک ونتیلاتورمتعارف است.
  3. روش های کمترتهاجمی :که شامل مواردزیراست:
  4. head box oxygen
  5. facemask
  6. holding an oxygen source close to the infant’s face
  7. nasal prongs(including HFNC)
  8. nasal catheter
  9. nasopharyngeal catheter
  10. BIPAP

 

 

 

 

  1. اکسی هود:تنهابرای نوزادانی مطلوب است که تنهانیازمند به اکسیژن مکمل هستند.به منظوراجتناب ازخشک شدن مجاری تنفسی وترشحات وهمچنین اجتناب ازاتلاف دمای نوزاد،لازم است تا اکسیژن گرم ومرطوب شود.
  2. نازال کانولا:جریان پایداری ازمخلوط اکسیژن هوارابه بینی نوزادمنتقل می نماید. FIO2 موثردراین روش تحت تاثیرجریان گاز و جریان دم نوزاداست. باافزایش جریان گاز،غلظت اکسیژن به حدگازمخلوطی می رسد که توسط کانولا به نوزادداده می شود.ولی چنانچه جریان دم نوزادبیشترباشد،مثلا درنوزادان درشت یا طی افزایش نیازبه اکسیژن ، بعلت آنکه هوای اتاق به مقداربیشتری واردریه نوزادمی شودبنابراین غلظت واقعی اکسیژن نیزکمترخواهدبود.
  • برای این منظورکافی است تایک لوله تراشه رابگونه ای داخل بینی نوزادنمود که حدود2سانتیمتری داخل بینی قرارداشته و3سانتیمترخارج ازبینی .مازادآن بایدبریده شود.
  • جریان کانولااگربیشتر از1 لیتردردقیقه باشد می تواندفشارمثبتی مشابه CPAPیا حتی بیش ازآن ایجادکند.
  • نازال کانولا بعلت راحتی استفاده ،موردتوجه بیشتری قرارگرفته است.

  1. نازال CPAP :شایعترین شیوه مورداستفاده دربخش نوزادان است که بکمک دوعددنازال پرانژ(binasal prongs) ویا بکمک ماسک اقدام به اکسیژن رسانی می شود.فشارمورداستفاده دراین روش از 5تا6سانتیمترآب شروع شده وبه 8تا10 سانتیمترافزایش داده می شود.

کنترااندیکاسیون های نازال CPAP:

  • نارسایی پیشرونده تنفسی : عموما PaCO2بیش از60میلی متر ویا pH معادل 7.25 یاکمتر
  • برخی ناهنجاری های مادرزادی :هرنی مادرزادی دیافراگم ،فیستول تراکئوبرونشیال ،آترزی کوان،شکاف کام ولب،گاستروشزی
  • ناپایداری شدید قلبی عروقی :هیپوتانسیون،ضعف عملکردقلب
  • تحریک تنفسی ضعیف یاناپایدار:آپنه مکرر،برادیکاردی،کاهش اشباع اکسیژن که مقاوم به این روش باشد.
  1. HFNC :که درواقع نوعی ازنازال کانولا محسوب می شودباجریان 2تا 8 لیتردردقیقه.معتقدهستندکه کارایی این روش نظیر NCPAP می باشد.تفاوت اصلی این روش بانازال کانولادراین است که جریان گازرامی توان تابینی بیمار گرم ومرطوب نگه داشت.بدینگونه می توان جریان های شدیدتری رابرای بیماردرنظرگرفت بدون آنکه باعث خشکی بینی ،ترومای بینی وسردشدن بیمارشویم.

 

  • حمایت تنفسی غیرتهاجمی

موثرترین روش های غیرتهاجمی عبارتنداز:

  1. N-CPAP
  2. nasal intermittent positive pressure ventilation (IPPV(
  3. high-flow NC (HFNC)
  4. CPAP
  5. اثرات فیزیولوژیک نازال CPAP ،جلوگیری ازکولاپس آلوئول ها و تثبیت ظرفیت باقیمانده عملی است.بنابراین ازشنت ریوی جلوگیری کرده وباعث بهبوداکسیژناسیون می شود.
  6. نازال CPAP عمدتا درRDS استفاده می شود.مواردمنع استفاده ازآن شامل است بر:نوزادانی که دربدوتولددپرس هستندیا نوزادانی که دچاردیسترس شدید تنفسی بوده ونیازمندانتوباسیون وتجویزسورفاکتانت می شوند.
  7. نازال CPAP دردوره انتقالی بلافاصله پس ازتولد،موثرواقع می شود.
  8. همچنین برای کاهش دفعات وشدت حملات آپنه استفاه می شود.
  9. کاربرددیگرآن ،پس ازاکستوباسیون نوزاداست.
  10. همچنین درنوزادان باانسدادمجاری هوایی بکارمی رود.

سطح فشاردراین روش    3 to 8 cmH2O می باشد.

قبل ازجداکردن نوزاد ازنازال کانولا ،باید فشاربه  3 to 4 cmH2O رسانیده شود.

ازروش ها ی مختلفی برای تامین نازال CPAP استفاده می شود که بهترین آن دوعددنازال پرانژ(nasal prongs) می باشد.

شیوه تولیدفشارمی تواندبکمک  ستون آب باشد(bubble CPAP) ویا بکمک یک دریچه  قابل تنظیم دردستگاه ونتیلاتور.

عوارض نازال CPAP :ناشی ازفشاری است که  ایجادمی شود ونیزعوارض خود قطعه ای که روی بینی فیکس می گردد.

فشاربیش ازحد می تواند سبب اتساع  ریه ها وپارگی آلوئول ها همراه باایجاد آمفیزم انترستیس ریه (PIE) وپنوموتوراکس شود.می تواندسبب کاهش بازگشت وریدی ،افزایش مقاومت عروق ریه  وکاهش برونده قلبی شود.اتساع  ریه باعث کاهش کمپلیانس وهیپوونتیلاسیون می شود.

ازعوارض دیگرنازال  پرانژ ،آسیب  مخاط بینی ونکروزفشاری وهمچنین ورود هوا بداخل معده  می باشد.بنابراین قراردادن کاتترنازوگاستریک ضروری است.

  1. تهویه غیرتهاجمی(NIV) : بکمک ونتیلاتور متعارف TCPL انجام می شود.

شامل استفاده ازفشارمثبت متناوب درمحل بینی یافوقانی تنفسی است.این روش درنوزادانی توصیه می شودکه کوشش تنفسی ضعیفی داشته وتحریک تنفسی ناپایداری دارند.

  1. bilevel positive airway pressure (Bi-PAP) : می تواند بهترازشیوه نازال CPAP باعث  بهبوداکسیژناسیون ودفع دی اکسید کربن شود.
  2. Nasally delivered intermittent mandatory ventilation (IMV) :که برخی ونتیلاتورها بصورت سنکرونیزه آن راانجام می دهندکه معروف به  SIMV می باشد.
  3. High-Flow Nasal Cannula(HFNC):ازگازمرطوب وگرم باسرعت جریان 2تا8لیتردردقیقه استفاده می کند. دراین روش ،فشارمثبت پیوسته ای ایجادمی شود.
  • تهویه مکانیکی تهاجمی

انتخاب بیماربرای این شیوه ازاکسیژناسیون بسیارحائزاهمیت است.معمولا انتخاب بیماربستگی به عوامل زیردارد:

  1. سن حاملگی :
  • درنوزادنارس شروع تهویه مکانیکی زمانی است که حملات مکررآپنه وهیپوکسمی اتفاق افتد.
  • درنوزادان خیلی نارس ،بعلت دپرسیون شدید تنفسی وبرادیکاردی وعدم پاسخ به تحریک نیازبه ونتیلاتوراست.
  • درنوزادانی که PaCO2 بسرعت افزایش می یابدکه بیانگرهیپوونتیلاسیون آلوئولی است.معمولازمانی که PaCO2بسرعت از55 به 65 میلی مترجیوه و pH به زیر7.25تا 7.20 می رسد،شروع به ونتیلاتورمی شود.
  1. شدت نارسایی تنفسی
  2. فرایندبیماری زمینه سازنارسایی تنفسی

 

بهبودشرایط گازتنفسی :رطوبت ودما

  1. طی تنفس نرمال،گازدم باعبورازمجاری تنفسی مرطوب وگرم می شود.بگونه ای که درمجاری هوایی انتهایی ریه ،رطوبت نسبی 100% دردمای 37درجه سلسیوس می باشد.
  2. آماده سازی نامناسب گازدم باعث دفع آب ودمای بدن نوزادخواهدشد.

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.