هیپرآمونمی

نوشته شده توسط دکترعطایی :فلوشیپ فوق تخصصی نوزادان . ارسال در اختلالات مادرزادی متابولیسم

به آمونیاک بیش از150 µmol/L گفته می شود.یافته های هیپرآمونمی بدین قراراست:

  1. حال عمومی نوزادان مبتلابه هیپرآمونمی درروزهای اول تولد،مطلوب است ولی بتدریج دچارضعف درتغذیه ،لتارژی،استفراغ وتاکی پنه می شوند.
  2. ناخوشی درصورت عدم تشخیص ودرمان ،بسرعت منجربه کوما،تشنج ،ناپایداری اتونوم ومرگ خواهدشد.
  3. باشک به هیپرآمونمی ،تشخیص ودرمان بایدبسرعت شروع شودزیرامی تواندمنجربه عوارض برگشت ناپذیرعصبی ومرگ شود.

 

 

 

 

 

اغلب بیماری های ناشی ازاختلالات مادرزادی متابولیسم ،الگوی وراثت اتوزوم مغلوب دارند.بعبارتی تنهایک چهارم سالم هستند.دوچهارم ناقل ویک چهارم بیمار.

شانس انتقال بیماری به فرزندان حتماوجوددارد.

مشاوره ژنتیک ،بخش عمده تشخیص ودرمان این اختلالات است.

 

 

 

 

 

تشخیص افتراقی

  • بسیاری ازاختلالات منجربه هیپرآمونمی در نوزادان می شود(جدول اختلالات ژنتیک).
  1. طبق توافق ،هیپرآمونمی اولیه شامل کمبودآنزیم هایی است که درسیکل اوره وهمچنین ان – استیل گلوتامین سینتتاز(که درفعال سازی اولین مرحله سیکل اوره [کاربامیل فسفات سینتتاز]دخالت دارد) شرکت می کنند.
  2. هیپرآمونمی ثانویه:شامل کمبودآنزیم ها ویاپروتئین هایی است که باعملکردنرمال سیکل اوره تداخل دارند؛شامل :
  • نقائص انتقال اسیدآمینه
  • اختلالات اکسیداسیون اسیدچرب
  • لاکتیک اسیدمی
  • ارگانیک اسیدوری ها
  • برخوردسیستماتیک جهت تشخیص افتراقی بااین اختلالات درتصویرآمده است.
 

 

اختلالات ژنتیک توام باهیپرآمونمی درنوزدان

 

AMINO ACID     TRANSPORT      DEFECTS

  • Hyperornithinemia-hyperammonemia-homocitrullinemia (HHH syndrome)
  • Lysinuric protein intolerance

FATTY   ACID     OXIDATION      DEFECTS

  • Carnitine-acylcarnitine translocase defciency
  • Carnitine palmitoyltransferase II defciency
  • Long-chain acyl-CoA dehydrogenase defciency
  • Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase defciency

LACTIC  ACIDEMIA

  • Pyruvate carboxylase defciency

ORGANIC         ACIDURIAS

  •  -3Hydroxy-3-methylglutaryl-CoA lyase defciency
  • Isovaleric acidemia
  • -3Ketothiolase defciency
  • Methylmalonic acidemia
  • Multiple acyl-CoA dehydrogenase defciency
  • Propionic acidemia

UREA    CYCLE   DEFECTS

  • Argininemia
  • Argininosuccinic acid lyase defciency
  • Argininosuccinic acid synthetase defciency
  • Carbamoyl phosphate synthetase defciency
  • Ornithine transcarbamylase defciency
  • N-Acetylglutamate synthetase defciency
  • نکته مهم افتراق هیپرآمونمی های اولیه (نقص سیکل اوره) ازنوع ثانویه است ،چراکه بهترین شیوه درمان نوع اخیر،درمان اختلال اصلی است.
  1. قدم اول درارزیابی هیپرآمونمی ها ،بررسی دقیق غلظت آمونیاک پلاسما می باشد.
  2. نمونه آمونیاک پلاسمابایددرظرف یخ نگهداری شده وبسرعت موردآنالیزقرارگیرد.
  • غلظت پلاسمایی آمونیاک ممکن است درنوزاد ناخوش تا   150 µmol/Lافزایش یابد.
  • آمونیاک بیش از 150 µmol/L،بایدناشی ازIEM(اختلالات مادرزادی متابولیسم) درنظرگرفته شود مگرآنکه خلاف آن ثابت گردد.
  1. اکثراختلالات سیکل اوره در24ساعت اول زندگی تظاهرنمی کنند.
  2. هیپرآمونمی چنانچه در24ساعت اول تظاهرکند، عموماناشی ازنارسی یا هیپرآمونمی ثانویه (معمولا اختلال درمتابولیسم ارگانیک اسید یا اکسیداسیون اسیدچرب) است.
  3. هیپرآمونمی گذرای نارسی :به هیپرآمونمی شدیدتوام بانارسی گفته می شود.
  • گذرابودن به معنی خوش خیم بودن بیماری نیست.
  • شدت هیپرآمونمی گاهی بیش از   1000 µmol/L می شود.
  • این بیماری نیزنیازمندتشخیص ودرمان بموقع است.
  1. یافته هایی که به نفع هیپرآمونمی ثانویه است ونوع اولیه راردمی کندشامل است بر:
  • اسیدوز
  • کتوز
  • هیپوگلیسمی
  • مواردافتراق دهنده اختلال سیکل اوره ازسایرموارد:
  1. وضعیت اسیدباز:
  2. اختلال سیکل اوره عموما با آلکالوزتنفسی ،بعلت افزایش سرعت تهویه ناشی ازهیپرآمونمی ،همراه است.
  3. موارداسیدوزدراختلال سیکل اوره:
  • گاهی اختلال سیکل اوره ،مثل آرژینینوسوکسینیک اسیدوری،که باتجمع متابولیت اسیدی همراه است،باعث اسیدوزخفیف می شود ولی شدت اسیدوزبندرت اهمیت بالینی می یابد.
  • گاهی اسیدوزمتابولیک بعلت وخیم شدن وضعیت بیمار،برآلکالوزتنفسی اضافه می شود.
  1. اسیدوزمتابولیک به نفع مواردزیراست:
  • ارگانیک اسیدمی ها عموما با افزایش آنیون گپ ،ازهمان شروع بیماری،همراه هستند.
  • اسیدوزمتابولیک دربسیاری ازنقائص اکسیداسیون اسید چرب ونوع شدید نوزادی کمبود PC (پیروات کربوکسیلاز) نیزدیده می شود.

 

  1. کتوز
  2. کتوز،دومین ویژگی است که درارگانیک اسیدمی هادیده می شودودراختلال سیکل اوره خیر.
  3. تشخیص قطعی ارگانیک اسیدمی ،نیازمندآنالیزکمی ارگانیک اسیدادراراست.
  4. ویژگی مشخص اختلال اکسیداسیون اسیدچرب ،هیپوگلیسمی غیرکتوتیک یا هیپوکتوتیک است.
  5. وجودهیپوگلیسمی کتوتیک ولاکتیک اسیدوز،بعلاوه الگوی آمینواسیدهای پلاسما،به افتراق کمبود PC ازنقائص سیکل اوره کمک می کند.
  • نقائص سیکل اوره
  1. درصورت فقدان اسیدوز،کتوز،یا هیپوگلیسمی شدید باید بفکرنقص سیکل اوره بود.
  • CPSI (کاربامویل فسفات سینتتاز I که  CPS نیزخوانده می شود) : نخستین آنزیم درسیکل اوره است که کاربامیل فسفات را ازآمونیاک تولید می کند.
  • OTC (اورنیتین ترانس کاربامیلاز): آنزیم بعدی سیکل است که کاربامویل فسفات و اورنیتین رابه سیترولین تبدیل می کند.
  • ASS(آرژینینوسوکسینات سینتتاز): سیترولین را به آرژینینوسوکسینات تبدیل می کند.
  • ASL (آرژینینوسوکسینات لیاز): آرژینینوسوکسینات را تجزیه نموده و آرژینین تولیدمی کند.
  • آرژیناز:آخرین آنزیم سیکل است که آرژینین رابه اوره و اورنیتین تبدیل می کند.
  • اوره با ادراردفع شده واورنیتین وارد سیکل می شود.
  • NAGS (ان – استیل گلوتامات سینتتاز): آنزیم پنجم سیکل است که برای فعال نمودن CPS ضروری بوده وباعث تشکیل ان – استیل گلوتامین می شود.

 

  1. اورنیتین ،سیترولین ،آرژینینوسوکسینات ،و آرژینین همگی اسیدآمینه هستند.
  2. افتراق مواردمختلف اختلال سیکل اوره ،باآنالیزاسیدآمینه و آنالیزاوروتیک اسیدادراری میسراست.
  3. عمدتااسیدهای آمینه پروگزیمال به نقص آنزیم افزایش یافته وموارددیستال به نقص ،کاهش می یابند.
  4. بجزکمبودآرژیناز،درتمام موارداختلال سیکل اوره سطح پلاسمایی گلوتامین بالا ومقدارآرژینین پائین است.
  5. افتراق اختلالات سیکل اوره بکمک سطح سیترولین وآرژینینوسوکسینات صورت می گیرد(تصویر99.4).
  • سیترولین پائین:
  1. کمبودNAGS
  2. کمبودCPS
  3. کمبودOTC
  • بابررسی سطح ادراری اوروتیک اسید،می توان سه اختلال فوق راازهم افتراق داد.
  • اوروتیک اسید ازکاربامویل فسفات بدست می آیدودرمسیربیوسنتزپیرمیدین قرارمی گیرد.

اوروتیک اسیدادرارنرمال یاپائین :کمبودNAGS ،کمبودCPS

اوروتیک اسیدبالا:کمبود OTC

 

  • سیترولین بالا:

سیترولین توسط ASS به آرژینینوسوکسینات تبدیل می شود.

بنابراین درکمبود ASS ،سطح آن خیلی بالاست.

نام دیگراین کمبود،سیترولینمی است.

  • سیترولین متوسط:
  • کمبود ASL منجربه افزایش ترشح آرژینینوسوکسینات (وآنهیدرات های آن ) وافزایش خفیف سیترولین می شود.
  1. کمبودآرژیناز
  • بندرت سبب هیپرآمونمی دردوره نوزادی می شود.
  • ازعلل شایع بیماری نورولوژیک دردوران کودکی است.
  1. کمبود NAGS :
  • شباهت به کمبود CPS دارد.
  • جهت تشخیص ازیکدیگر،نیازمندآنالیزآنزیم دربیوپسی کبدیا تست ژنتیک است.
  • درمان
  1. درمرحله حاد:
  2. توقف رژیم پروتئین
  3. مهارکاتابولیسم اندوژن پروتئین : با تجویزگلوکزوریدی ،تجویزداروهایی که به دفع آمونیاک کمک کند،همودیالیز(درمواردشدید)
  4. پروتکل های سمزدایی آمونیاک
  5. داروها:
  • سدیم بنزوات :
  1. نخستین دارومی باشد.باگلیسین کونژوگه شده وبنزویل گلیسین (هیپورات) تشکیل می دهد.
  2. یک مولکول هیپورات باعث دفع یک مولکول آمونیاک می شود.
  • سدیم فنیل استات:
  1. باگلوتامین کونژوگه شده وفنیل استات گلوتامین تولیدمی کند.
  2. یک مولکول آن باعث حذف دومولکول آمونیاک می شود.
  3. امروزه بجای این دارو،که وریدی است،ازداروی خوراکی سدیم فنیل بوتیرات استفاده می شود.زیراطعم بهتری دارد.
  • سایرداروها:
  1. آرژینین:برای تنظیم سیکل اوره (تولیداورنیتین ) تجویزمی شود.
  2. کارباگلو[N- carbamylglutamate (Carbaglu)]: آنالوگ ان –استیل گلوتامات است.مصرف خوراکی دارد ودرکمبود NAGS مفیدواقع می شود.
  3. دیالیزصفاقی
  • پیش آگهی
  1. بدون درمان:میزان مورتالیته بالاست.
  2. بادرمان،مورتالیته کاهش یافته ولی مشکلات درازمدت نورولوژیک وبحران های مکررمتابولیک که کشنده است،به همراه دارد.
  3. پیش آگهی درنقائص ابتدای سیکل اوره (کمبود NAGS،کمبود CPS،وکمبود OTC) قابل پیش بینی نیست.
  4. پیش آگهی درموردنقائص دیستال سیکل(کمبود ASS وکمبود ASL)بهتراست.هرچندکه اینگروه نیزدچاربحران های هیپرآمونمی خواهندشد.
  5. به دلایل فوق ؛پیوندزودرس کبدبخصوص برای گروه کمبود NAGS،کمبود CPS،وکمبود OTCتوصیه شده است.

 

  • سایرعلل هیپرآمونمی

چهارگروه باعث هیپرآمونمی ثانویه می شوند .

  1. اختلالات اکسیداسیون اسیدچرب ،کمبود PC وارگانیک اسیدمی قبلاتوضیح داده شده است.
  2. نقائص انتقال اسیدآمینه شامل است بر:
  3. سندروم HHH :هیپراورنیتینمی – هیپرآمونمی – هموسیترولینمی
  4. عدم تحمل پروتئین لیزینوریک
  • علت هیپرآمونمی دراین دومورد:اختلال درانتقال یک یاچنداسیدآمینه سیکل اوره ،درون سلول است.
  • تشخیص:آنالیزاسیدهای آمینه پلاسمایی ،آنالیز اسیدآمینه ادرار، آنالیز اوروتیک اسید ادرار

 

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.