مورتالیته وموربیدیته نوزادی

نوشته شده توسط دکترعطایی :فلوشیپ فوق تخصصی نوزادان . ارسال در بیماری ها:جنین ونوزاد

 

خطر مورتالیتی برای جنین ونوزادان طی زایمان، بسیار بالاست. دوره پری‌ناتال به مدت زمان بین هفته 28 بارداری تا روز هفتم پس از تولد گفته می‌شود.

دوره نوزادی (نئوناتال) طبق تعریف به 28 روز نخست پس از تولد اطلاق شده و آن را می‌توان به دوره بسیار اولیه (تولد تا کمتر از 24 ساعت)، اولیه ( تولد تا <7 روز) و تاخیری (7 روز تا 28>روز) تقسیم کرد. شیرخوارگی به اولین سال پس از تولد گفته می‌شود. مورتالیتی پری‌ناتال تحت تاثیر وضعیت‌های پره‌ناتال، مادری و جنینی و نیز شرایط پیرامون زایمان قرار دارد. مرگ پری‌ناتال به این عوامل بستگی دارد: محدودیت رشدداخل رحمی (IUGR)، وضعیت‌هائی که مستعدکننده جنین به آسفیکسی است (نظیر نارسائی جفتی)، مالفورماسیون‌های شدید مادرزادی و عفونت‌های شدید زودرس نوزادی. علت‌های اصلی مورتالیتی نوزادی عبارتند از: پره‌ماچوریتی / وزن تولد پائین (LBW) و آنومالی‌های مادرزادی. میزان مورتالیتی در 24 ساعت اول پس از تولد، بالاست. مورتالیتی نوزادی (4.04 در1000 نفردرسال 2011) مسئول حدود دو سوم کل مرگ‌های شیرخوارگی (مرگ قبل از سن 1 سالگی) بوده است. میزان مورتالیتی نوزادی و پس از نوزادی در آمریکا (USA)، طی دهه گذشته اندکی کاهش یافته است (شکل 2-93). بهبود مراقبت‌های ویژه مامائی و نوزادی همراه با کاهش شدید در مورتالیتی نوزادی بر اساس وزن تولد، فاکتورهائی هستند که سبب کاهش مورتالیتی شده‌اند. کاهش بیشتر در میزان مورتالیتی نوزادی به پیشگیری از زایمان پره‌ترم و LBW، تشخیص پره‌ناتال و مراقبت به موقع از نوزادان مبتلا به آنومالی‌های مادرزادی و تشخیص و درمان موثر بیماری‌هائی که ناشی از فاکتورهای مخرب طی حاملگی، زایمان و یا تولد می‌باشند، بستگی دارد. هر سال در آمریکا، حدود 6 میلیون حاملگی، 4 میلیون تولد زنده، 19000 مرگ نوزادی و 28000 مرگ شیرخوار دیده می‌شود. ده درصد تولدها، مربوط به گروه نوجوان بین 15 و 19 سال، نسبتی که حدود 50 سال است کاهش یافته، می‌باشد. زایمان در دخترهای 14-10سال، یعنی مادران بسیار جوانی که در معرض خطرات فراوان طبی و اجتماعی هستند، طی این مدت به شدت کاهش یافته است.

میزان مورتالیتی شیرخوار (مرگ از زمان تولد تا 12 ماهگی به ازای 1000 تولد زنده) بسته به کشورها، متفاوت است. درسال 2010 این میزان درهنگ کنگ بسیار پائین 1.7/1,000)) در آمریکا متوسط (6.1/1,000) و در کشورهای درحال توسعه، بسیار بالا (30-150/1,000) بوده است. عوامل طبی، اجتماعی اقتصادی و فرهنگی بر مورتالیتی پری‌ناتال و نوزادی تاثیرگذار است. متغییرهای پیشگیرانه‌ای مثل آموزش بهداشت، مراقبت‌های پره ناتال، تغذیه، حمایت اجتماعی، شناسائی خطرها و مراقبت‌های مامائی می‌توانند بطور موثری از مورتالیتی پری ناتال، نوزادی و شیرخوارگی بکاهند. شیوع نسبتاً بالای مورتالیتی شیرخوارگی در آمریکا نسبت به سایرکشورها، دلایل متعددی دارد. شواهدی وجود دارد که کشورهای مختلف، گزارش‌های متفاوتی از تولد زنده در مقایسه با مرگ جنینی یا مرده‌زائی ارائه می‌دهند. در بسیاری از کشورها چنانچه نوزادی تا هفته 27 زنده بدنیا آمده و سپس بلافاصله پس از تولد فوت کند، آن را به‌عنوان نوزاد زنده گزارش نمی‌کنند. در حالی که گزارش زنده‌زائی در آمریکا بسیار کامل‌تر از سایر کشورها، شامل کشورهای توسعه یافته، می‌باشد. این وضعیت تا حدی می‌تواند بالاتر بودن نسبت شیرخواران LBW/پره‌ترم را در آمریکا نسبت به سایر کشورها توجیه کند. افزایش میزان تولد نوزادان پره‌ترم زنده، به‌خصوص نوزادان بسیار نارس (<500 g BW) در آمریکا سبب افزایش میزان مورتالیتی نوزادی و نیز شیرخوارگی می‌شود. با این حال تبعیض در مراقبت‌های بهداشتی درآمریکا، تا حدی سبب بالاتر بودن میزان مورتالیتی شیرخوارگی در این کشور است. نوزادانی که از مادران آفریقائی - آمریکائی متولد می‌شوند، هنوز هم بالاترین میزان مورتالیتی شیرخوارگی را دارند (12.76/1000) که دو برابر بیشتر از میزان سفید پوست‌ها (5.52/1000) و هیسپانیک‌ها (اسپانیائی‌های ساکن آمریکا) (4.76/1000 در مادران آمریکای مرکزی و جنوبی و 7.29/1000 در مادران پورتوریکوئی) می‌باشد. حدود 50% مرگ شیرخواران در سال 2011 آمریکا، ناشی از چهار علت بود (طبقه‌بندی طبق ICD-10): مالفورماسیون‌های مادرزادی (20.1%) اختلالات منجر به نارسی و LBW غیراختصاصی (16.9%) سندروم مرگ ناگهانی شیرخوار (8.2%) و نوزادان تحت تاثیرعوارض حاملگی مادر (6.3%). LBW (ناشی از زایمان پره‌ترم و یا IUGR) عامل مهمی در میزان مورتالیتی نوزادی و شیرخوارگی بوده و همراه با آنومالی‌های مادرزادی (قلبی، سیستم عصبی مرکزی، تنفسی) سهم مهمی در موربیدیتی کودکان دارد. علت‌های اصلی مرگ شیرخوارگی درکشورهای درحال توسعه شامل LBW/ پره‌ماچوریتی، آسفیکسی تولد و عفونت‌ها می‌باشد.

  میزان LBW ( نوزاد≤2,500 g هنگام تولد در هر سال) در آمریکا بین سال‌های 1981 و 2008، از 6.6% تا 8.2% افزایش یافته است، در حالی که میزان VLBW (نوزادان با وزن تولد ≤1,500 g) از 1.1% به 1.46% کل تولدها افزایش یافته است. در دهه گذشته، LBW بین نوزادان سفیدپوست روبه افزایش بوده که اصولا ناشی از افزایش تولد چندقلو (اغلب به دنبال باروری مصنوعی) بوده است. با این حال، میزان LBW و VLBW بین نوزادان سیاه پوست همچنان بالاتر است. علت این تفاوت نژادی برای LBW، نامشخص مانده است. علی‌رغم پیشرفت‌هائی که در مراقبت‌های پره‌ناتال و مامائی وجود داشته، این تفاوت نژادی در وزن تولد همچنان ادامه دارد و بنابراین نیازمند برنامه‌های خاص پیشگیرانه است. هرچندکه بقاء LBW پره‌ترم در میان نوزادان سیاه پوست بهتر است. میزان کلی مورتالیتی نوزادی و شیرخوارگی در میان این گروه، حتی نزد مادرانی که کمترین خطر را دارند (مادران متاهل، با سن 34-20 سال، ≥13 yr تحصیلات، مراقبت‌های کافی پره‌ناتال، فقدان عامل خطر طبی، عدم مصرف الکل و تنباکو طی حاملگی) بالاتر است. یکی از اهداف مهم بهداشتی آمریکا برای سال 2020، مندرج در Healthy People 2010، کاهش تفاوت‌های نژادی در مورتالیتی است.

            LBW ناشی از تولد پره‌ترم، IUGR و یا هر دو می‌باشد. علت عمده LBW در آمریکا، زایمان پره‌ترم است در حالی که علت آن درکشورهای در حال توسعه، بیشتر IUGR می‌باشد. هرچند که به‌نظر نمی‌رسد IUGR سبب افزایش خطر مورتالیتی در نوزادان پره‌ترم شود، ولی مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان ترم با محدودیت رشد، افزایش می‌یابد. نوزادان VLBW اکثراً پره‌ماچور (<37 هفته بارداری) هستند، هرچندکه ممکن است دچار IUGRنیز باشند.

 سطوح مراقبت‌های پری‌ناتال بیمارستانی

مادری

نوزادی

اساسی

·  نظارت و مراقبت از بیماران با خطر پائین

·       تریاژ بیماران پرخطرجهت انتقال

·  شناسائی و مراقبت از مشکلات ناخواسته زایمان

·       زایمان فوری طی 30 دقیقه

·  بانک خون، هوشبری، رادیولوژی، سونوگرافی و آزمایشگاه

·       مراقبت از مشکلات پس از تولد

·       متخصص زایمان، ماما، پرستار

·       احیاء

·       تثبیت بیمار

·       مراقبت از نوزادان تندرست

·       ویزیت

·  متخصص کودکان جنرال (قادربه احیاء نوزادان)

مراقبت ویژه

خدمات اساسی بعلاوه :

خدمات اساسی بعلاوه :

·       مراقبت از حاملگی پرخطر

·  تریاژ، انتقال حاملگی پرخطر (زیر 32 هفته، محدودیت رشد داخل رحمی، پره‌اکلامپسی، ناخوشی شدید طبی مادر)

·  مراقبت از نوزادان پرخطر مبتلا به مشکلات کوتاه مدت

·  تثبیت بیمار قبل از انتقال (1500 گرم >، <32 wk، به شدت ناخوش)

·       پذیرش برگشت بیمار

مراقبت‌های فوق تخصصی

مراقبت اساسی مازاد بعلاوه:

مراقبت اساسی مازاد بعلاوه:

·  متخصص پری‌ناتولوژی مجرب (پوشش 24 ساعته)

·       ارزیابی حاملگی‌های پرخطر

·  مراقبت از ناخوشی‌های شدید طبی یا مامائی مادر

·  مراقبت از جنین‌های پرخطر (بیماری Rh، هیدروپس غیرایمون، آنومالی‌های کشنده)

·       پژوهش از پیامد بیماری‌ها

·       آموزش جامعه

·  متخصص نوزادان مجرب (پوشش 24 ساعته)

·  بیماران متولد شده بعلاوه انتقال یافته

·       ارزیابی از درمان‌های پرخطر

·  تمامی فوق تخصص‌های جراحی، رادیولوژیک و طبی کودکان

·  واحدمراقبت‌های ویژه نوزادی با امکانات اتاق عمل

·       پیگیری پرخطرها

·       پژوهش از پیامد بیماری‌ها

·       آموزش جامعه

گرچه VLBW تنها 2-1% کل نوزادان را در آمریکا تشکیل می‌دهد، ولی تولد آن‌ها سهم بزرگی از مورتالیتی نوزادی و شیرخوارگی و نیز سهم بزرگی از شیرخواران مبتلا به عوارض کوتاه مدت و طولانی مدت، ازجمله معلولیت‌های تکامل عصبی را بخود اختصاص می‌دهد. اتیولوژی زایمان پره‌ترم، پیچیده و مولتی فاکتوریال بوده و بطورکامل شناخته نشده است، اما می‌توان این علت‌ها را مطرح کرد: بیماری‌های مادر مثل پره‌اکلامپسی شدید نیازمند زایمان گزینشی (الکتیو)، پارگی زودرس غشاء (پرده آمنیون) ناهنجاری‌های رحم، خونریزی جفتی (دکولمان جفت، جفت سرراهی) حاملگی چندقلوئی، سوء مصرف دارو، ناخوشی‌های مزمن مادر، دیسترس جنین و عفونت. تداخل پیچیده‌ای بین عفونت، التهاب و پارگی زودرس غشاء و تولد پره‌ترم وجود دارد. عفونت‌های پیش قراول شامل عفونت ادراری مادر، کوریوآمنیونیت، واژینوزباکتریال و عفونت‌های فوقانی و تحتانی ادراری تناسلی با گروهی از ارگانیسم‌ها (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, and group B streptococcus) می‌باشد. مصرف مکمل فولات قبل از لقاح می‌تواند بطور موثری از میزان تولد خودبخودی پره‌ترم بکاهد. اما علت زایمان پره‌ترم در بسیاری موارد نامشخص است. تعداد تولدهای پره‌ترم تاخیری (36-34 هفته) تا حدودی به‌علت زایمان گزینشی، روبه افزایش بوده است. نوزادان پره‌ترم تاخیری همچنین به شدت در معرض خطر موربیدیتی و مورتالیتی قرار دارند. بنابراین توصیه شده تا زایمان گزینشی در صورت امکان تا ≥39wk به تعویق بیفتد. هرچندکه 99% زایمان‌ها در بیمارستان است، تنها 85-80% زنان باردار تحت مراقبت‌های کافی طی سه ماهه اول قرار دارند. زنان بسیاری که مراقبت ناکافی پره‌ناتال داشته‌اند، در معرض خطر عوارض پری‌ناتال هستند. موانع مراقبت‌های پره‌ناتال شامل این موارد است: فقدان یا کمبودپول یا بیمه جهت تامین هزینه‌ها، ضعف در هماهنگی خدمات مراقبتی، از جمله مشکلات فرهنگ و زبان و آموزش ناکافی راجع به اهمیت مراقبت‌های پره‌ناتال. جهت انجام موفقیت‌آمیز و کافی بودن مراقبت‌های پره‌ناتال، نیاز به افراد حرفه‌ای و صلاحیت‌دار در این رشته و هماهنگی بین خدمات ارائه شده در مطب پزشکان، کلینیک‌ها، بیمارستان‌های عمومی، به‌خصوص برنامه‌های محلی برای مادران و نوزادان با خطر بالا و مراکز مراقبت‌های سطح سه می‌باشد. برنامه‌های پری‌ناتال محلی باید شامل آموزش و مشاوره مداوم در مراکز عمومی و ارجاعی بوده و بتواند زنان باردار و نوزاد تازه متولد شده را در صورت نیاز به بیمارستان‌های مناسب انتقال دهد. همچنین باید از بیمارستان‌های محلی مجهز به امکانات، تجهیزات و پرسنل آشنا برای خدمات مامائی و مراقبت‌های ویژه نوزادان برخوردارباشند.

  سهم مرگ‌های جنینی در مورتالیتی پری‌ناتال، اندکی بیش از مرگ‌های نوزادی است. میزان مورتالیتی جنین در آمریکا طی 2 دهه گذشته به تدریج کاسته شده و به 6.2/1000 در سال 2004 رسیده است. حضور متخصصین طب مادر- جنین و مامائی، نقش اساسی در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی پری‌ناتال داشته است. کاهش کلی در میزان مرگ جنینی، ناشی از کاهش در مرگ‌های تاخیری جنین (≥28 wk) بوده است. مرگ‌های جنینی اینتراپارتوم در مقایسه با مرگ‌های جنینی آنته‌پارتوم، کاهش بیشتری داشته که بیانگر بهبود مراقبت‌های هنگام زایمان و تولد است. بسیار مهم است که بتوان ماچوریتی و ذخیره فونکسیونل جنین را قبل و طی زایمان پیش‌بینی نمود، به گونه‌ای که بتوان جنین‌ها و نوزادان با خطر بالارا از همان ابتدا شناسائی نمود. بنابراین لازم است تا متخصص مامائی و کودکان کاملا با هم هماهنگ باشند تا مشکلات پری‌ناتال شناسائی شده و اقدامات لازم پیشگیرانه و درمانی فراهم گردد.

  علل اتلاف جنین درون رحم شامل: اختلالات مامائی (پره‌اکلامپسی، و سایر علل)، ناهنجاری‌های جفت و بند ناف، اختلالات ژنتیک و سندرومیک، عفونت‌های داخل‌رحمی، محدودیت رشد جنینی و بیماری‌های قبلی مادر است. تقریبا در 40% موارد نمی‌توان علتی برای مرگ داخل‌رحمی جنین یافت.

  مورتالیتی پست- نئوناتال به مرگ بین روز 28 تا 1سالگی گفته می‌شود. تاکنون علت این مرگ‌ها را عموما علل خارج از دوره نوزادی، مثل سندروم مرگ ناگهانی نوزاد، عفونت‌ها (تنفسی، روده‌ای) و تروما می‌دانستند. اما پس از ارائه مراقبت‌های نوین نوزادی، بسیاری از نوزادان VLBW و پره‌ترم که معمولا طی ماه اول فوت می‌شده‌اند، امروزه در دوران نوزادی زنده مانده و مالا به علت پیامدهائی که در جدول 3-93 درج شده، فوت می‌شوند. این مورتالیتی تاخیری در دوران نوزادی، سهمی مهم در مورتالیتی پست‌ناتال دارد و عدم کاهش مورتالیتی در سال‌های گذشته را به خوبی توجیه می‌کند.

  نوزادان پره‌ترم تاخیری (late preterm) در معرض خطر هیپوترمی، هیپوگلیسمی، دیسترس تنفسی، آپنه، یرقان، مشکلات تغذیه‌ای، دهیدراسیون و سپسیس مشکوک هستند. همچنین خطر بستری مجدد در بیمارستان برای آن‌ها وجوددارد. حتی نوزادان ترم 37 و 38 هفته که باسزارین متولد شده‌انددر خطر بالای سندروم دیسترس تنفسی، تاکی‌پنه گذرای نوزادی، سپسیس مشکوک، هیپوگلیسمی، نیازبه حمایت تهویه‌ای و بستری دربخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) قرار دارند.

  تصمیم‌گیری در مورد مراقبت از نوزادان به شدت نارس که در محدوده سنی ماندگاری (هفته 25-22 بارداری) قرار دارند، فرایند پیچیده‌ای است که نیازمند دخالت پزشک، سایر متخصصین و خانواده است. چالشی که برای همه نوزادان پره‌ترم وجود دارد، بهبود بقاء و نیزکاهش عوارض کوتاه مدت و بهبود پیامدهای تکامل عصبی طولانی مدت است. پیامدهای مضر تکامل عصبی شامل فلج مغزی، تشنج، هیدروسفالی نیازمند شنت، کوری، کری و مشکلات شناختی است. خطر این پیامدها باکاهش سن بارداری به هنگام تولد، افزایش می‌یابد.

مواردی که باعث کاهش خطر مشکلات تکامل عصبی یامرگ می‌شوند شامل وزن تولد بالاتر، جنس دختر، تولد تک قل و استروئیدآنته ناتال می‌باشد. متغییرهای زودرس (اولیه) موربیدیتی و پروگنوستیک که در پیامدهای مضر فوق دخالت دارد شامل این موارد است: خونریزی داخل بطنی، لکومالاسی پری‌ونتریکولار، آنتروکولیت نکروزان نیازمند رزکسیون وسیع روده، عفونت نوزادی و دیسپلازی برونکوپولمونر. در بسیاری از مطالعات دیده شده که عوامل خطر خانوادگی و اجتماعی در پیش‌آگهی ضعیف این نوزادان دخالت دارد.

تمام نوزادان با خطر بالا، باید پس از ترخیص تحت مراقبت قرار گیرند به گونه‌ای که مشکلات عصبی آن‌ها در اولین فرصت شناسائی شده و کودک و خانواده از مداخلات لازم و به موقع برخوردار گشته و حمایت کافی جهت بهبود پیامدهای طولانی مدت دریافت نمایند. رشد فیزیکی، عملکرد شناختی و توانائی تحصیلی کودکانی که سابقه پره‌ترم و VLBW دارند، درسن مدرسه ضعیف‌تر از سایرین است. هرچند که این مشکلات ممکن است تا سن بزرگسالی ادامه یابد، اما بررسی‌های جدید نشان داده که احتمال بهبودشناختی در سال‌های کودکی وجود دارد.

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.