برنامه جامع پیشگیری و کنترل بیماریهای متابولیک ارثی

در . ارسال در بیماری ها : اختلالات مادرزادی متابولیسم

امتیاز کاربران

ستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعالستاره غیر فعال
 

بيماريهاي متابوليک ارثی عمدتا ناشی از نقص ژنتيکي در توليد يا عملکرد يکي از پروتئينها در بدن مي باشند. اکثرا این بیماری¬ها در سنين پايين تظاهر مي¬يابند و تقريبا در غالب اين بيماري¬ها سيستم عصبي مرکزي به صورت اوليه و يا ثانوي درگير مي¬شود.

علاوه بر اين، ارگان¬هاي حياتي ديگر مانند چشم، کبد، طحال، کليه، قلب و سيستم عضلاني و اسکلتي در اين بيماري¬ها می توانند درگير شوند. . تشنج ها،  تاخير تکامل، هپاتومگالي، کارديوميوپاتي، ميوپاتي اسکلتي نیز از علایم این دسته از بیماری¬ها است. ضايعات شديد مغزي، عقب ماندگي ذهني، فلج¬هاي عضلاني، مشکلات کبدي، سنگهاي ادراري، نارسايي¬هاي چشمي مانند کاتاراکت و گلوکوم و بيماري¬هاي قلبي از عوارضي هستند که در این بیماری ها ایجاد می شود. بیماری های متابوليک ارثی اغلب در اوايل شيرخوارگي با حملات کمبود متابوليک (metabolic decompensation) که تهديد کننده حيات هستند، تظاهر مي¬يابند. هر یک از بيماري متابوليک نقش کوچک اما در مجموع تاثیر قابل توجهي در مرگ نامشخص شيرخوار دارند. از جمله اختلالات متابولیک ارثی که باعث مرگ ناگهاني مي-گردند عبارت هستند از:
1-    اختلالات اکسيداسيون اسيد چرب
2-    اختلالات متابوليسم اسيد آمينه و اختلالات سيکل اوره
3-     ارگانيک اسيدمي ها
اختلالات فوق جزو بیماری¬های تک ژنی هستند. اگرچه بیماری¬های تک ژني به طور منفرد نادرند اما در مجموع 10 در 1000 تولد برآورد می شوند. اين موارد شامل بيماري¬هاي اتوزوم مغلوب و غالب و يا موارد وابسته به X، مغلوب و غالب است. در فرزندان زوج هایی که ارتباط فاميلي نزديک (عمدتاً First cousin) دارند، افزايش بروز موارد اتوزوم مغلوب وجود دارد. از سوي ديگر ازدواج¬هاي فاميلي در ايران يک پديده پسنديده اجتماعي تلقي مي¬شوند و همراه بودن آن با سودمندي هاي اجتماعي، مانع مقابله با آن به صورت تخطئه اين رفتار مي¬گردد بنابراين بروز اين موارد در هر حال از افرايش نسبي برخوردار خواهد بود و لازم است با مشاورۀ ژنتيک کنترل شوند. بعد خانوار در ايران و کشورهاي خاورميانه از کشورهاي غربي بيشتر است و موارد بيشتر تولد، موارد بيشتري از بروز بيماري¬هاي ژنتيک را بدنبال خواهد داشت بویژه با توجه به این که بيماري¬هاي متابوليک ارثي نيز در اغلب موارد توارث اتوزوم مغلوب دارند. بنابراین ميانگين ابتلاي افراد به بيماري¬هاي متابوليک در ايران به علت افزايش ازدواج فاميلي، بيشتر از ميانگين دنيا پيش بيني مي¬شود. به همین دليل، بيماري¬هاي متابوليک ارثي به عنوان بيماري¬هاي بومي کشور ما شناخته مي¬شود.
بعلاوه، وقتي ميزان مرگ و مير شير خواران (IMR) کاهش مي¬يابد، نقايص ژنتیکی تولد سهم فزاينده اي در مرگ و مير اين گروه سني خواهند داشت. چنانچه اين شاخص به کمتر از 20 در هزار برسد، 30% موارد مرگ شير خواران به علت بیماری ها و اختلالات خواهد بود. استفاده  از Tandem MS در دوره های اخیر براي غربالگري نوزادان و تشخيص پيش از تولد، امكان تشخيص، قبل از ظهور علائم را براي تعدادي از بيماري¬هاي متابوليک ارثی ميسر ساخته است. یکی از اقدامات هزینه اثر بخش در نظام¬های سلامت "غربالگری آزمایشگاهی"  نوزادان بدون علامت برای بیماری¬های متابولیک ارثی درمان پذیر با بروز بالا به شرط فراهم بودن نظام خدمات بالینی برای مدیریت این بیماری¬ ها است. بدیهی است که موارد منفی کاذب "غربالگری آزمایشگاهی" و بیمارانی که نمی توانند در غربالگری نوزادی شناسایی ¬شوند در یکی از دوران¬های زندگی (اکثرا در شیرخوارگی یا کودکی) با علائم بالینی مراجعه می¬کنند. بنابر این علاوه بر غربالگری نوزادان بدون علامت در دوره نوزادی شناسایی شیرخواران و کودکان در اولین زمان ممکن در مراجعات بالینی و کلینیکی، تشخیص و مدیریت موثر تعداد قابل توجهی از این بیماری¬ها را ممکن می کند و می¬تواند میزان ابتلا را کاهش دهد.  هم¬چنین تشخیص ژنتیکی و قطعی این بیماران  در مدیریت بارداری¬های بعدی برای پیشگیری فرزندان مبتلا  در خانواده و خویشان مورد استفاده قرار می گیرد و سبب کاهش بروز بیماری می شود.
در حال حاضر برنامه کنترل بیماری فنیل کتونوری به عنوان بیماری الگو، با اجرای غربالگری نوزادان برای این بیماری، زیرساخت¬های اولیه برای مدیریت بیماری¬های متابولیک ارثی را در نظام سلامت فراهم آورده است. توسعه غربالگری نوزادان برای بیماری¬های درمان پذیر به همراه تشخیص و مدیریت استاندارد آن¬ها در چارچوب برنامه ژنتیک اجتماعی و به طور ادغام شده در نظام سلامت، همراه با توسعه غربالگری بالینی بیماران متابولیک ارثی که در غربالگری نوزادی قابل شناسایی نیستند می توانند بیماریهای متابولیک را به طور موثر و کارآمد کنترل کرد.
استانداردهای اجرایی ناظر به فرایندهای کلی برنامه و ارجاع بیمار یا نمونه یا افراد بین سطوح و مراکز است. این استانداردها به صورت فلوچارت ارائه می شود و محور فعالیت های نظام است.
بیماری¬های هدف برنامه غربالگری نوزادان برای بیماری¬های متابولیک ارثی شامل 22 بیماری است که 20 مورد آن¬ها با استفاده از تکنولوژی MS-MS (شامل اختلالات اسید امینه، اختلالات زنجیره چربی و ارگانیک اسیدمی¬ها) قابل تشخیص است و دو مورد آن شامل بیماری¬های کمبود بیوتینیداز، گالاکتوزمی، با روش الیزا تشخیص داده می شوند.
بیماری هایی که در غربالگری نوزادان با روش MS-MS شناسایی می شوند شامل سه دسته هستند و در یک نوبت و در یک نمونه غربالگری می شوند:
الف ) اختلالات متابولیسم ارگانیگ اسید ها :
1-    ایزو والریک اسیدمی
2-    گلوتاریک اسیدوری تیپ 1
3-    3 هیدروکسی 3 متیل گلوتاریک اسیدوری
4-    کمبود مالتیپل کربوکسیلاز
5-    اسیدمی متیل مالونیک نوع نقص موتاز
6-    نقص 3 متیل کروتونیل کو آ کربوکسیلاز
7-    اسیدمی متیل مالونیک نوع cblA و cblB
8-    اسیدمی پروپیونیک
9-    کمبود بتا کتوتیولاز
ب ) اختلالات متابولیسم  اسید ها ی چرب:
1-    نقص اسیل کوا دهیدروژناز  با زنجیره متوسط
2-    نقص اسیل کوا دهیدروژناز  با زنجیره خیلی بلند
3-    نقص 3 هیدروکسی اسیل کوا دهیدروژناز  با زنجیره بلند
4-    نقص پروتئین تری فانکشنال
5-    نقص جذب کارنیتین
ج ) اختلالات متابولیسم  اسید های آمینه:
1-    فنیل کتونوری
2-    بیماری ادرار شربت افرا
3-    هموسیستینوری
4-    سیترولینمی
5-    اسیدمی آرژینوسوکسینیک
6-    تیروزینمی تیپ 1
در هر یک از این بیماری¬ها یک یا چند متابولیت در خون تغییر می یابد که نشانه اولیه برای ارجاع بیمار به پزشک و انجام بررسی های بیشتر جهت تایید بیماری پیش از بروز بیماری می شود.
هدف کلی:
کاهش مرگ نوزادان و کودکان زیر 5 سال و معلولیت نوزادان، شیرخواران و کودکان
اهداف اختصاصی:
کاهش بروز بيماري های متابولیک ارثی
کاهش معلولیت جسمی ناشی از بیماری های متابولیک ارثی
کاهش صدمه روحی و مالی به خانواده به عنوان واحد زیر بنایی اجتماع



روش اجرای برنامه :
خانم های باردار در دوران بارداری ضروری است حداقل در دو نوبت و ترجیحا در 3 ماهه اول و 3 ماهه سوم در مورد غربالگری و زمان مراجعه به هنگام برای آزمایش غربالگری نوزاد آموزش¬های لازم را کسب نمایند. بعد از تولد نوزاد در زایشگاه ( یا در مرکز تسهیلات زایمانی در روستا ) باید مجددا توصیه¬های لازم را مبنی بر اهمیت آزمایشات غربالگری در روز 3 تا 5 نوزادی توسط کارکنان زایشگاه دریافت نمایند .
در روز 3 تا 5 از پاشنه پای نوزاد، توسط فرد آموزش دیده نمونه گرفته می شود. با استفاده از لانست چند قطره خون پاشنه پای نوزاد بر روی کاغذ گاتری گذاشته می شود و کاغذها در هوای مناسب به مدت 3 ساعت خشک شده و بر اساس پروتکل ارسال، در پاکت گذاشته شده و در پایان روز با سایر نمونه های خون تهیه شده از سایر نوزادان به آزمایشگاه MS- MS  منتخب فرستاده می¬شود. لازم است مشخصات کامل نوزاد قبل از گرفتن نمونه خون بر روی فرم مخصوص و بر روی کارت گاتری به طور همزمان مطابق دستورالعمل نوشته شود .کاغذ گاتری باید با ملاحظات خاص در برنامه غربالگری نوزادان برای متابولیک ارثی آماده و ارسال شود. در این خصوص باید به دستورالعمل ویژه ازمایشگاه برای این موضوع توجه شود.
درصورت مراجعه کودک بعد از 5 روزگی، نمونه¬گیری تا سن یک سالگی از پاشنه یا نرمه کناری دست و در سنین بالاتر از سطح پالمارفالانکس دیستال انگشت میانی و یا انگشت چهارم صورت گیرد و از کناره انگشتان و نوک آن و سایر انگشتان خون گیری نشود .        
آزمایشگاه به محض دریافت نمونه¬ها، آزمایشات را انجام داده و در صورت مثبت شدن، نتیجه را توسط تلفن و فاکس فوری به اطلاع معاونت بهداشت/ مرکز بهداشت (بر اساس شرایط دانشگاه) می رساند.
 آزمایشگاه موظف است بر اساس نقطه برش(کات آف) اعلام شده در دستورالعمل آزمایشگاهی موارد غیر طبیعی (وجود متابولیت در محدوده غیر طبیعی) را مشخص نموده و همچنین اعلام می نماید که این موارد جز موارد نیازمند به انجام مجدد غربالگری است *یا ضروری است ظرف 48 ساعت به بیمارستان منتخب ارجاع گردند و این موارد را با تلفن فوری به کارشناس ژنتیک مرکز بهداشت شهرستان اطلاع می دهد.  نیروهای مسئول بلافاصله والدین نوزاد را فراخوان می نمایند و بر اساس اعلام آزمایشگاه یا از نوزاد نمونه کاغذ فیلتر گرفته شده و به آزمایشگاه ارسال می گردد و یا سریعاً به بیمارستان منتخب ارجاع می گردد. آزمایشگاه منتخب باید پی گیری دریافت نمونه با استانداردهای مربوطه و بهنگام را به انجام برساند و در هماهنگی کامل با کارشناس ژنتیک، آزمایشات غربالگری، نمونه مجدد و تایید را به انجام برساند. بر اساس نتیجه آزمایش مجدد، در صورت غیر طبیعی بودن آزمایش، آزمایشگاه غربالگری اعلام و نوزاد باید طی 48 ساعت باید به بیمارستان منتخب در اولین فرصت به بیمارستان منتخب ارجاع گردند و اقدامات درمانی نیز برای ایشان آغاز گردد. بیمارستان باید نظم و زمان بندی ویژه ای با هماهنگی با فوق تخصص های غدد و متابولیک داشته باشد و بیمار بر اساس جدول زمان بندی پذیرش، ارجاع شوند. بیماران مثبت غربالگری که برای درخواست آزمایشات تایید به بیمارستان ارجاع می شوند تا انجام آزمایشات تایید متخصص منتخب برنامه ریزی گردد وپزشکبر اساس شرایط بیمار اقدامات را شروع نموده و دراولین فرصت آزمایش تایید تشخیص مورد نیاز را برای مورد مثبت غربالگری درخواست می¬نماید. آزمایشگاه انجام دهنده آزمایش تایید بر اساس پروتکل¬های آزمایشگاهی و تشخیص اولیه بیمار متفاوت است و می¬تواند در موارد شک به اختلالات آمینو اسیدها آزمایشگاه انجام آزمایش به روش HPLC  ، برای تشخیص ارگانیک اسیدمی¬ها آزمایشگاه بررسی ارگانیک اسیدها در ادرار به روش GC MS و برای تشخیص بیماری¬های نقص سنتز زنجیره اسید چرب آزمایشگاه MS/ MS  با روش مشتق سازی بر روی نمونه سرم به همراه آزمایش ژنتیک باشد.
بدیهی است برای ارسال نمونه به این ازمایشگاه¬های منتخب اعلام شده از سوی اداره ژنتیک و آزمایشگاه مرجع سلامت، آزمایشگاه همکار که با استانداردها و ضوابط اعلام شده وزارتخانه اقدام نماید، باید تعیین و معرفی گردند
بدیهی است آزمایشگاه همکار بارعایت استانداردها و ضوابط تعیین شده، نمونه¬ها را به آزمایشگاه¬های منتخب اعلام شده از سوی اداره ژنتیک و آزمایشگاه مرجع سلامت ارسال می¬نماید.   
 آزمایشگاه انجام دهنده آزمایش تایید، ضروری است جواب آزمایش را در اولین فرصت با ایمیل یا فاکس به پزشک منتخب اعلام نماید. در صورت مثبت شدن جواب آزمایش تایید بیمارستان منتخب نام بیمار را با فرم اعلام تشخیص نهایی به معاونت بهداشتی اعلام می دارد تا مراقبت ژنتیک برای وی آغاز گردد. درمان مطابق با دستورالعمل بالینی برای بیمار شروع شده و یا ادامه می یابد.
ارجاع به کار درمانی و مرکز بهداشتی درمانی مشاوره ژنتیک اولین بار در بیمارستان منتخب مرکز استان صورت می گیرد و ارجاعات بعدی بر حسب ضرورت توسط همین متخصص به انجام می رسد . تهیه لیست بیماران مراجعه کننده به بیمارستان منتخب در فرم مربوط صورت می¬گیرد و به معاونت بهداشت ارسال می-شود . تیم نظارت استان موظف است نحوه درمان صحیح و استاندارد را کنترل می نماید .
بیماران متابولیک شناسایی شده با ازمایش تایید تحت عنوان بیمار شناسایی شده به بیمارستان منتخب مراجعه می نمایند. بیمارستان باید برنامه منظم و زمان بندی شده برای پذیرش بیماران با توجه به تعداد متخصصین منتخب و قبول مسئولیت هر یک از ایشان در خصوص گروه های بیماری های متابولیک ارثی داشته باشد. بطوری که بیمار تایید شده تنها توسط یک پزشک منتخب ثبت نام و ویزیت دوره ای گردد.
موارد مثبت غربالگری تا تعیین نتیجه ازمایش تایید می توانند توسط کلیه پزشکان منتخب بیمارستان ویزیت شوند.
علاوه بر غربالگری نوزادان سالم برای تشخیص زود هنگام بیماری های متابولیک ارثی، کلیه کودکانی که طی معاینات دوره ای اطفال شناسایی می گردند که دارای علایم ذکر شده در جدول ذیل می باشند و این علایم توسط پزشک معین نیز تایید شده باشد، به عنوان کودکان مشکوک به بیماری ژنتیکی / متابولیک ارثی، به متخصص اطفال ارجاع شوند.

inborn errors of metabolism screening in iran3
در صورتی که نوزادی قبل از 3 روزگی و یا بلافاصله پس از تولد در بیمارستان بستری شود ،ضروری است با اولین نمونه گیری که برای وی انجام می گیرد قبل از هر گونه درمان و تجویز دارو (Medication) باید یک نمونه خون از نوزاد بر روی کاغذ فیلتر تهیه شود و در شرایط زیر نگهداری و بر طبق روالی که مرکز بهداشت مشخص می نماید نمونه را به آزمایشگاه غربالگری ارسال شود . بعد از انجام آزمایش و تجویز دارو پزشک متخصص باید زمان انجام آزمایش مجدد را با توجه به تداخل درمان صورت پذیرفته با با خودکار قرمز در پرونده بیمار ثبت نماید .پزشک معالج مسئول تعیین زمان مناسب انجام آزمایش غربالگری و آموزش آن به والدین است . در صورتی که نوزاد بیمار در زمان تعیین شده توسط پزشک معالج برای غربالگری مجدد همچنان در بیمارستان بستری است ، لازم است آزمایش غربالگری وی ( نمونه مجدد) بر روی کاغذ فیلتر تهیه شده و به نحوی که مرکز بهداشت تعیین می کند به آزمایشگاه غربالگری ) منتخب / مرجع ( ارسال شود . در صورتی که نوزاد قبل از زمان تعیین شده ترخیص شود ) یا به بیمارستان دیگری اعزام گردد ( باید توصیه به والدین توسط پزشک و یا پرستار مسئول بخش(هر دو)  صورت گیرد تا آزمایش غربالگری مورد غفلت قرار نگیرد .
ثبت هر مورد غربالگری به عهده دانشگاه پوشش دهنده مرکزی که غربالگری در آن انجام شده می باشد (حتی اگر نوزاد ساکن منطقه تحت پوشش آن دانشگاه نباشد ( این موضوع شامل پیگیری نتایج آزمایشات نوزاد تا تعیین تکلیف نهایی است. بعد از گزارش مورد به دانشگاه پوشش دهنده محل سکونت، مراقبت بیمار به عهده دانشگاه پوشش دهنده خواهد بود. اعلام مورد توسط دانشگاه محل غربالگری و اعلام وصول توسط دانشگاه محل مراقبت به ترتیب (و به یک دیگر) لزوما باید صورت گیرد .

آزمایشات کنترل درمان و پیگیری وضعیت بالینی
نمونه خون جهت آزمایش کنترل درمان بر اساس زمان تعیین شده در پرونده بیمار با نمونه گیری از پاشنه پا یا سر انگشت بیمار بر اساس دستورالعمل آزمایشگاهی برنامه) استانداردهای آزمایشگاهی برنامه (بر روی کاغذ گاتری گرفته می¬شود بیمار با پاسخ آزمایش برای بررسی بالینی دوره¬ای که قبلا زمان آن توسط متخصص منتخب تنظیم شده به بیمارستان منتخب مراجعه می نماید.
ناظر بر حسن اجرای برنامه، معاونت بهداشت دانشگاه با همکاری موثر و تنگاتنگ معاونت درمان و اعضا تیم فنی دانشگاه است .
*مرجع اجرای برنامه دستورالعمل کشوری است و کلیه سطوح موظف هستند بر این اساس عمل نمایند. متون آموزشی و فرم های مربوط به هر سطح توسط مرکز بهداشت استان در مراکز شهری و روستایی توزیع می شود. بدیهی است کلیه متون آموزشی و فرم های مربوط توسط مرکز مدیریت بیماری¬های غیرواگیر(اداره ژنتیک) تهیه می¬گردد . مسئولیت کلی برنامه و ریاست آن به عهده رئیس دانشگاه علوم پزشکی است و ایشان هماهنگ کننده معاونت¬ها برای حسن اجرای برنامه می باشد.

 inborn errors of metabolism screening in iran2

درباره ی مادروکودک

 baby  امروزه دستیابی به اطلاعات علمی ، وبخصوص پزشکی ، دردنیای مجازی به سادگی میسرگشته است. اما متاسفانه وب سایت هایی که بتواننداین وظیفه رابه زبان فارسی انجام دهندناچیزویاحتی بهتراست گفته شودکه هیچ است.موسسه ایران مدلاین به منظوربرطرف کردن این نیازفارسی زبان های دنیا، دوپایگاه علمی " ایران مدلاین" [جهت دسترسی به دنیای علم پزشکی وتندرستی] و " مادروکودک" [ارائه اطلاعات علمی موثق درزمینه بیماری های مادروکودک] رافراهم وراه اندازی نموده است. هرچندکه تارسیدن به نقطه مطلوب ، فاصله زیادی است.