بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان، وضعیتی از کمبود هورمون تیرویید قابل درمان است که در صورت عدم تشخیص به هنگام و یا درمان نامناسب، می‌تواند موجب بروز عقب‌ماندگی شدید و اختلال در رشد کودک شود.

  عدم تشخیص و درمان مناسب و به‌هنگام بیماری در مبتلایان، بار بیماری سنگینی را بر خانواده و جامعه وارد می‌کند. در حالي که در صورت تشخیص به هنگام، درمان ساده، آسان، ارزان و موثر است. با غربالگری نوزادان و شناسایی بیماران و درمان مناسب آنان، عوارض جدی بیماری اتفاق نیفتاده و با حفظ ضریب هوشی طبیعی در بیمار، فردی مولد و سالم به جامعه تحویل داده می‌شود.

 ادغام برنامه کشوری غربالگری نوزادان برای بیماری کم‌کاری تیرویید، در مهر ماه سال1384، اجرای هم زمان آن در روستاها و شهرها، دستیابی به پوشش بیش از 90% در کمترین زمان ممکن، شروع درمان در کلیه بیماران شناسایی شده، حفظ ضریب هوشی طبيعي در همه بیماران تحت درمان، دارا بودن هزینه به سود 1 به 22 و بستر‌سازی مناسب برای غربالگری دیگر بیماری‌های مهم و قابل غربالگری در نوزادان، از ویژگی‌های مهمی است که این برنامه را در دنیا بی‌نظیر کرده است.

تاکنون بیش از 5 میلیون نوزاد غربالگری شده و تعداد زیادی بیمار شناسایی و درمان شده اند. بدون اجرای این برنامه عقب ماندگی ذهنی در درجات مختلف در این بیماران غیر قابل اجتناب بود.

موفقیت این برنامه، پس از الطاف الهی، مدیون تلاش‌ها و مرارت‌های شبانه‌روزی کلیه کارشناسان دلسوز در تمام دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و همچنین کلیه مسئولینی است که این کارشناسان را یاری داده‌اند. والدین عزیز نیز، که با درایت و تعهد به سلامت فرزندانشان به دعوت مجریان برنامه پاسخ داده و نوزادانشان را به مراکز نمونه‌گیری آورده و مورد غربالگری قرار دادند و در صورت بیمار بودن نوزادشان، با همکاری صمیمانه با تیم بهداشت و درمان، سلامتی را به جگر گوشه‌شان ارمغان دادند، نقش بسزایی در دستیابی به این موفقیت داشته‌اند.

غربالگری نوزادان فعالیتی پیشگیرانه است که منجر به تشخیص بیماری‌های قابل درمان اندوکرین، متابولیک، ژنتیک، هماتولوژیک و عفونی می‌شود. با شروع غربالگری نوزادان برای بیماری‌های متابولیک از دهه 60 میلادی، افق جدیدی در ارتقاء سلامت نوزادان و کودکان باز شد و از حدود دو دهه قبل، این فعالیت به عنوان یک فعالیت بهداشتی بسیار مهم در اغلب کشورهای پیشرفته دنیا درآمد. امروزه در کلیه مناطق اروپایی و آمریکای جنوبی و بسیاری از کشورهای دیگر برنامه غربالگری نوزادان انجام می‌شود، اما لیست بیماری‌هایی که مورد غربالگری قرار می‌گیرند، از 1 تا 50 متغیر است. انجام غربالگری نوزادان نه تنها مزایای غیر قابل انکاری برای بیماران و خانواده هایشان دارد بلکه از هدر رفتن منابع عظیم انسانی و مالی پیشگیری می‌کند و با حفظ ضریب هوشی مبتلایان، به توسعه کشورها کمک شایانی می‌نماید.

دکتر روبرت گاتری (1916-1995) "پدر غربالگری نوزادان" محسوب می‌شود. او برای اولین بار با استفاده از کاغذ فیلتر، نمونه‌گیری از پاشنه پا و ابداع روشی ارزان به غربالگری بیماری PKU در نوزادان پرداخت . بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان (Congenital Hypothyroidism =CH) دومین بیماری بود که با استفاده از کاغذ فیلتر مورد غربالگری قرار گرفت .

اهمیت انجام برنامه غربالگری نوزادان در کشورها

با انجام غربالگری نوزادان در کشورهای پیشرفته در چند دهه گذشته، نشان داده شده است که انجام این برنامه در کشورها، نه تنها با تشخیص زودرس بیماران، درمان به موقع و مناسب آنها و پیشگیری از بروز عقب‌ماندگی ذهنی و دیگر عوارض مهم بیماری‌های مورد غربالگری، و همچنین پیشگیری از هدر رفتن سرمایه های انسانی و مالی به بیماران و خانواده هایشان و جامعه خدمات بسیار مهمی می‌کند، بلکه حجم وسیع و ارزشمندی از اطلاعات اپیدمیولوژیک فراهم می‌آورد. به علاوه، اجرای این گونه برنامه‌ها، زمینه تحقیقات کاربردی مناسبی را پیش روی دانشمندان آن کشورها موجب شده است .

از طرف دیگر، انجام برنامه غربالگری نوزادان معایبی نیز می تواند داشته باشد. عدم پوشش هزینه‌های غربالگری توسط سازمان‌های بیمه‌گر، یکی از معایب محسوب می‌شود. اضطراب والدین (در موارد مثبت کاذب) از معایب دیگر است که می‌تواند با آموزش والدین به حداقل برسد.

با در نظر گرفتن کلیه معایب انجام غربالگری نوزادان و مقایسه آنها با کلیه محاسن آن، نتیجه گرفته می‌شود که انجام غربالگری نوزادان، کاملا"هزینه اثربخش است .

به دلیل اهمیت موضوع، سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization= WHO)، در سال 1967، با تشکیل "گروه علمی" توصیه ها و دستورالعمل‌های مورد نیاز برای غربالگری نوزادان در ارتباط با بیماری‌های متابولیک و مشكلات مادرزادی را فراهم آورد . از مهم‌ترین اجزاي اين دستورالعمل‌ها، معیارهای غربالگری بیماري‌هاست كه به عنوان اولین ضرورت در طراحی برنامه‌ها بشمار می‌رود.متاسفانه در حال حاضر فقط یک سوم از نوزادان جهان مورد غربالگری قرار می‌گیرند و دو سوم آنان از اين خدمت بي بهره‌اند.

معیارهای اصلي غربالگری

نظر به تعداد بسيار زياد بيماري‌ها و محدود بودن منابع، تمام بیماری‌ها و مشکلات سلامتی قابلیت غربالگری ندارند. لذا براي غربالگري بيماري‌ها معیارهايی تعيين شده‌است كه در صورت وجود كليه معيارها در ارتباط با يك مشكل بهداشتي و يا بيماري‌ها، انجام غربالگری آن معقول، به صرفه و اثربخش مي‌شود. آن معيارها به شرح زیر و مورد تایید همه مجامع علمی هستند .

• مهم و جدی بودن بیماری مورد غربالگری
• عدم وجود علايم اولیه اختصاصی در مراحل اولیه بیماری
• شناخته شده بودن سیر طبیعی بیماری
• وجود آزمون غربالگری دقیق، آسان و مورد قبول
• وجود امکانات و معیارهای تشخیصی مورد نیاز
• وجود امکانات درمانی مورد نیاز
• هزینه به سود و هزینه اثربخشی مناسب انجام غربالگری

غربالگري با استفاده از نمونه خون خشك شده بر كاغذ فيلتر

انجام نمونه گيري از پاشنه پا و استفاده از نمونه هاي خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر براي انجام آزمون غربالگري، عملي‌ترين روش در اجراي وسيع برنامه‌هاي غربالگري نوزادان است. استفاده از نمونه خون خشك شده بر روي كاغذ فيلتر (Dried Blood Spot= DBS) نسبت به نمونه‌هاي سرمي آسان‌تر، عملی‌تر و ارزان‌تر است. همچنين، نيمه عمر آناليت بويژه در دماي اتاق ) Room Temperature) بر روي کاغذ فيلتر طولاني تر از نمونه سرمي می‌باشد. به علاوه، امكان نگهداري نمونه براي چند سال و استفاده از نمونه در شناسايي بيماري‌هاي ديگر و تحقيقات علمي فراهم است.‌

محل‌هاي نمونه‌گيري در برنامه‌هاي غربالگري نوزادان

امكان نمونه‌گيري از پاشنه پا و بند ناف براي غربالگري بيماري كم‌كاري تيروييد وجود دارد (تصویر شماره 1)، اما به دلايل زير نمونه‌گيري از بند ناف، انجام نمي‌شود:

• ميزان بالاي موارد مثبت و منفي كاذب، افزايش هزينه‌هاي مالي و مشكلات روحي رواني براي والدين و موارد غربالگري مجدد از نوزادان
• عدم امكان انجام آزمون‌هاي غربالگري براي ديگر بيماري‌ها مثل PKU،Galactosemia ،Congenital Adrenal Hypoplasia و ... (به دليل عدم تغذيه نوزاد)

زمان‌هاي نمونه‌گيري در برنامه‌هاي غربالگري كشورها مي‌تواند در روزهاي مختلفي از "هفته اول زندگي نوزاد" انجام شود. در برنامه كشوري غربالگري نوزادان در ايران، بهترين زمان روزهاي 5-3 تولد تعيين شده است.

آزمون اوليه در غربالگري بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان

بطور كلي، دو آزمون TSH و T4 بر روی کاغذ فيلتر براي غربالگري بيماري كم‌كاري تيروييد استفاده می‌شود. حساسيت هر دو آزمون در شناسايي بيماري برابر است، ولي برخي معتقدند كه حساسيت آزمون اوليه TSH بالاتر است. به علاوه، غلظت TSH مدت زمان طولاني‌تري نسبت به T4 بر روي كاغذ فيلتر ثابت مي‌ماند. به همين دلايل اندازه‌گيری TSH، به عنوان آزمون اوليه غربالگری در اين برنامه انتخاب گرديد.

در حال حاضر، از روش‌های زير برای انجام غربالگری بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان در دنيا استفاده می‌شود:

آزمون T4 به عنوان آزمون اوليه غربالگری

ابتدا اندازه‌گيری T4 به عنوان آزمون اوليه بر کاغذ فيلتر انجام شده و در نمونه هايي که غلظت T4 کم است اندازه‌گيری TSH بر همان كاغذ فيلتر انجام می‌گيرد. در اين روش، علاوه بر نوزادان مبتلا به کم‌کاری اوليه تيروييد (غلظت T4 کم يا طبيعی و غلظت TSH افزايش يافته)، نوزادان مبتلا به کمبود (Thyroxine Binding Globulin) TBG و کم‌کاری تيروييد با منشا هيپوتالاموس و يا هيپوفيز (غلظت کم يا در محدوده پايين طبيعي T4 و غلظت طبيعي TSH) تشخيص داده می‌شوند. عيب عمده اين روش اين است بيماراني را كه كم‌كاري تيروييد جبران شده دارند (غلظت طبيعی T4و غلظت TSH افزايش يافته) به عنوان موارد مشكوك يافت نمي‌شوند.

آزمون TSH به عنوان آزمون اوليه غربالگری

اين روش در اكثريت کشورهای دنيا استفاده می‌شود. در اين روش، ابتدا غلظت TSH بر کاغذ فيلتر انجام شده و در صورت مثبت بودن آزمايش (موارد مشكوك)، غلظت سرمی T4اندازه‌گيری می‌شود. در اين روش نوزادان مبتلا به کم‌کاری تيروييد با منشا هيپوتالاموس و يا هيپوفيز تشخيص داده نمی‌شوند.

انجام توامTSH و T4 به عنوان آزمون های اوليه

با اين روش مي‌توان موارد مشكوك انواع بيماري كم‌كاري تيروييد (اوليه و مركزي) را شناسايي نمود که می‌تواند يک روش ايده‌آل غربالگری باشد. اما انتخاب اين روش غربالگری بسيار گران بوده و به همين دليل، كشورهاي استفاده كننده از اين روش بسيار كم هستند.

تاریخچه غربالگری نوزادان در ایران

با توجه به گذار اپیدمیولوژیک از شیوع و بروز بالای بیماری‌های واگیر به غیرواگیر در سال‌هاي اخير، مداخله در هر سه سطح پيشگيري (اوليه، ثانويه و ثالثيه) در مدیریت بيماري‌هاي غيرواگير جزو اولويت‌هاي بهداشتي كشور قرار گرفته است.

در دهه 60 و قبل از اجراي برنامه غني سازي نمك با يد، دكتر عزيزي و همكاران‌شان اقدام به غربالگري نوزادان براي بيماري كم‌كاري تيروييد كردند. اما به علت كمبود يد ميزان فراخوان بسيار بالا بود، لذا اين اقدام پس از مدتي متوقف گرديد.

مطالعاتي در ارتباط با ميزان بروز بيماري كم‌كاري تيروييد در دانشگاه‌هاي علوم پزشكي مختلف انجام شد. نتايج حاصل ازكليه اين مطالعات نشان داد كه بروز بيماري كم‌كاري تيروييد در نوزادان كشور بسيار بالاست. با توجه به پژوهش‌هاي انجام شده در اصفهان، تهران و شيراز، ميانگين بروز كم‌كاري تيروييد در كشور 1000/1 تخمين زده شد.

شيوع بالاي بيماري CH، عوارض جبران ناپذير مغزي بيماري در صورت عدم تشخيص و درمان به موقع كه جز با غربالگري بيماري قابل پيشگيري نمي‌باشد و مقرون به صرفه بودن اجرای برنامه در كشور، مسئولين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي را برآن داشت تا برنامه غربالگري را در سطح ملي برنامه‌ريزي نمايند.

در سال 1382، طراحی برنامه کشوری غربالگری بيماري‌های متابوليک در نوزادان به اداره بيماري‌های غدد و متابوليک مرکز مديريت بيماريها محول شد و کارشناسان اين اداره با همکاری کميته کشوری، متشکل از متخصصين بالينی و آزمايشگاهی و مسئولين اجرايی، موفق به طراحی برنامه در چندين فاز گرديدند. در فاز اول برنامه، غربالگری بيماری کم‌کاری تيروييد نوزادان در اولويت قرار گرفت. بدیهی است که انجام موفق این برنامه در كشور، زير‌ساخت مناسبي جهت غربالگری، تشخيص و درمان نوزادان مبتلا به بيماری CH و بدنبال آن براي ساير بيماري‌هاي متابوليك نوزادان ايجاد خواهد نمود.

در سال 1383، برنامه کشوری غربالگری نوزادان، به‌طور آزمايشی در استان‌های اصفهان و بوشهر و شهر شيراز اجرا شد. تجزيه و تحليل نتايج بدست آمده نشان داد که برنامه طراحی شده قابليت اجرای موفق در کشور را داراست. سپس "ضوابط و الزامات ادغام برنامه در سيستم بهداشتی کشور" تعيين گرديد و هماهنگی‌های درون و برون‌بخشی لازم انجام شد. سمينارهای توجيهی و کارگاه‌های آموزشی کشوری برای معاونين بهداشتی و درمان، مديران امور آزمايشگاه‌ها، مديران گروه بهداشت خانواده، مديران گروه بيماري‌ها و کارشناسان غير واگير دانشگاه‌ها برگزار گرديد و بالاخره، در مهر سال 1384، برنامه با امضای 3 تن از مسئولين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئيس مرکز توسعه شبکه و ارتقا سلامت، مدير کل دفتر سلامت خانواده و جمعيت و رئيس مرکز مديريت بيماري‌ها) در سيستم سلامت کشور ادغام شد.

مجريان برنامه، علاوه بر سود جستن از علم دانشمندان و نخبگان ايرانی تحت عناوين کميته علمی کشوری و کميته علمی-مشورتی استانی، از تجربيات اساتيد انجمن بين‌المللی غربالگری نوزادان (International Society of Newborn Screening=ISNS) و آژانس بين‌المللی انرژی اتمی بخش "غربالگری نوزادان" به عنوان "مشاورين خارجی برنامه" به منظور ارتقا علمی اجرائی برنامه استفاده کرده‌اند.

برنامه کشوری غربالگری بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان یکی از موفق‌ترین برنامه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و در مدت زمان کوتاهی به پوشش 95% در کل کشور رسیده است.

از شروع برنامه تاکنون (حدود 6 سال) بالغ بر 7/5 میلیون نوزاد (در روستاها و شهرها) مورد غربالگری قرار‌گرفته و بيش از 13000 بیمار مبتلا به کم‌کاری تیرویید (موارد گذرا و دايمی) کشف و درمان شده اند. مطالعات نشان می‌دهد که در 100 درصد بیماران ضریب هوشی در محدوده طبیعی بوده است که بیانگر موفقیت چشمگیر اجرای برنامه است.

هزینه اثربخشی اجرای برنامه در کشور

مطالعات اقتصاد پزشکی متعددی در ارتباط با اجرای برنامه غربالگری بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان انجام شده که نشان می‌دهند که برنامه غربالگری نوزادان در کشورهای مختلف توجیه اقتصادی داشته و به اهداف از پیش تعیین شده دست یافته‌اند¹⁵.

نسبت هزینه به فایده در کشورهای انجام دهنده برنامه غربالگری به عوامل زیادی وابسته است از جمله شیوع بیماری، جمعیت مورد غربالگری، ارزش واحد پولی کشورها، نرخ تورم، نحوه مشارکت مالی دولت، بخش خصوصی و خانواده‌ها، مشارکت بیمه‌ها و قیمت تمام شده خدمات .

نسبت فایده به هزینه غربالگری این بیماری در جهان از 4/3 به 1 تا 8/13 به 1 گزارش شده است. که تمام این گزارشات دلالت بر مقرون به صرفه بودن انجام برنامه درکشورهای مختلف است.

در ایران، نیز در فاز اجرای آزمایشی برنامه، با نگاهی 20 ساله به اجرای برنامه ملی غربالگری در کشور، نسبت فایده به هزینه این برنامه را حدود 1 به 14 محاسبه شد. اما پس از اجرای برنامه، این نسبت 1 به 22 به دست آمد كه نشان مي‌دهد به دليل شيوع بالاي اين بيماري در نوزادان انجام اين برنامه در كشور بسيار سودمند است.

اپيدميولو‍‍‍‍‍ژي بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان در  جهان

شیوع CH در نقاط مختلف دنیا متفاوت است. شیوع این بیماری با کمبود ید در منطقه ارتباط مستقیم دارد^..جدول شماره 1، بروز اين بيماري را در نقاط مختلف جهان نشان مي‌دهد.پیش از انجام برنامه غربالگری نوزادان برای بیماری CHبروز این بیماری حدود 1 به 10000-7000 گزارش شده بود و بسیاری از مبتلایان تشخیص داده نشده و لذا آمار بسیار کمتر از واقعیت بود .

بروز بيماريCH حدود 1 بیمار در5000-3500 در آمريكا ، 1 در 3000 در اروپا، 1 در 7300- 6600 در سوئد و 1 در 5700 در ژاپن گزارش شده است .

گزارشات علمی نشان می‌دهد که بروز این بیماری در حال افزایش است. بطور مثال در آمريكا، در سال 1987 بروز CH، 1 در 4000 بوده و در سال 2002، بروز به 1 به2372 رسیده است. علت‌های متعددی برای افزایش بروز گزارش شده است: از جمله بهبود روش‌های آزمایشگاهی و دقت و صحت بیشتر آزمایش‌ها، تغییر آزمون غربالگری اولیه از T4 به TSH، کمتر کردن حد تمایز آزمون غربالگری (آزمایش TSH بر کاغذ فیلتر آغشته به خون پاشنه پای نوزاد) که موجب شناسایی موارد خفیف‌تر بیماری می‌شود، گسترش بیشتر نژاد آسیایی در آمریکا (آسیایی‌ها استعداد بیشتری برای بروز این بیماری دارند)، شانس بیشتر نوزادان نارس برای زنده ماندن (نوزادان نارس شانس بیشتری برای بروز CH دارند)، افزایش تعداد بیشتر دو قلویی و.

در یونان بروزCH بسیار بالا گزارش شده است (1 در 800 نوزاد زنده متولد شده). بروز بيماري در دختران حدود دو برابر بيشتر از پسران است. همچنين شانس اين بيماري در مبتلايان به سندرم داون 35 برابر بيشتر است.

این بیماری در بعضی از نژادها و قوم‌ها بیشتر دیده می‌شود. مثلا" آسیایی‌ها در مقایسه با انگلیسی‌ها . اين بيماري معمولا" به صورت اسپورادیک بروز می‌کند.

اپيدميولو‍‍‍‍‍ژي بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان در ایران

بر‌اساس پژوهش‌های دانشگاهی قبلی شیوع این بیماری در کشور از 1 در 370 تا 1000 متغیر بوده است. گزارشات حاصل از اجرای برنامه در کشور از سال 1384 تا شهریور 1389 نشان می‌دهد که شیوع بیماری 1 در هر 670 نوزاد زنده است. شیوع بالای بیماری در کشور نیاز به بررسی‌های گسترده دارد که بخشی از آن شروع شده است. بروز بالای بیماری در کشور مولتی‌فاکتوریال بوده و برای آشکار شدن وزن هر فاکتور خطر در بروز بیماری و طراحی برنامه مداخله‌ای برای کنترل آن می‌بایست مطالعات کاربردی لازم انجام شود. فاکتورهای مهم در ایران می‌تواند شامل کمبود ید و در همچنين در معرض ید بالا بودن مثل مصرف بتادین با غلظت‌های بالا برای ضدعفونی‌کردن، استفاده بی‌رویه از مواد دارویی حاوی ید در دوران بارداری باشند. ازدواج‌های فامیلی، بیماری‌های اتوایمیون تیرویید، احتمال کمبود سلنیوم، احتمال بالا بودن پرکلرات در آب آشامیدنی، موتاسیون‌های ژنی نيز مي‌توانند از عوامل موثر در كشور بشمار آيند.

اهداف برنامه كشوري غربالگری بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان در ایران

هدف اصلي برنامه

شناسايي و كنترل نوزادان مبتلا به كم‌كاري تيروييد نوزادان, درمان و پيشگيري از عوارض بیماری

اهداف ويژه

• غربالگري نوزادان در بدو تولد جهت تشخيص بيماري CH
• شناسايي نوزادان مبتلا به بيماری CHدر اوايل تولد
• كنترل و درمان نوزادان مبتلا به بيماري CH
• شناسايي نوزادان مبتلا به افزايش گذراي TSH در اوايل تولد
• كنترل و درمان نوزادان مبتلا به افزايش گذراي TSH در صورت نياز به درمان
• پيشگيري از عقب‌افتادگي ذهني و ديگرعوارض CH با درمان و كنترل دارويي
• ايجاد بستری مناسب برای غربالگري ديگر بيماري‌هاي متابوليك نوزادي

اهداف فرعي

• شناسايي بيماري‌هاي همراه با بيماري CH (مشكلات قلبي، كليوي، شنوايي و ...)
• بررسي علل بيماري كم‌كاري تيروييد گذرا

بازده نهايي برنامه

• كاهش هزينه‌هاي اقتصادي ناشي از بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان و عوارض آن
• كاهش ناتواني‌هاي حاصل از بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان و عوارض آن
• ارتقا كيفيت زندگي بيماران و خانواده آنها
• ارتقا ميانگين ضريب هوشي افراد جامعه از طريق جلوگيري از كاهش ضريب هوشي افراد مبتلا

استراتژی‌های برنامه کشوری غربالگری نوزادان

جدول شماره 2 استراتژی‌های برنامه کشوری غربالگری نوزادان را نشان مي‌دهد.

محاسن مهم اجرایی برنامه كشوري غربالگري بيماري كم‌كاري تيروييد نوزادان

• وجود برنامه‌ای با سطح‌بندي مشخص و امكان ارائه خدمات مرتبط با بيماري حتی در پايين‌ترين سطوح شبكه
• امكان اجرای برنامه غربالگري بيماري CH همزمان با دیگر برنامه‌های سلامتی نوزادان همچون برنامه‌های کشوری کودک سالم و تغذیه با شیر مادر
• بستر‌سازي براي انجام غربالگري‌هاي ديگر بيماري‌های متابوليک در نوزادان
• امكان جمع‌آوري و گزارش اطلاعات از سطوح پايين‌تر به سطوح بالاتر
• نسبت بسيار خوب هزينه به سود در مورد اين بيماري (1 به 22)
• امكان انجام تحقيقات كاربردي جهت كنترل كيفيت و بهبود ارائه خدمات

ساختار اجرايی برنامه كشوري غربالگری نوزادان در ايران

برنامه غربالگری بيماري‌های متابوليک نوزادان در هر کشور، بر اساس شرايط جغرافيايی، اقتصادی، سياسی و فرهنگی، ويژگي‌های خاص خود را دارد و به صورت يک "سيستم" طراحی می‌شود. اجرای بهينه و پايای برنامه مستلزم ساختارسازی دقيق است. متولی اصلی اجرای برنامه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده ست که اين مهم را با همکاری و مساعدت سازمان‌های ديگر، از جمله شركت پست جمهوري اسلامي ايران، به انجام می‌رساند.

اجزای تشکيل دهنده برنامه غربالگری نوزادان در كشور

برنامه غربالگری نوزادان فقط انجام يک آزمايش غربالگری نيست. تجربه 50 ساله دنيا در رابطه با غربالگری نوزادان، منجر به تدوين يک سيستم متشکل از ادغام بسيار ظريف حداقل شش جز مختلف شده است. آن شش جز شامل: آموزش، آزمون غربالگری، پيگيری اوليه، تشخيص، مراقبت و ارزشيابی هستند.

1. آموزش

• پرسنل بهداشتی درمانی و اجرائی
• والدين
• عموم جامعه
• سياستگزاران

1. آزمون غربالگری

• اصول نمونه‌گيری
  • زمان، محل و روش دقيق نمونه‌گيری
  • تجهيزات لازم
  • دستورالعمل‌های علمی و اجرایی
• انتقال نمونه‌ها از مراکز نمونه‌گيری به آزمايشگاه غربالگری نوزادان در مرکز استان
• انجام آزمون غربالگری و گزارش (فراخوان) فوری موارد مشکوک و گزارش‌دهی موارد سالم توسط آزمايشگاه غربالگری نوزادان و کليه امور آزمايشگاهی

1. پيگيری اوليه

• فرا‌خوان فوری و راهنمايي والدين نوزادان با آزمايش مشکوک برای بردن نوزادان به آزمايشگاه‌های منتخب
• اخذ نمونه سرمی از وريد نوزادان مشکوک برای انجام آزمایش‌های تایید تشخیص
• انجام آزمايش‌های تاييد تشخيص از نمونه سرمی در آزمايشگاه‌های منتخب

1. تشخيص

• تشخيص بيماری از طريق استفاده از نتايج آزمايش‌های تاييد تشخيص سرمی برنامه بر اساس دستورالعمل کشوری برنامه
• انجام آزمون‌های پاراکلينيکال و تصوير‌برداری مربوطه در صورت امکان

1. مراقبت

• ويزيت‌های منظم و مستمر بر اساس دستورالعمل کشوری برنامه
• پيگيری‌های لازم بر اساس دستورالعمل کشوری برنامه
• مشاوره های تخصصی لازم

1. ارزشيابی

• پايش مستمر برنامه
• ارزشیابی داخلی برنامه (Internal Evaluation)
• ارزشیابی خارجی برنامه (External Evaluation)

روند اجرایی برنامه کشوری غربالگری بیماری کم‌کاری تیرویید نوزادان در ايران

برنامه غربالگری در ايران نيز با توجه به شرايط و ويژگي‌هاي خاص اين کشور طراحی شده و به شرح زير اجرا می‌شود:

• آموزش مادران باردار در دوران بارداری و بخصوص در سه ماهه سوم
• تشويق و راهنمايی مادران برای انجام غربالگری نوزادانشان در زمان بستري در بخش زايمان و يا در زمان مرخص شدن از بيمارستان و یا زایشگاه
• نمونه‌گيری در روز های 5-3 تولد نوزاد در مراکز نمونه‌گيری معرفی شده به مادران و قيد شده در پمفلت ارائه شده به مادران
• نمونه‌گيری از پاشنه پاي نوزاد بر کاغذ فيلتر S&S 903))
• خشك كردن كاغذ فيلتر حاوی لکه خونی بر اساس دستورالعمل كشوري
• ارسال کاغذ فيلتر حاوی لکه خونی توسط پست پيشتاز (در اکثر نقاط کشور) از مراکز نمونه‌گيری به آزمايشگاه غربالگری نوزادان مستقر در مرکز استان
• سنجش غلظت TSH در نمونه خون پاشنه پا بر کاغذ فیلتر (به عنوان آزمون اوليه غربالگری) در آزمايشگاه غربالگری نوزادان
• فراخوان فوری موارد مشکوک
• راهنمايی والدين نوزادان مشکوک به آزمايشگاه‌های منتخب برای انجام آزمايش سرمی و تاييد و يا رد ابتلا به بيماری
• شروع سريع درمان جايگزينی با قرص لووتيروکسين توسط فوكال پوينت برنامه و يا اولين پزشک در دسترس برای نوزاد بیمار
• معرفی به پزشک فوکال پوينت شهرستانی (در صورتی که شروع درمان توسط ايشان صورت نگرفته است)
• انجام آزمايش‌ها و اقدامات اتيولوژيک در صورت امکان (مشروط بر اين که موجب فوت وقت و تاخير در شروع درمان بیماران نشود)
• مراقبت دراز مدت از نوزاد مبتلا بر اساس دستورالعمل کشوری
• انجام مشاوره‌های تخصصی مورد نياز مبتلايان

غربالگری در نوزادان بستری در بیمارستان

دقت زيادي بايد در ارتباط با نوزادان بستري در بيمارستان اعمال شود زيرا احتمال فراموش شدن غربالگري و همچنين "مثبت كاذب" بودن و يا "منفي كاذب" بودن اين نوزادان بسيار است. اين نوزادان شانس مصرف داروهاي مختلف، ترانسفيوژن خون و انتقال از بيمارستاني به بيمارستان ديگر را دارند كه مي‌توانند مسئله‌ساز باشند. در بعضي از موارد انجام نمونه‌گيري مجدد (از پاشنه پا) ضرورت دارد كه در بخش خود توضيح داده خواهد شد.

دستورالعمل غربالگري در نوزاداني كه در بخش NICU و يا ديگر بخش‌هاي بيمارستان بستري هستند به‌شرح زير است:

• نمونه‌گيري نوبت اول
  • نمونه‌گيري از پاشنه پاي نوزاد بستري در روزهاي 5-3 تولد
• نمونه‌گيري نوبت دوم
  • نمونه‌گيري از پاشنه پاي نوزاد بستري در روزهاي 14-8 تولد

در نوزاداني كه به‌هر علتي در بيمارستان بستري شده‌اند بايد:

• در كليه نوزادان بستري شده، حتي اگر به‌صورت وريدي آزمايش‌هاي تيروييد چك شده باشند، بايد نمونه‌گيري از پاشنه پا بر كاغذ فيلتر (بر اساس دستورالعمل كشوري) انجام شده و اطلاعات مربوط به نوزاد در فايل اطلاعاتي برنامه ثبت گردد.

تبصره: مگر اين‌كه والدين برگه اخذ نمونه از پاشنه پاي نوزاد در مراكز نمونه‌گيري را ارايه دهند و يا با كسب اطلاع از آزمايشگاه غربالگري از انجام غربالگري اطمينان حاصل شود.

• قبل از ترخيص نوزاد از بيمارستان، نمونه‌گيري از پاشنه پا انجام شده و نمونه اخذ شده در اسرع وقت به آزمايشگاه غربالگري ارسال گردد.

تبصره: مگر اين كه سن نوزاد از 72 ساعت كمتر باشد، كه دراين صورت بايد والدين كاملا" مجاب شوند كه در روز 5-3 تولد به مراكز نمونه‌گيري مراجعه نموده و نوزادشان را غربالگري كنند.

• ليست نوزادان غربالگري شده به كارشناس برنامه داده شود.
• در صورتي‌كه نوزاد تا هفته دوم تولد، هنوز در بيمارستان بستري باشد بايد نمونه‌گيري نوبت دوم نيز، از پاشنه پا انجام شده و نمونه اخذ شده در اسرع وقت به آزمايشگاه غربالگري ارسال گردد.
• در صورتي‌كه نوزاد قبل از روز 8 تولد از بيمارستان مرخص شود بايد به والدين در ارتباط با انجام نمونه‌گيري نوبت دوم در سن 14-8 روز تولد نوزاد آموزش‌هاي كافي داده شود.

تذكر مهم: در صورتي‌كه نوزاد در سن بيش از 5 روز (تا دو ماه و 29 روز از تولد)، در بيمارستان بستري شده و غربالگري نوزادان انجام نشده باشد، بايد از پاشنه پا بر كاغذ فيلتر نمونه‌گيري به‌عمل آيد (حتي اگر آزمايش‌هاي تيروييدي از طريق وريد انجام شوند) و بر‌اساس دستورالعمل به آزمايشگاه ارسال گردد.

دستورالعمل غربالگري نوزادان در موارد انتقال نوزاد بستري به بيمارستان ديگر

• در صورتي‌كه سن نوزاد كمتر از 3 روز (72 ساعت) بوده و نوزاد نياز به انتقال به بيمارستان ديگر دارد:
  • بايد عدم انجام غربالگري نوزادان به طور واضح و با خودكار قرمز در پرونده بستري نوزاد قيد شود (نمونه‌گيري از پاشنه پا انجام نشده است).
  • اهميت انجام غربالگري نوزادان به والدين گوشزد شده و از آنان خواسته شود كه در بيمارستان مقصد انجام غربالگري از پاشنه پا (در روز 5-3 تولد) را از مسئولين بخش بخواهند.
• در صورتي‌كه نوزاد در سن 7-3 تولد باشد:
  • بايد نمونه‌گيري نوبت اول از پاشنه پا انجام شده و نمونه به آزمايشگاه غربالگري ارسال شود.
  • انجام غربالگري نوزادان به طور واضح و با خودكار قرمز در پرونده بستري نوزاد قيد شود (نمونه‌گيري نوبت اول از پاشنه پا انجام شد).
  • اهميت انجام غربالگري نوبت دوم به والدين گوشزد شده و از آنان خواسته شود كه در بيمارستان مقصد انجام غربالگري نوبت دوم از پاشنه پا (در روز 14- 8 تولد) را از مسئولين بخش بخواهند.
• در صورتي‌كه نوزاد در سن بيش از 7 روز بوده (تا دو ماه و 29 روز از تولد) و به هر علتي غربالگري نشده باشد:
  • بايد قبل از انتقال از بيمارستان، نمونه‌گيري از پاشنه پا بر كاغذ فيلتر انجام گيرد (حتي اگر آزمايش‌هاي تيروييدي از طريق وريد انجام شوند) و بر اساس دستورالعمل به آزمايشگاه ارسال گردد.
  • انجام غربالگري نوزادان به‌طور واضح و با خودكار قرمز در پرونده بستري نوزاد قيد شود (نمونه گيري از پاشنه پا انجام شد).

حد تمايز آزمون غربالگري(TSH) در برنامه كشوري

بر اساس نتايج حاصل از تحقيقات كاربردي انجام شده در کشور و حساسيت و ويژگي‌های کيت‌های موجود، حد تمايز آزمون غربالگري در هفته اول تولد مساوی باmu/L 5 برای نمونه‌های تهيه شده بر روی کاغذ فيلتر، مساوی با mu/L 4 برای نمونه‌های تهيه شده از روز هشتم تولد و بيشتر، برای برنامه غربالگری کم‌کاری تيروييد نوزادان انتخاب شد (جدول شماره 3).

ارزيابي و روش برخورد با نتايج مختلف غربالگري (نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر)

پس از انجام آزمون غربالگري (TSH بر کاغذ فيلتر) در آزمايشگاه غربالگري استان، نتايج "موارد مشكوك" به صورت فوري و "موارد طبيعي" به صورت غير‌‌فوري به اطلاع كارشناس برنامه و مركز نمونه‌گيري مي‌رسند (جدول شماره 4).

موارد غربالگری مجدد (نوبت دوم) در نوزادان

در بهترین شرایط علمی و اجرایی برنامه غربالگری نوزادان و بدون توجه به آزمون غربالگری اولیه (T4, TSH, T4+TSH) حدود %10-5% از نوزادان LBW مبتلا به کم‌کاری تیرویید، ممکن است شناسایی نشوند. در بعضي ديگر از موارد، نيز، شانس گم‌شدن بيماران وجود دارد. به همین دلیل انجام "غربالگری مجدد" در موارد زير ضرورت دارد.

• نوزادان نارس (تكرار غربالگري از پاشنه پا در هفته‌هاي 2 و 6 و 10 تولد)
• نوزادان بسيار كم وزن (Very Low Birth Weight) (کمتر از 1500 گرم)
• نوزادان كم وزن (Low Birth Weight) (کمتر از 2500 گرم)
• دو و چندقلوها
• نوزادان بستری و يا با سابقه بستری در بيمارستان (هر بخش از بيمارستان از جملهNICU )
• نوزادان با سابقه دريافت و يا تعويض خون
• نوزاداني كه داروهاي خاص مصرف کرده‌اند: مثل دوپامين، تركيبات كورتني و ...
• نوزادانی که نتیجه آزمون غربالگری (نتايج آزمون اوليه TSH بر کاغذ فيلتر) آنان بین 9/9-5 بوده است.
• نوزادانی که نمونه غربالگری آنان (کاغذ فیلتر حاوی لکه خون از پاشنه پا)، توسط طرف آزمایشگاه غربالگری نوزادان، "نمونه نامناسب" ارزیابی شده است.

روند گزارش‌دهی و فرم‌ها

گزارش‌دهی برنامه در قالب 3 فرم گزارش‌دهی از مراکز نمونه‌گيری تا ستاد (اداره غدد و متابولیک- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) انجام می‌گيرد .

فرم شماره 4: مراقبت بيماران

داده‌هاي مربوط به مراقبت بيماران شناسايي شده و تحت درمان در برنامه كشوري غربالگری بيماري کم‌کاری تيروييد نوزادان به صورت كارت مراقبت بيماران (نزد والدين بيمار) و همچنين فرم شماره 4- فرم مراقبت بيماران (در محل نمونه‌گيري و یا مرکز بهداشت شهرستان) جمع‌آوری شده و مورد استفاده قرار می‌گیرد. اين فرم بايد برای کليه بيماران شناسايي شده در برنامه كشوري غربالگری بيماري کم‌کاری تيروييد نوزادان تکميل شود (به پیوست رجوع گردد).

کارت مراقبت بیمار باید در هر ویزیت توسط پزشک، به دقت، تکمیل و امضا شود.

نكته: در بعضي از موارد كه نياز به ويزيت‌هاي بيشتري است و كارت زودتر از 3 سال پر مي‌شود، در اين صورت، بايد يك كارت جدید با مشخصات نوزاد (مشخصات روي كارت قبلی) تكميل شده و به كارت قبلي منگنه شود و از والدين درخواست گردد كه در حفظ آن كوشا باشند.

 ادامه مطلب :غده تیروئید